周卉婷 李 蓓 史曉艷 胡 芳

南京市中醫(yī)院腎病科，江蘇南京 210022

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）指患者腎損害或腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）持續(xù)至少3 個(gè)月。2012年中國慢性腎臟病患病率調(diào)查研究顯示，我國成年人群中CKD 的總患病率為10.8%，患者數(shù)超過1億[1]。在治療康復(fù)中，CKD 患者由于食欲缺乏、飲食中限制蛋白攝入和蛋白尿的丟失等導(dǎo)致蛋白質(zhì)及能量攝入不足，是營養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)人群[2]，有9.6%的終末期腎病患者并存中重度營養(yǎng)不良[3]。應(yīng)在保護(hù)腎功能基礎(chǔ)上糾正患者營養(yǎng)不良?！币豢埔惶厣笔阶o(hù)理是在”以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念，圍繞”改革護(hù)理模式，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護(hù)理水平宗旨”的護(hù)理模式。為探討“一科一特色”式護(hù)理在存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者的應(yīng)用效果，本研究選取南京市中醫(yī)院收治存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病患者各30 例進(jìn)行分組研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—6月南京市中醫(yī)院收治的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的30 例CKD 患者為對(duì)照組，另選取2020年7—12月南京市中醫(yī)院收治營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的30 例CKD 患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②符合CKD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002 評(píng)分≥3 分；④可經(jīng)口或鼻喂養(yǎng)管進(jìn)食者；⑤自愿參加研究并簽署知情同意書；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者；②惡性腫瘤者；③自動(dòng)放棄治療者；④認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重精神疾病者。對(duì)照組中，男18 例，女12 例；年齡37～80歲，平均（66.33±5.38）歲；病程2～7年，平均（3.62±0.41）年；文化程度：包括小學(xué)及初中11 例，高中及以上19 例。觀察組中，男17 例，女13 例；年齡32～80 歲，平均（62.21±5.68）歲；病程2～8年，平均（3.67±0.45）年；文化程度：包括小學(xué)及初中13 例，高中及以上17 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，接受CKD 針對(duì)性治療，在治療同時(shí)分別接受如下護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、藥物指導(dǎo)、心理護(hù)理等，指導(dǎo)患者采用正確的飲食方式，保障充足能量攝入，糾正營養(yǎng)不良，及時(shí)處理并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取“一科一特色”式護(hù)理。具體方法如下。①建立慢性腎臟病“一科一特色” 護(hù)理小組：由護(hù)士長、護(hù)理組長與高年資責(zé)任護(hù)士組成，制定“一科一特色“護(hù)理方案，并組織培訓(xùn)及通過考核后實(shí)施護(hù)理方案。②飲食治療：a.個(gè)性化膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一飲食指導(dǎo)，包括飲食原則等；用慢性病管理系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者攝入的營養(yǎng)成分，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整患者飲食；讓量化的膳食落到實(shí)處，具體到患者每天喝多少毫升水，每餐能攝入多少蛋白質(zhì)；向患者發(fā)放控鹽勺、定量油壺等測量工具；定期組織講課，包括適合患者攝取的食物、合理飲食搭配策略等。b.飲食宣教形式多樣。主要通過口頭宣教、發(fā)放宣傳手冊、微信公眾號(hào)、播放視頻等方式，對(duì)營養(yǎng)供給和營養(yǎng)不良等的知識(shí)進(jìn)行宣傳講解。c.在慢性腎病飲食治療原則上，予以辨證施食，個(gè)體調(diào)整。脾腎陽虛者可食黃芪鯽魚湯；腎虛濕濁者可食羊肉芹菜煲；氣陰兩虛者可食蟲草燉老鴨；肝腎陰虧者可常食木耳果仁粥。③根據(jù)患者病情實(shí)施中醫(yī)外治療法：a.中藥保留灌腸。灌腸方由生大黃、煅牡蠣、丹參、六月雪組成，水濃煎至200～250 mL，用紗布濾去藥物殘?jiān)?，每日午飯? h 保留灌腸1 次。b.中藥貼敷。吳茱萸、半夏、生大黃、黃芪、白醋適量，將藥物均勻地?cái)傞_在面積大小2 cm×2 cm 的綿紙上，厚度1～2 cm，四周反折，將藥貼覆蓋于腎腧脾腧穴，貼敷4～6 h 后取下，1次/d。c.耳穴壓豆。選取“心、腎、神門、交感”4 個(gè)穴，每次單耳貼壓，雙側(cè)耳郭交替進(jìn)行，指導(dǎo)患者用手指每日自行按壓刺激3～5 次，每次每穴按壓3 min。d.情志護(hù)理。根據(jù)患者主訴和表現(xiàn)分析患者病情，根據(jù)中醫(yī)情志理論開導(dǎo)患者，通過按摩、推拿等方式緩解患者生理的痛苦和不適，調(diào)節(jié)患者生理和精神狀態(tài)。e.音樂療法。以選聽《姑蘇行》《化蝶》《心花怒放》《第四交響曲》《藍(lán)色的多瑙河》等曲目，以舒暢患者心情、緩解急躁情緒，增強(qiáng)其希望與信心。④健康宣教：每周開展1次講座，并發(fā)放健康宣教手冊，對(duì)疾病形成、發(fā)病因素、發(fā)展過程、治療干預(yù)、后期預(yù)防等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在護(hù)理結(jié)束后、患者出院前，比較兩組的以下指標(biāo)。

