肖秋生 馬明遠(yuǎn) 張?jiān)坪?梁奕好 郭麗華

多藥耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌（multidrug-resisitant Acinetobacter baumannii，MDR-Ab）是我國院內(nèi)感染最常見的病原體之一，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）重要的致病菌，耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染率及死亡率高[1]。鮑氏不動(dòng)桿菌極其容易誘導(dǎo)耐藥性，對抗生素治療效果差，常需要多種抗生素聯(lián)合治療，費(fèi)用昂貴、副作用大。臨床往往在急重癥到慢重癥的階段出現(xiàn)，后期因免疫抑制[2]，甚至免疫衰竭，導(dǎo)致耐藥菌感染，而這類患者因機(jī)械通氣時(shí)間長，易出現(xiàn)ICU 獲得性肌無力、肢體肌力下降，甚至深靜脈血栓、譫妄等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者脫機(jī)困難、ICU 住院時(shí)間延長。本研究擬通過對MDR-Ab肺部感染患者進(jìn)行早期肺康復(fù)鍛煉，觀察其免疫功能的變化及其預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2020 年12 月在廣東省佛山市中醫(yī)院ICU 住院治療的診斷為肺部耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染的患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將分為對照組31 例，觀察組29 例。本研究經(jīng)廣東佛山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（批件號(hào)：[2019]029 號(hào)）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012 年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》[3]肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有發(fā)熱、咳嗽、痰多，白細(xì)胞及（或）中性分類、C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高等感染表現(xiàn)；（2）與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變；（3）有宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用，其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；（4）正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符合；（5）痰標(biāo)本是經(jīng)纖維支氣管取肺部深部痰液，且2 次以上痰培養(yǎng)顯示純MDR-Ab 生長或MDR-Ab 優(yōu)勢生長。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合MDR-Ab 肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡18～80 歲；（3）10 分≤急性生理與？性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[4]評分≤20 分；（4）患者本人或家屬知情并簽署知情同意書。

1.4 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）孕婦或小孩，未按規(guī)定用藥，或資料不全，影響療效判斷者；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需大劑量的血管活性藥物（去甲腎上腺素≥1μg·kg-1·min-1）維持或需要使用大劑量激素者；（3）胃腸功能嚴(yán)重障礙，無法進(jìn)食者；（4）急或慢性腎功能衰竭，需要持續(xù)血液凈化者；（5）患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如急性心、腦血管意外，大面積肺栓塞、惡性腫瘤Ⅳ期等；（6）患者住院超過兩周以上病情無改善的；脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中因各種原因終止治療的患者（包括死亡）。

2 方 法

2.1 治療方案 兩組患者均需機(jī)械通氣。對照組按照2012 年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》[3]進(jìn)行集束化治療，根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗生素治療，采用二聯(lián)抗生素治療方案，同時(shí)給予化痰、營養(yǎng)支持及對癥治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期肺康復(fù)鍛煉，包括肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、機(jī)械輔助排痰、呼吸肌訓(xùn)練及咳嗽訓(xùn)練，每天兩次，由我科專業(yè)肺康復(fù)治療師及主管護(hù)士等團(tuán)隊(duì)進(jìn)行實(shí)施；兩組觀察時(shí)間均為10 天。

2.2 肺康復(fù)方案實(shí)施

2.2.1 患者進(jìn)入肺康復(fù)條件[5-6]（1）對外界刺激有反應(yīng)；（2）穩(wěn)定的呼吸（吸入氧濃度≤60%，呼氣末正壓通氣≤10cm H2O）；（3）無活動(dòng)性心肌缺血或持續(xù)性心率失常；（4）排除深靜脈血栓；（5）無四肢骨折或脊柱骨折的情況；滿足以上條件的患者即開始肺康復(fù)鍛煉。

2.2.2 肺康復(fù)具體實(shí)施 整個(gè)過程由肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施，肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)主要包括主管醫(yī)生及護(hù)士、呼吸治療師，由肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)綜合評估MDR-Ab 肺炎患者肺康復(fù)治療方案，由呼吸治療師主導(dǎo)治療，主管醫(yī)生和護(hù)士協(xié)助，治療過程遵循早期介入、循序漸進(jìn)的原則。

2.2.3 肺康復(fù)治療內(nèi)容 以肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練為主，配合機(jī)械輔助排痰及咳嗽訓(xùn)練，肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，開始以四肢被動(dòng)訓(xùn)練為主，后期逐步過度到上肢主動(dòng)伸展和屈曲活動(dòng)，下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括床上踏車訓(xùn)練，逐漸過度到床邊站立、床邊行走等；呼吸肌訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練器、控制性深慢呼吸訓(xùn)練?；颊咴诳祻?fù)過程中予心電監(jiān)護(hù)及預(yù)防脫管、跌倒等不良事件，如有胸痛、胸悶、憋喘、心悸等不適，及時(shí)中止。

2.3 觀察指標(biāo)及監(jiān)測方法（1）治療前后血白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEUT%）、降鈣素原（PCT）及CPR 等炎癥指標(biāo)；（2）治療前后淋巴細(xì)胞絕對值（LYMH#）及T 細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平；（3）兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管成功率、ICU 住院時(shí)間及28 天死亡率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；組間比較先進(jìn)行方差分析，組間兩兩比較采用SNK 法q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染患者一般情況比較 納入并完成臨床觀察患者60 例，脫落3 例，對照組2 例，觀察組1 例，均因家屬原因放棄治療。對照組29 例，男15 例，女14 例，年齡（53.3±9.2）歲，治療前APACHEⅡ（16.3±2.8）分、序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA 評分）[7]（4.5±2.1）分；觀察組28 例，男16 例，女12 例，年齡（51.6±8.9）歲，治療前APACHEⅡ評分（15.9±2.6）分，SOFA 評分（4.2±1.5）分，兩組患者性別、年齡、治療前APACHEⅡ評分、SOFA 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染患者LYMH#及T 細(xì)胞亞群水平比較 治療前兩組免疫指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組治療后LYMH#、CD3+、CD4+、CD8+均明顯升高（P＜0.01），CD4+/CD8+比例明顯升高（P＜0.01）。與對照組比較，觀察組LYMH#、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+升高更明顯（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染患者治療前后淋巴細(xì)胞絕對值、T 細(xì)胞亞群水平比較（）

