楊海霞 河南省鶴壁市人民醫(yī)院 458030

危重癥患者主要包括器官功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥休克、接受大手術(shù)后等患者[1]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，危重患者心理障礙產(chǎn)生率為14%～72%，以焦慮、抑郁等為表現(xiàn)，可降低治療配合度，導(dǎo)致恢復(fù)延遲，同時增加并發(fā)癥、住院費(fèi)用與時間，進(jìn)而影響疾病預(yù)后[2]，因此，有效護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。認(rèn)知行為干預(yù)是通過認(rèn)知重建糾正患者錯誤認(rèn)知，行為干預(yù)扭轉(zhuǎn)不良狀態(tài)，達(dá)到改善心理狀況目的，但目前關(guān)于其在危重患者中的應(yīng)用研究尚少。本文分析意識清醒的危重患者心理狀況，探討相關(guān)因素及認(rèn)知行為干預(yù)的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2018年9月本院入住的意識清醒的危重患者140例為觀察對象。其中男79例，女61例；年齡18～78歲，平均年齡(49.72±6.43)歲；文化程度：初中及以下31例，高中/中專63例，大學(xué)及以上46例；疾病類型：急性中毒9例，急性胰腺炎20例，心肌梗死24例，多發(fā)性損傷12例，急性呼吸衰竭14例，重癥肺炎17例，消化道出血11例，休克15例，急性左心衰竭13例，其他5例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查及評價方法。調(diào)查人員向患者及家屬解釋調(diào)查目的、方法、意義及保密原則，以現(xiàn)場發(fā)放形式完成問卷填寫。對無法自行填寫問卷者，調(diào)查者逐條閱讀并根據(jù)回答如實(shí)填寫。當(dāng)場檢查所有問卷有效性，發(fā)現(xiàn)疑問立即復(fù)核。問卷發(fā)放140份，回收率100%。(1)一般資料問卷：采用本院自擬“臨床資料調(diào)查問卷”進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、家庭支持狀況等。(2)癥狀自評量表(SCL-90)：量表共90個項(xiàng)目，評估因子為：軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性，行Likert 5級評分，1～5分依次表示“無”、“輕度”、“中度”、“偏重”、“嚴(yán)重”，評分越高提示心理狀況越差；心理健康狀況陽性標(biāo)準(zhǔn)：總分≥160分或陽性項(xiàng)目數(shù)>43或任一因子分>2分。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.910，信效度良好。干預(yù)后再次評估。(3)急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)：由Knaus等提出，分為急性生理學(xué)評分(APS)、慢性健康狀況、年齡評分3部分，理論最高分71分。評分越高示病情越重。

1.2.2 干預(yù)方法。結(jié)合一般資料、SCL-90評分結(jié)果對患者行認(rèn)知行為干預(yù)：(1)由獲取國家二級心理咨詢師資格的1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)施；干預(yù)前告知家屬干預(yù)目的及方法，獲得家屬支持與配合，確保干預(yù)順利完成，干預(yù)時間共1周。(2)認(rèn)知干預(yù)。①講解疾病知識、治療效果，尤其對年齡>60歲、APACHEⅡ評分>20分的患者，強(qiáng)調(diào)該病目前在臨床治療中的進(jìn)步及成效，以及配合專業(yè)護(hù)理對預(yù)后改善的意義；②強(qiáng)調(diào)保持良好心理狀態(tài)對成功治療的重要性，囑患者放松身心；③普及對醫(yī)保政策的認(rèn)知，提示醫(yī)院醫(yī)保報銷比例以及對危重患者的優(yōu)惠政策，解除經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重患者的心理壓力。(3)行為干預(yù)。①音樂移情：根據(jù)患者年齡、音樂愛好選擇適宜音樂播放，20～30min/次，2次/d，轉(zhuǎn)移患者情緒；②閱讀干預(yù)：在病床上設(shè)立置書裝置，由責(zé)任護(hù)士或家屬輔助閱讀，分散患者注意；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取仰臥位，閉眼、四肢自然平放，取腹式呼吸，減緩呼吸節(jié)律，在自我放松暗示下，配合輕音樂放松肌肉，由頭面部至肩、上肢、胸背部、腰部、腹臀部、下肢以至足部(發(fā)病部位除外)，體驗(yàn)全身放松感覺，以達(dá)到有意識調(diào)整或控制為目的，20～40min/d；④家屬準(zhǔn)入：調(diào)整探視要求，對ICU意識清醒≥1d患者允許家屬探視，適當(dāng)指導(dǎo)家屬溝通、疏導(dǎo)方法；⑤現(xiàn)身說法：邀請ICU預(yù)后理想患者現(xiàn)場分享恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)，幫助患者樹立信念，增強(qiáng)康復(fù)信心，引導(dǎo)患者建立未來目標(biāo)，提高治積極性，達(dá)到啟發(fā)、激勵目的。

