李開軍 吳聰聰 肖禮民 徐 劍 季思媛 楊凱超 葉 麗

美國的一項研究發(fā)現(xiàn)，每年有超過800 萬患者因急性胸痛前往急診科，其中僅有10%最終診斷為急性冠脈綜合征（ACS）[1]。在沒有確切ACS 依據(jù)前，臨床醫(yī)生傾向于診斷為ACS，并按照ACS 對患者進行觀察和治療[2]。而另一項包括10689 例患者的研究中，占2.2%表現(xiàn)出急性胸痛并最終被診斷為ACS 的患者被誤診[3]。因此，為了避免誤診、漏診和不必要的醫(yī)療浪費，找到合適的評估工具十分重要。HEART評分是目前急診運用較多的一種急性胸痛評分工具，具有較高的特異性和敏感性[4]。本文旨在探討急診常見的心肌損傷標(biāo)志物：C-反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體（DD）、纖維蛋白原（FIB）、心肌酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（CTnI）、血清α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）及HEART 評分在急性冠脈綜合征患者急診診斷中運用的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2020 年12 月在浙江省麗水市中心醫(yī)院急診科診斷為急性胸痛并收住心血管內(nèi)科行冠狀動脈造影術(shù)（PCI）的患者171例，年齡32～77（63.04±11.43）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18 周歲；（2）主要癥狀為胸痛，胸痛持續(xù)時間≤12h；（3）首診急診室醫(yī)生擬診為ACS；（4）患方同意進行急診PCI；（5）配合后續(xù)治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有明確非ACS 原因?qū)е碌男赝?，如：外傷、腫瘤、肺部疾病等；（2）目前已知患有甲狀腺功能亢進、對含碘造影劑過敏等；（3）既往有腫瘤病史或者新發(fā)腫瘤的患者；（4）妊娠；（5）血小板減少、凝血功能異常、嚴(yán)重貧血等血液系統(tǒng)性疾病，腎功能不全及肝功能不全；（6）嚴(yán)重先天性心臟病以及其他各種嚴(yán)重瓣膜疾病、冠狀動脈搭橋術(shù)后的患者。

2 方 法

2.1 資料收集 急診室醫(yī)生詳細詢問病史，記錄患者一般情況（性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史等）及生命體征，完善心電圖檢查，同時送檢相關(guān)血液 檢 測 指 標(biāo)：CRP、DD、FIB、CK、CK-MB、cTnI、α-HBDH 等。

2.2 HEART 評分 根據(jù)患者病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白五個變量，每個變量0～2 分，總分10 分。HEART 評分表共納入五個觀察指標(biāo)：HEART評分標(biāo)準(zhǔn)共有5 個變量：病史（History）、心電圖（ECG）、年齡（Age）、危險因素（Risk Factor）、肌鈣蛋白（Troponin）每個變量0～2 分，總分10 分。每個指標(biāo)分為三個等級：胸痛病史（高度懷疑、中度懷疑和輕度懷疑），心電圖（典型ST 段抬高、非特異性復(fù)極異常及正常），年齡（＞65 歲、45～65 歲及＜45），危險因素（糖尿病、吸煙、高血壓、高血脂癥、肥胖、病家族史等，分為具有2 個及以上危險因素、1～2 個危險因素和0 個），肌鈣蛋白（＞2 倍、1～2 倍及＜標(biāo)準(zhǔn)值），分別賦值為2 分、1 分、0 分。評分范圍：0～3 分為低危組，4～6 分為中危組，7～10 分為高危組[5]。

2.3 冠狀動脈造影Gensini 評分 對所有入選的患者完善PCI 術(shù)前準(zhǔn)備，排除禁忌證后均行冠脈造影，并在冠脈造影過程中按照Gensini 評分對冠脈病變程度進行評分：首先根據(jù)冠脈狹窄程度確定基本評分，狹窄直徑＜25%計1 分，≥25%～＜50%計2 分，≥50%～＜75%計4 分，≥75%～＜90%計8 分，≥90%～＜99%計16 分，99%～100%計32 分，再根據(jù)不同冠脈分支確定相應(yīng)系數(shù)，分別為：左主干（LM）病變×5；左前降支（LAD）病變：近段×2.5，中段×1.5，遠段×1；對角支病變：D1×1，D2×0.5；左回旋支（LCX）病變：近段×2.5，鈍緣支×1，遠段×1，后降支×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動脈（RCA）病變：近、中、遠和后降支均×1。以每一冠狀動脈的狹窄基本評分乘以該病變部位的系數(shù)，即為該病變血管的評分，各病變血管得分總和即為該患者冠狀動脈病變狹窄程度的總評分[6]。根據(jù)冠狀動脈造影術(shù)中Gensini 評分的結(jié)果是否＞41 將其分為Gensini 評分≤41 組（n=51），Gensini 評分＞41 組（n=120）。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，樣本均數(shù)間的比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，兩變量的相關(guān)分析采用單因素方差分析，以Gensini 評分是否＞41 為判斷指標(biāo)，對各個生化指標(biāo)及HEART 評分進行Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組急性胸痛患者一般資料比較 Gensini 評分≤41 組與Gensini 評分＞41 組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）。見表1。

表1 兩組急性胸痛患者一般資料比較

3.2 兩組急性胸痛患者心肌損傷標(biāo)志物及HEART評分比較 Gensini 評分≤41 組，Gensini 評分＞41 組患者心肌損傷標(biāo)志物檢驗結(jié)果及HEART 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。見表2。

