吳登東

（肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526040）

0 引言

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)被廣泛應(yīng)用于直腸癌疾病治療中，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，該種手術(shù)治療方法已經(jīng)不斷趨于完善，但是現(xiàn)階段精準(zhǔn)保留左結(jié)腸動(dòng)脈和根部淋巴結(jié)清掃兩種治療方式中，何種治療方法的應(yīng)用效果更為顯著，成為醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注的問題。高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈于1958年由日本學(xué)者提出，在直腸癌疾病治療中應(yīng)用有助于提升患者的生存期[1]。近年來，腹腔鏡技術(shù)取得了良好的發(fā)展效果及質(zhì)量，有一些醫(yī)學(xué)專家學(xué)者提出了保留左結(jié)腸動(dòng)脈低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，通過與高位結(jié)扎治療方法相比，手術(shù)效果顯著，并且完成了對(duì)結(jié)腸斷端血運(yùn)的保留，使自主神經(jīng)障礙及吻合口漏疾病發(fā)病率大大降低[2]。通過對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈各分支血管的變異情況進(jìn)行了解可知，經(jīng)解剖共分成I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個(gè)癥型，在手術(shù)過程中需要在高清腹腔鏡下充分解剖左結(jié)腸動(dòng)脈，完成了對(duì)腸系膜下動(dòng)脈的精準(zhǔn)保留，該種手術(shù)具有方便性及安全性等優(yōu)勢(shì)，可有效清除根部淋巴結(jié)[3]。本文將于2019年1月至2021年1月在我院接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的60例患者作為研究對(duì)象，探究精準(zhǔn)保留左結(jié)腸動(dòng)脈并根部淋巴結(jié)清掃所取得的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2021年1月，60例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)分組法，每組30例。對(duì)照組，男15例，女15例，年齡35～85歲，平均（56.7±2.4）歲；觀察組，男16例，女14例，年齡36～86歲，平均（57.9±2.6）歲。兩組資料無差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在手術(shù)之前通過對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查被確診為腫瘤原發(fā)灶的患者，可完整切除掉腫瘤，腫瘤未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與肛緣之間的距離為5～15cm；②存在腹腔鏡手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以前患有惡性腫瘤疾病，接受化療及放療者；②合并腸梗阻疾病者；③腹部手術(shù)者；④在手術(shù)過程中受多種原因影響未行直腸切除者；⑤合并器質(zhì)功能障礙者；⑥對(duì)手術(shù)不耐受者。

1.2 方法

在手術(shù)之前，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，腔鏡Trocar位置及體位與常規(guī)腹腔鏡直腸癌的手術(shù)方法具有一致性，在右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)部位處將乙狀結(jié)腸系膜漿膜打開，并將其一直向結(jié)腸后間隙部位處進(jìn)行分離，并進(jìn)一步向頭側(cè)、尾側(cè)及左側(cè)部位處進(jìn)行游離，對(duì)此間隙進(jìn)行拓展，并做好左側(cè)輸尿管、自主神經(jīng)及生殖血管的保護(hù)工作。

1.2.1 對(duì)照組

結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈根部部位處，并將血管切斷，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。各項(xiàng)手術(shù)工作在實(shí)施及開展過程中應(yīng)嚴(yán)格按照腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)原則進(jìn)行，需要在腫瘤下部2cm位置處將閉合器切割，做離斷處理，保護(hù)小切口，將腫瘤及其相關(guān)的系膜從腹壁外提出來，將近端與腫瘤之間的8cm位置處切除掉，并保證直腸與降結(jié)腸相吻合。在實(shí)際的手術(shù)過程中，應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際情況，來決定是否進(jìn)行回腸造口預(yù)防工作。

1.2.2 觀察組

分離出LCA及腸系膜下動(dòng)脈并脈絡(luò)化，以腸系膜下動(dòng)脈分支分型的不同為依據(jù)，對(duì)LCA進(jìn)行保留，對(duì)直腸上動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎。對(duì)LCA、腸系膜下動(dòng)脈與腸系膜下靜脈三角間的No.253組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，在胰腺下緣部位處對(duì)IMV進(jìn)行結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組并發(fā)癥（吻合口瘺、腸梗阻、吻合口出血、尿潴留）發(fā)生率、首次排氣時(shí)間及吻合口漏、術(shù)后指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后兩周彩超測(cè)膀胱殘余尿、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

并發(fā)癥發(fā)生率觀察組比對(duì)照組低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.2 首次排氣時(shí)間及吻合口漏

對(duì)照組，首次排氣時(shí)間（3.84±0.72）d，吻合口漏發(fā)生8例，發(fā)生率為26.67%；觀察組，首次排氣時(shí)間（2.65±0.84）d，吻合口漏發(fā)生1例，發(fā)生率為3.33%。觀察組首次排氣時(shí)間及吻合口漏均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間兩組無差異（P＞0.05）；術(shù)后兩周彩超測(cè)膀胱殘余尿及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間觀察組比對(duì)照組低（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（）

表2 術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（）

3 討論

直腸癌作為一種惡性腫瘤疾病，在臨床上發(fā)病率較高。經(jīng)相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可知，由于直腸癌致死的人中每年有15.9萬人，在癌癥疾病中發(fā)病率占據(jù)第五位。近年來，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平顯著提升，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了極大的改變，發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升發(fā)展趨勢(shì)[4]。現(xiàn)階段，在直腸癌疾病治療中主要是采用手術(shù)治療方法，最為常用的手術(shù)治療方法為腹腔鏡輔助治療法，相較于開腹手術(shù)，生存情況更好，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率大大下降，能夠?qū)⑷蹦c系膜有效的切除掉，實(shí)現(xiàn)低位保肛，提升自主神經(jīng)功能，是一種安全性較高的手術(shù)治療方法。但是現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)上對(duì)于直腸癌疾病治療中采用何種結(jié)扎方法存在一定的爭(zhēng)議[5]。