2 結(jié)果

2.1 不同特征危重患者心理狀況比較 不同年齡、文化程度、月收入、APACHEⅡ評分、家庭支持的危重患者心理狀況SCL-90評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征危重患者心理狀況比較分)

2.2 干預(yù)前后危重患者心理狀況 干預(yù)后危重患者SCL-90各因子均分與總均分相比干預(yù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后危重患者心理狀況分)

3 討論

不良心理狀況可誘發(fā)下丘腦—垂體、腎上腺軸、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，造成血清皮質(zhì)醇表達(dá)增加，影響患者自主神經(jīng)功能；且可導(dǎo)致治療、護(hù)理依從性下降，影響疾病治療及康復(fù)。目前對影響危重患者心理狀況的因素分析受到較多關(guān)注。

本文結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、月收入、APACHEⅡ評分、家庭支持的危重患者心理狀況SCL-90評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上述因素均影響危重患者心理狀況。分析在于：年齡越大，患者承受能力越差，加之老年患者多認(rèn)為自身失去經(jīng)濟(jì)能力則增加家庭負(fù)擔(dān)，造成較大心理壓力。文化程度越低患者對疾病與治療認(rèn)知水平相對越低，易增加不確定性，引起憂慮、恐懼等。月收入越低患者由于治療負(fù)擔(dān)越重，心理壓力亦增大，更易產(chǎn)生不良心理。APACHEⅡ評分越高提示患者病情越重，這增加了對病情的擔(dān)憂，造成恐怖、抑郁等。家庭支持體現(xiàn)家庭功能，患者缺乏家庭支持，則家庭成員對其關(guān)注度弱，缺少交流，更無法及時了解其心理狀況并疏導(dǎo)，進(jìn)而易造成不良狀態(tài)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，外界社會因素、個體生物因素均需經(jīng)過個體心理反應(yīng)，才可發(fā)揮對疾病、健康的作用；而適宜的心理干預(yù)有助于穩(wěn)定患者心緒，使其配合治療、干預(yù)，縮短疾病恢復(fù)時間，降低并發(fā)癥率，提升生存質(zhì)量[3]。認(rèn)知行為干預(yù)是以認(rèn)知、行為的互相影響理論為主要依據(jù)，通過各方面糾正方法轉(zhuǎn)變患者認(rèn)知，糾正患者行為，達(dá)到減輕病后心理應(yīng)激水平目標(biāo)的干預(yù)方法。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后危重患者SCL-90各因子均分與總均分相比干預(yù)前均降低。提示該方式可改善危重患者心理狀況。分析在于：(1)認(rèn)知干預(yù)在糾正患者錯誤認(rèn)知同時擴(kuò)寬了認(rèn)知范疇，加之強(qiáng)調(diào)良好心理狀態(tài)、配合治療干預(yù)的重要性，可引導(dǎo)不同文化程度患者有意識改變自身情緒或行為；普及醫(yī)保及優(yōu)惠政策，利于解除因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成的心理壓力。(2)音樂與閱讀療法有助于扭轉(zhuǎn)氛圍，改變緊張、嚴(yán)肅氣氛引起的焦慮不安等，促進(jìn)身心放松，同時轉(zhuǎn)移患者注意力，調(diào)節(jié)不良狀態(tài)。(3)放松訓(xùn)練可穩(wěn)定患者血壓、心率，優(yōu)化免疫功能，改善機(jī)體、心理應(yīng)激能力[4-5]。(4)家屬支持滿足患者家庭依靠的心理需求及家庭成員的情感支持，緩解心理應(yīng)激。(5)現(xiàn)身說法可發(fā)揮危重康復(fù)理想病例的啟發(fā)、激勵作用，進(jìn)而鼓舞患者以良好心理狀態(tài)面對疾病與治療，增強(qiáng)康復(fù)信心。

綜上所述，年齡、文化程度、月收入、APACHEⅡ評分、家庭支持影響危重患者的心理狀況，進(jìn)行針對性認(rèn)知行為干預(yù)有助于緩解負(fù)性情緒，改善心理狀況。