表2 兩組急性胸痛患者心肌損傷標(biāo)志物及HEART 評分比較（）

注：α-HBDH 為血清α-羥丁酸脫氫酶；CK-MB 為肌酸激酶同工酶；DD 為D-二聚體；FIB 為纖維蛋白原；CK 為心肌酶；CRP 為C-反應(yīng)蛋白；cTnI 為肌鈣蛋白I

3.3 Logistic 多因素回歸分析 將單因素方差分析有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素指標(biāo)α-HBDH、CK-MB、DD、FIB、CK、CRP、HEART 等作為自變量，將Gensini評分＞41 作為因變量，進行Logistic 多因素回歸分析表明，α-HBDH、DD、FIB、CK、CRP 與Gensini 評分增加無關(guān)，而CK-MB、HEART 與Gensini 評分增加相關(guān)。分別將年齡、性別等混雜因素納入調(diào)整變量，結(jié)果顯示，α-HBDH、DD、FIB、CK、CRP 與Gensini 評分增加無關(guān)，而CK-MB，HEART 相關(guān)性均增強。分別將年齡、性別、是否存在吸煙史、是否存在糖尿病史、是否存在高血壓史等混雜因素納入調(diào)整變量，結(jié)果顯示：α-HBDH、DD、FIB、CK、CRP 與Gensini 評分增加無關(guān)，CK-MB 相關(guān)性不變，而HEART 相關(guān)性較調(diào)整前減弱。見表3。

4 討論

胸痛是急診室常見的臨床癥狀，如果未能正確診斷特定患者的胸痛原因，可能導(dǎo)致遺漏ACS 的風(fēng)險，從而導(dǎo)致死亡率增加。目前常用的ACS 風(fēng)險評分有務(wù)流分級標(biāo)準(zhǔn)（TIMI）評分和急性冠脈綜合征（GRACE）評分，但TIMI 評分過程相對復(fù)雜，不適合急診床旁評估使用。而HEART 分?jǐn)?shù)是專為急診科中廣泛的胸痛人群設(shè)計的，HEART 僅依據(jù)入院數(shù)據(jù)，通常在1h 內(nèi)完成，HEART 評分是急診科所有引起胸痛的患者組的最佳評分[7]。Poldervaart 等[8]比較GRACE，HEART 和TIMI 得分的表現(xiàn)，以預(yù)測急診科胸痛患者發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）的可能性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在鑒別胸痛患者中有無MACE，HEART 評分優(yōu)于GRACE、TIMI 評分，并確定了在相同安全水平下最大的低?；颊呷后w。

心機損傷標(biāo)志物以CK、CK-MB、CTnI 為主，其中CK-MB、CTnI 因特異性強臨床運用最廣泛[9]。其他α-HBDH、DD、FIB、CK、CRP 等特異性相對不強，但在心肌損傷發(fā)生時也會出現(xiàn)相應(yīng)變化，常用于輔助診斷[10]。Hung 等[11]將CK、CTnI、CK-MB 和BNP 等相關(guān)心肌標(biāo)志物組成多重心臟生物標(biāo)志物用于提高心肌標(biāo)志物對ACS 診斷的準(zhǔn)確性。

HEART 評分綜合了臨床癥狀、病史特點、心電圖表現(xiàn)及實驗室檢查指標(biāo)后，對胸痛患者進行綜合評估，提高了ACS 診斷的準(zhǔn)確性。Poldervaart 等[12]共納入3648 例患者在HEART 評分低風(fēng)險患者中MACEs 事件發(fā)病率為2.0%（95%CI：1.2%～3.3%），在早期出院、重新入院、定期急診科就診、門診或全科醫(yī)師就診方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。他們得出結(jié)論，對胸痛患者進行初步評估時使用HEART 評分是安全的，但對衛(wèi)生保健資源的影響有限，可能是因為對管理建議的不連貫性造成。Frisoli 等[13]觀察在亨利福特衛(wèi)生系統(tǒng)中的兩家教學(xué)醫(yī)院的急診科105 例患者被診斷為急性心梗（AMI），并且HEART 評分≤3 的結(jié)果顯示，利用HEART 評分指導(dǎo)臨床處理，能顯著縮短住院時間以及總費用，并且無死亡事件發(fā)生。

本研究中將急診急性胸痛并進行冠脈造影的患者進行評估，以Gensini 評分評估冠脈狹窄程度，并以評分是否＞41 作為最終評估指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)HEART 評分能較好的評估ACS 患者病情。盡管兩組急性胸痛患者的生化指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但在回歸分析中各個生化指標(biāo)中僅有CK-MB 與Gensini 評分增加有關(guān)（P=0.027）。而其他指標(biāo)盡管組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但進行l(wèi)ogistic 回歸分析中，相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。符合目前已有的大樣本臨床研究結(jié)果，心肌特異性標(biāo)志物CK-MB、cTnI 在診斷ACS中特異性。

綜上所述，HEART 評分及CK-MB、CTnI、α-HBDH、DD、FIB、CK、CRP 等指標(biāo)在急性胸痛的診斷中具有臨床意義，與ACS 存在相關(guān)性，HEART 評分在判斷冠脈病變嚴(yán)重程度優(yōu)于單純相關(guān)生化指標(biāo)。因此，HEART 評分能為急診鑒別ACS 提供有力的診斷依據(jù)。由于本研究僅僅選擇了我院行冠脈造影檢查的部分急性胸痛患者，樣本量相對較小，今后還需要加大樣本量進行深入探討。