表1 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染患者治療前后淋巴細(xì)胞絕對值、T 細(xì)胞亞群水平比較（）

注：對照組予抗生素及呼吸機(jī)等治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)給予肺康復(fù)治療；LYMH#為淋巴細(xì)胞絕對值；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對照組同期比較，bP＜0.01

3.3 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染患者炎癥指標(biāo)比較 治療前兩組炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組治療后WBC、NEUT、PCT、CRP 均下降（P 均＜0.01）；與對照組比較，觀察組WBC、NEUT、PCT、CRP 下降更明顯（P 均＜0.01）。見表2。

表2 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

注：對照組予抗生素及呼吸機(jī)等治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)給予肺康復(fù)治療；WBC 為白細(xì)胞；NEUT 為中性粒細(xì)胞；PCT 為降鈣素原；CRP為C 反應(yīng)蛋白；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對照組同期比較，bP＜0.01

3.4 兩組ICU 肺部耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管成功率、ICU 住院時(shí)間及28 天死亡率比較 對照組ICU 住院時(shí)間（17.5±2.3）天，機(jī)械通氣時(shí)間（12.8±1.6）天；觀察組ICU 住院時(shí)間（12.3±2.4）天，機(jī)械通氣時(shí)間（10.6±1.4）天，與對照組比較，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）；對照組拔管成功率55.2%（16/29），觀察組為82.1%（23/28），觀察組明顯高于對照組（P＜0.01）；對照組28 天病死率27.6%（8/29），觀察組為21.4%（6/28），兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。

4 討論

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥康復(fù)越來越受到重視。對于需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者，長時(shí)間的機(jī)械通氣可引起膈肌功能障礙，潮氣量降低，氣道分泌物增多，氣道闊清能力降低，從而導(dǎo)致咳痰無力、脫機(jī)困難；長期臥床制動(dòng)會(huì)引起四肢肌力下降、肌肉萎縮、ICU 獲得性肌無力等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡、心理問題等等。因此，危重癥患者的早期康復(fù)治療顯得非常重要，研究顯示，在患者度過急性加重期后即可立即開始康復(fù)訓(xùn)練[8]，早期康復(fù)治療能夠減少病患ICU 獲得性衰弱的發(fā)生率，明顯提高重癥肺炎機(jī)械通氣患者的脫機(jī)成功率，減少并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間[9-10]，還能增加肌力恢復(fù)、降低譫妄發(fā)生率及死亡率，提高危重癥患者的生存生活能力。

對于危重癥患者何時(shí)開展康復(fù)治療目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者研究認(rèn)為，重癥疾病早期康復(fù)治療應(yīng)與疾病治療同時(shí)開展，患者在進(jìn)入ICU 24h 后即可開始評估患者是否可以實(shí)施早期康復(fù)治療，而不需要等到患者完全脫離呼吸機(jī)或轉(zhuǎn)出ICU 后再進(jìn)行[11-12]，而在確診危重癥后2～5 天進(jìn)行康復(fù)治療也普遍被接受[13]。本研究采取對MDR-Ab 肺炎患者進(jìn)行早期肺康復(fù)治療的策略，MDR-Ab 肺炎患者原本已有一定的基礎(chǔ)疾病，在ICU 已住院一段時(shí)間，因此我們在診斷為MDR-Ab 肺炎后，即由主管醫(yī)師、肺康復(fù)治療師及主管護(hù)士共同評估患者康復(fù)治療方案，包括康復(fù)介入時(shí)間、康復(fù)的具體措施、可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，我們遵循的原則是：早期介入，循序漸進(jìn)。在確定康復(fù)方案后，由肺康復(fù)治療師主導(dǎo)，主管醫(yī)師及主管護(hù)士共同參與，在治療過程中根據(jù)患者病情，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。本研究顯中，經(jīng)過早期肺康復(fù)介入的患者，其機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間明顯低于未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的對照組，拔管成功率明顯高于對照組。我們在對其炎癥指標(biāo)及T 淋巴細(xì)胞監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的炎癥指標(biāo)下降更明顯，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例均明顯升高。提示，早期對MDR-Ab 肺炎患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉可以降低炎癥水平，提高患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及改善免疫狀態(tài)，減少ICU 住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，提高拔管成功率。但是28 天病死率兩組之間無明顯差異，考慮患者28 天病死率與多因素相關(guān)，比如患者的基礎(chǔ)疾病、年齡、病情的危重度等，需要更多數(shù)據(jù)及更長時(shí)間的觀察才能得出比較準(zhǔn)確的結(jié)論。

目前肺康復(fù)的主要措施包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練及營養(yǎng)支持等措施，本研究通過對MDR-Ab 肺炎患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練及排痰訓(xùn)練為主，從床邊被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)訓(xùn)練，及輔以訓(xùn)練者對患者床邊的心理輔導(dǎo)，能減緩患者肢體肌肉的萎縮，促進(jìn)痰液引流，改善患者焦慮、譫妄等狀態(tài)，并能改善患者免疫狀態(tài)。