①檢測兩組干預(yù)后腎功能指標(biāo)，包括血肌酐、血尿素氮、24 h 尿蛋白定量，使用貝克曼公司unicel DXC800型全自動(dòng)生化分析儀，配套試劑，采用酶法檢測，用無抗凝血清管取清晨空腹血液作為標(biāo)本。②觀察兩組出院時(shí)營養(yǎng)狀態(tài)：采用簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法（mini-nutritional assessment，MNA）[5]，該量表包括人體測量指標(biāo)、整體評(píng)估、膳食評(píng)估、主觀評(píng)定四個(gè)維度18 個(gè)問題，總分≥24 分為營養(yǎng)狀況良好；17≤總分≤23.5 分為存在發(fā)生營養(yǎng)不良危險(xiǎn)性；總分＜17 分為營養(yǎng)不良。生化指標(biāo)：血清白蛋白（albnmin，ALB）、前白蛋白（preaalbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF）。③記錄兩組的并發(fā)癥的發(fā)生情況：④采用CKD 自我管理行為量表[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括遵從醫(yī)囑服藥、尿酸監(jiān)測等6個(gè)維度，26 個(gè)條目。采用5 點(diǎn)記分方法，5～1 分分別表示完全做到、經(jīng)常做到、有時(shí)做到、很少做到和完全沒做到。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：所有條目分?jǐn)?shù)累積為總分，總分越高說明自我管理行為越好。⑤住院滿意度：采用醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表讓患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查表包括12 個(gè)項(xiàng)目內(nèi)容，每項(xiàng)設(shè)定為滿意、一般和不滿意3 個(gè)等級(jí)，有一項(xiàng)一般或不滿意評(píng)價(jià)該例為一般或不滿意，總滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)100%。問卷內(nèi)部一致性信度為0.875，重測信度0.838，表明問卷良好的穩(wěn)定性與可靠性。共計(jì)發(fā)放問卷60 份，回收有效問卷60 份，問卷回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后腎功能的比較

觀察組干預(yù)后的血肌酐、血尿素氮、24 h 尿蛋白定量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)后腎功能的比較（±s）

表1 兩組干預(yù)后腎功能的比較（±s）

組別例數(shù)血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）24 h 尿蛋白量（g/24 h）觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 503.37±78.26 627.75±71.48 2.248＜0.01 21.56±4.93 24.13±6.5 2.737＜0.05 1.28±0.36 1.82±0.27 2.121＜0.01

2.2 兩組干預(yù)后營養(yǎng)狀況的比較

觀察組干預(yù)后的營養(yǎng)狀態(tài)好于對(duì)照組，血清ALB、PA 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2～3）。

表2 兩組干預(yù)后營養(yǎng)狀況的比較[n（%）]

表3 兩組血清ALB、PA、TF 的比較（±s）

表3 兩組血清ALB、PA、TF 的比較（±s）

組別例數(shù)ALB（g/L）PA（mg/dL）TF（g/L）觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 38.62±3.63 33.28±3.52 2.080＜0.01 364.12±38.26 301.23±35.71 2.325＜0.01 3.82±0.98 3.69±0.51 0.188＞0.05