現(xiàn)階段，在直腸癌疾病治療中主要是采用腹腔鏡手術(shù)治療方法，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，該種手術(shù)治療方法日益規(guī)范，完成了對(duì)根部淋巴結(jié)及IAM的有效處理，取得了良好的手術(shù)效果及質(zhì)量。但是，現(xiàn)階段對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈如何處理臨床上尚無明確的共識(shí)及指南，從國(guó)內(nèi)結(jié)直腸中心的研究結(jié)果中可知，主要是從臨床實(shí)踐及體會(huì)出發(fā)，有相關(guān)的醫(yī)學(xué)專家學(xué)者通過對(duì)熒光血管造影技術(shù)進(jìn)行研究提出，與保留LCA相比，通過對(duì)腸系膜下動(dòng)脈進(jìn)行根部結(jié)扎后近端腸管部位處的血供出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)[6]。因此可知，做好ICA保留對(duì)提升左半結(jié)腸血供發(fā)揮了重要的作用。一些專家學(xué)者在保留ICA的基礎(chǔ)上，提出了“腸系膜下動(dòng)脈三角區(qū)域淋巴結(jié)”這一概念。現(xiàn)階段，為了能夠最大程度的完成對(duì)結(jié)腸斷端血供的保護(hù)，應(yīng)在符合腫瘤根治原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行[7]。通過對(duì)臨床上的相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可知，缺乏Riolan弓的患者數(shù)量有5%，腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎在實(shí)施之后，腸系膜上動(dòng)脈為了能夠給左半結(jié)腸提供側(cè)支循環(huán)，需經(jīng)Riolan弓進(jìn)行，當(dāng)Riolan弓出現(xiàn)缺如及變異后，會(huì)對(duì)左半結(jié)腸腸管的血管造成極大的影響，導(dǎo)致吻合口出現(xiàn)缺血性改變。雖然在降低吻合口張力、松解結(jié)腸上發(fā)揮了重要的作用，且提供的腫瘤分期較為準(zhǔn)確，使患者的生存周期得以延長(zhǎng)[8]。但是臨床上有相關(guān)的研究提出，高位結(jié)扎在使用過程中會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，安全性較差。一些專家學(xué)者經(jīng)多年來的研究提出，在手術(shù)之前，需要對(duì)Riolan弓的變異及腸系膜下動(dòng)脈分支分型情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，術(shù)前腹盆腔明顯增強(qiáng)，提升了血管造影三維重建效果及質(zhì)量[9]，為手術(shù)治療工作的實(shí)施提供了科學(xué)的參考依據(jù)。另外，還有相關(guān)的臨床研究結(jié)果顯示，通過對(duì)ICA進(jìn)行保留使吻合口瘺及吻合口狹窄能夠大大降低，防止患者出現(xiàn)性功能障礙及排尿障礙等并發(fā)癥，完成了對(duì)ICA的保留[10]。

在直腸癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為一種常用的轉(zhuǎn)移途徑，直腸癌淋巴引流第三站為腸系膜下動(dòng)脈根部，所處的位置為腸系膜下動(dòng)脈的起始部、LCA的發(fā)出部及IMV之間部位處，通過對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可知，概率為0.3%～11.1%[11]?，F(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)上對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)可在哪些患者中應(yīng)用，與術(shù)前T分期有直接關(guān)系。由于是對(duì)于一些病灶高達(dá)T2期的患者，對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)進(jìn)行有效的清掃尤為重要。對(duì)LCA進(jìn)行保留并實(shí)行腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃[12]，所取得的臨床治療效果與腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎切斷血管所取得的臨床治療效果相當(dāng)。但是通過對(duì)高危結(jié)扎與低位結(jié)扎并腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃所取得的預(yù)后治療效果進(jìn)行分析可知，在復(fù)發(fā)生存及總體生存上所取得的臨床治療效果無明顯差異。因此可知，不僅實(shí)現(xiàn)了對(duì)LCA的保留，還對(duì)腸系膜下動(dòng)脈分布淋巴結(jié)進(jìn)行了完整的清掃，腫瘤安全性大大提升[13]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、首次排氣時(shí)間及吻合口漏、術(shù)后兩周彩超測(cè)膀胱殘余尿及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比對(duì)照組低（P＜0.05）。說明在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療中精準(zhǔn)保留左結(jié)腸動(dòng)脈并根部淋巴結(jié)清掃取得的應(yīng)用效果優(yōu)于高位結(jié)扎術(shù)治療方法，可對(duì)自主神經(jīng)的保護(hù)及血管的斷離，患者的術(shù)后排尿功能障礙明顯減少，疾病臨床應(yīng)用效果顯著[14]?，F(xiàn)階段，器械及腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步明顯，完成了對(duì)LCA的保留，低位結(jié)扎本身屬于一種可行及安全的治療方法，可有效清除D3，使吻合口血供得以顯著改善，吻合口漏發(fā)生率明顯降低，避免對(duì)腫瘤學(xué)根治效果造成極大的影響，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間降低[15]。

綜上所述，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療中精準(zhǔn)保留左結(jié)腸動(dòng)脈并根部淋巴結(jié)清掃取得的應(yīng)用效果優(yōu)于高位結(jié)扎術(shù)治療方法，是一種安全有效的治療方法，有助于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提升生存效果，使吻合口血供得以改善，疾病預(yù)后效果顯著。