潘瑞康 潘艷群

江西省贛州市第五人民醫(yī)院骨科，江西贛州 341000

結(jié)核病為臨床常見傳染疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。脊柱結(jié)核主要因結(jié)核菌隨著血液進(jìn)入骨組織，破壞患者骨組織，最終發(fā)展為骨結(jié)核，在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，可導(dǎo)致脊柱被破壞，多發(fā)生于兒童、青少年、老年群體[1]。脊柱結(jié)核臨床癥狀為疼痛，休息后可減輕，行走、咳嗽時疼痛加重，影響患者的活動，若治療不及時、針對性欠缺，可能導(dǎo)致患者截癱，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。當(dāng)前，脊柱結(jié)核主要以手術(shù)治療與藥物治療為主，以藥物為基礎(chǔ)展開手術(shù)，能夠清除患者病灶，緩解脊髓、神經(jīng)根壓迫，矯正脊椎畸形，促進(jìn)患者恢復(fù)[3-4]。單純后路、前后路聯(lián)合是兩種常見手術(shù)方式，本研究比較兩種手術(shù)方式的療效與安全性，旨在為患者選擇更好地治療方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2020年8月贛州市第五人民醫(yī)院收治的70 例脊柱結(jié)核患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（35 例）與觀察組（35例）。觀察組中，男25 例，女10 例；年齡20～60 歲，平均（40.02±3.74）歲；病程7～48 個月，平均（27.50±2.14）個月；胸椎結(jié)核14 例，腰胸椎結(jié)核5 例，腰椎結(jié)核16例。對照組中，男24 例，女11 例；年齡20～60 歲，平均（40.14±3.97）歲；病程8～48 個月，平均（28.00±2.32）個月；胸椎結(jié)核15 例，腰胸椎結(jié)核4 例，腰椎結(jié)核16例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過CT、X 線平片以及MRI 檢查，患者確診為脊柱結(jié)核；②患者臨床資料完整；③需要采取手術(shù)治療，且為首次手術(shù)；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨心血管疾病等不利于手術(shù)的重大疾病者；②存在精神疾病或認(rèn)知障礙者；③存在凝血功能障礙者；④存在藥物過敏史者。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者入院后，均進(jìn)行血生化檢驗、血常規(guī)檢驗、凝血功能檢驗、電解質(zhì)檢查、影像學(xué)檢查、結(jié)核實驗、血氣分析等。術(shù)前納入研究的所有患者均進(jìn)行4 周以上的四聯(lián)抗結(jié)核治療，口服異煙肼（上海麥克林生化科技有限公司；生產(chǎn)批號：20200612），每日0.3 g；利福平（上海麥克林生化科技有限公司；生產(chǎn)批號：20200711），每日0.45 g；乙胺丁醇（深圳卓越生物科技有限公司；生產(chǎn)批號：20191214），每日0.75 g；吡嗪酰胺（北京中新藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號：20191207），每日0.5 g。若患者嚴(yán)重貧血，可輸注人血白蛋白?；颊咔闆r穩(wěn)定，結(jié)核毒性減輕，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）低于60 mm/h，血紅蛋白超過100 g/L，可進(jìn)行手術(shù)治療。

對照組患者給予單純后路手術(shù)治療，具體治療方式為：通過氣管插管對患者全身麻醉，將患者調(diào)整為俯臥位置，常規(guī)消毒并鋪巾，以患者病變位置為主，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病變部位選擇手術(shù)切口，將病變椎體充分暴露，若病變椎體較輕，可清除病灶、修復(fù)畸形并矯正；若椎體病變嚴(yán)重，應(yīng)將病灶壞死組織充分清除，將死骨取出，以生理鹽水將骨內(nèi)膿液清洗干凈，將結(jié)核病灶組織直接刮除，清理后以適當(dāng)金屬棒將其與整個椎體連接固定，清洗傷口，避免感染，于病變椎體前放置鏈霉素、異煙肼明膠海綿，保護(hù)椎體，手術(shù)后，留置引流管，逐一縫合傷口。

觀察組患者給予前后路聯(lián)合治療，具體治療方式為：通過氣管插管對患者全身麻醉，患者取側(cè)臥位，將病變位置向上充分暴露，以常規(guī)腹膜在暴露病灶節(jié)段選擇適合切口，在患者下腹部逐層切開，直至病灶位置充分暴露，以注射器吸取病灶處膿液，刮除病灶組織，骨面出現(xiàn)滲血后停止，反復(fù)沖洗病變位置，患病骨組織干凈后，以金屬棒將骨頭缺失處固定，以適量異煙肼、鏈霉素保護(hù)處理部位，保留引流管，將切口逐層縫合。