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為16.66%，低于對(duì)照組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組干預(yù)前后自我管理得分的比較

兩組干預(yù)前的自我管理行為得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組干預(yù)后的自我管理行為得分高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的自我管理行為得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組干預(yù)前后自我管理行為得分的比較（分，±s）

表5 兩組干預(yù)前后自我管理行為得分的比較（分，±s）

組別自我能力管理飲食控制規(guī)律鍛煉尿酸的監(jiān)測處理高低蛋白血癥對(duì)照組（n=30）干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)后t 值P 值觀察組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值72.68±16.27 84.21±13.47 1.122＜0.05 17.36±5.34 21.69±4.1 2.231＜0.05 11.48±4.84 13.28±3.77 3.341＜0.05 10.52±3.26 12.44±3.22 2.223＜0.05 14.21±4.52 16.02±4.52 3.301＜0.05 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)3 個(gè)月后比較值P 兩組干預(yù)3 個(gè)月后比較值73.54±15.93 90.21±15.87 1.479＜0.05 0.075＞0.05 2.630＜0.05 16.35±6.27 25.69±3.52 2.203＜0.05 0.063＞0.05 2.336＜0.05 10.62±5.22 15.38±5.47 2.221＜0.05 0.022＞0.05 2.109＜0.05 11.02±4.32 15.42±3.63 4.098＜0.05 0.107＞0.05 3.365＜0.05 13.71±3.45 18.62±3.41 3.339＜0.05 0.229＞0.05 3.552＜0.05

2.5 兩組護(hù)理總滿意度的比較

觀察組的護(hù)理總滿意度為100.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

CKD 患者早期出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是消化道癥狀，食欲缺乏是CKD 患者常見的最早期表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，大量代謝廢物積累在體內(nèi)，使CKD 患者出現(xiàn)嘔吐、厭食等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致其營養(yǎng)不良，加重腎衰竭。針對(duì)CKD 這類特殊患者，其飲食行為會(huì)直接影響病情、生活質(zhì)量、生存率。CKD 患者飲食和營養(yǎng)的干預(yù)非常重要。而在以往臨床治療，很多CKD 患者實(shí)際飲食情況往往與飲食原則有較大差距，對(duì)飲食治療依從性僅為21.1%～64.7%[7]。研究表明[8-11]，在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上有針對(duì)性地采取營養(yǎng)護(hù)理措施可改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者的生存質(zhì)量，并在長期效應(yīng)方面也有一定的促進(jìn)作用。“一科一特色”式護(hù)理為深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，提升護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵[12-14]。

本研究根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施方案，結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際，在基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、常規(guī)營養(yǎng)管理基礎(chǔ)上，向營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的CKD 患者實(shí)施個(gè)性化膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及形式多樣飲食宣教，在慢性腎病飲食治療原則上予以辨證施食及中醫(yī)外治療法干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量低于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后的營養(yǎng)狀態(tài)好于對(duì)照組，血清ALB、PA 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用“一科一特色“式護(hù)理能改善CKD 患者營養(yǎng)狀況。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為16.66%，低于對(duì)照組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用該護(hù)理能降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量。兩組干預(yù)前的自我管理行為得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組干預(yù)后的自我管理行為得分高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后的自我管理行為得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組護(hù)理總滿意度為100.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示給予“一科一特色”式護(hù)理與飲食控制干預(yù)能取得良好效果，其對(duì)提高患者自我管理行為及治療依從性有效果。這一研究結(jié)果與類似報(bào)道結(jié)果相近，劉敏等[15]采用數(shù)字五步管理法對(duì)慢性腎病營養(yǎng)不良患者進(jìn)行管理，患者在干預(yù)后的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善。

綜上所述，將“一科一特色”式護(hù)理應(yīng)用在存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的CKD 患者護(hù)理，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者自我管理能力，提高患者護(hù)理滿意度，讓更多患者受益。

本研究也存在一定的不足，如研究時(shí)間較短、所納入的病例數(shù)較少等，下一步有必要繼續(xù)開展大范圍、更長時(shí)段研究，以確認(rèn)本研究方案的有效性。