手術(shù)后，密切觀察兩組患者的生命體征，依照手術(shù)切口不同位置指導(dǎo)患者選擇不同體位，并給予抗結(jié)核藥物，做好術(shù)后護(hù)理工作，出院后隨訪3 個月，比較各項臨床指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)指標(biāo)、Cobb 角變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)指標(biāo)包括兩組患者的住院時間、術(shù)中出血量與手術(shù)時間；②Cobb 角手術(shù)前后的變化：比較患者手術(shù)前后X 線平片，測量患者脊柱后凸畸形矯正度數(shù)、后凸畸形的矯正率。矯正度數(shù)=術(shù)前Cobb 角度數(shù)-術(shù)后Cobb 角度數(shù)，矯正率=矯正度數(shù)/術(shù)前Cobb 角度數(shù)；③并發(fā)癥包括腦脊液漏、傷口延期不愈、神經(jīng)根刺激等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間長于對照組，觀察組患者的術(shù)中出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）住院時間（d）術(shù)中出血量（mL）觀察組對照組t 值P 值35 35 271.23±66.32 168.25±55.78 7.030＜0.001 17.42±2.41 15.21±2.14 4.057＜0.001 198.36±62.31 162.01±59.74 2.491 0.015

2.2 兩組患者手術(shù)前后Cobb 角的比較

術(shù)前兩組的Cobb 角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組的Cobb 角均小于術(shù)前，且觀察組的Cobb 角小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后的矯正度數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的矯正率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后Cobb 角的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后Cobb 角的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

Cobb 角（°）術(shù)前術(shù)后組別例數(shù)矯正度數(shù)（°）矯正率（%）觀察組對照組t 值P 值35 35 36.78±11.64 37.74±12.03 0.339 0.735 12.76±6.35a 20.24±9.65a 3.831＜0.001 24.52±7.54 17.25±10.24 3.382 0.001 67.28±6.25 46.25±5.24 15.254＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 患者并發(fā)癥情況對比[n（%）]

3 討論

脊柱結(jié)核疾病應(yīng)早期癥狀并無特異性，導(dǎo)致患者難以發(fā)覺，而身體免疫能力對結(jié)核桿菌的免疫能力有限，患者難以治愈，大多情況下，當(dāng)患者出現(xiàn)腰部不適、腰部鈍痛時，往往已經(jīng)受到不同程度的神經(jīng)損傷，甚至可能僅用藥物治療已經(jīng)無法控制疾病，必須進(jìn)行手術(shù)治療才能清除病灶，矯正椎體畸形，穩(wěn)定脊柱[5-7]。

對于脊柱結(jié)核治療，仍存在較大爭議，有研究認(rèn)為前后路聯(lián)合手術(shù)的療效更佳，能夠?qū)⒔Y(jié)核病灶徹底清除，也有研究發(fā)現(xiàn)單純使用后路手術(shù)治療的手術(shù)時間短，住院時間短，術(shù)中出血量少，且并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)安全性較高，選擇該治療方式更佳[8-10]。究竟那種手術(shù)方式更佳，一直存在爭議。因脊柱結(jié)核的病灶位置常發(fā)生在前中部，前后路聯(lián)合治療下，視野較好，操作空間較大，病灶清除更加徹底，尤其是前方存在巨大膿腫患者，療效更明顯[11-13]。并且，在后方入路進(jìn)行固定，為脊柱提供支撐，脊柱穩(wěn)定性較高。內(nèi)固定方式，促進(jìn)了植骨融合，脊柱畸形矯正率較高，降低了患者感染[14]。但是，該治療方式容易受到醫(yī)生操作技術(shù)影響，部分醫(yī)生因?qū)η胺饺肼妨私獠蛔?，術(shù)中往往需要進(jìn)行兩次切口，調(diào)整患者體位，延長了手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，增大并發(fā)癥風(fēng)險。而單純后路手術(shù)下，能夠快速將病灶周圍硬化壁清除，保護(hù)脊髓，避免血管損傷導(dǎo)致的出血，創(chuàng)傷較小，手術(shù)難度低。但是，結(jié)核感染具有擴(kuò)散特性，會由病變位擴(kuò)散到健康骨組織，甚至進(jìn)入腦脊液、椎管等中，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎[15]。在采用后路手術(shù)時，為徹底清除病灶，可能要破壞諸多椎體部位，甚至可能要將前中后三柱全部切開/移除，不利于植骨融合，脊柱不穩(wěn)加重。若病灶位于前方，后路手術(shù)操作空間與視野不足，病灶清除可能不徹底。本研究中，觀察組的手術(shù)時間、住院時間長于對照組，觀察組的術(shù)中出血量多于對照組（P＜0.05），而兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后觀察組的Cobb 角小于對照組（P＜0.05），觀察組的矯正度數(shù)與矯正率高于對照組（P＜0.05）。提示從手術(shù)操作與安全性方面考量，選擇單純后路治療；從整體治療效果方面考量，前后路聯(lián)合治療的效果更佳。

綜上所述，單純后路治療、前后路聯(lián)合治療作為脊柱結(jié)核常見手術(shù)方式，兩者各有其優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)實際情況選擇。若患者病變位置在后路，且病變情況較輕，選擇后路治療，能夠保障將病灶清除，且治療效果有保障，安全性高。若病變情況嚴(yán)重，病變位置處于前中路，或者結(jié)核桿菌延伸到椎管等，可選擇前后路聯(lián)合治療，徹底清除病灶，避免疾病復(fù)發(fā)。