蔣奕瀟 黃波 王禹川 陳夏歡 劉梅林

北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科（北京100032）

隨著我國人口老齡化及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，冠心病患病人數(shù)持續(xù)增加，據(jù)推算目前中國冠心病約1 100 萬，且其患病率及死亡率處于快速上升階段［1?2］。經(jīng)皮冠脈介入是診斷及治療冠心病的重要方法［3］，經(jīng)橈動(dòng)脈入路因出血和血管并發(fā)癥發(fā)生率更低在我國廣泛使用［4］。在行橈動(dòng)脈穿刺操作前需常規(guī)評(píng)估術(shù)側(cè)掌部橈尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)及橈動(dòng)脈血流情況，前者常用Allen 試驗(yàn)及其改良試驗(yàn)，后者常用觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)和反Allen 試驗(yàn)，但以上評(píng)估方式受多種因素影響，結(jié)果判讀較為主觀，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，且過程需要患者配合，對于聽力差的老年人、已經(jīng)全麻或者意識(shí)障礙的人，難以配合完成。針對主觀性的問題，既往研究中提出了一種量化（反）Allen 試驗(yàn)方法［5?7］，這種量化方法通過監(jiān)測拇指血氧飽和度（SpO2）的變化代替觀察手掌顏色變化作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，使結(jié)果更客觀可靠，但量化（反）Allen 試驗(yàn)稍復(fù)雜，本文在量化方法的基礎(chǔ)上提出一種簡化（反）Allen 試驗(yàn)方法，能夠在無需患者主動(dòng)配合的情況下完成測量和評(píng)估。下文首先詳述三種試驗(yàn)方法如何實(shí)施，再對比不同試驗(yàn)結(jié)果和術(shù)中穿刺情況與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，進(jìn)一步驗(yàn)證量化方法，同時(shí)探索新提出方法的合理性和適用性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：2017年1月至2019年12月于北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科住院擬行擇期冠脈造影，年齡≥60 歲的患者，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知存在橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈閉塞患者；擬術(shù)側(cè)手指存在灰指甲等干擾指尖氧飽和度檢測的情況。根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，總納入126 例合格病例。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 評(píng)估橈尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況 Allen 試驗(yàn)：患者平臥位，術(shù)側(cè)上肢自然伸直，用雙手同時(shí)按壓患者的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，囑其反復(fù)用力握拳和張開手指5～7 次至手掌變白，松開對尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化，若手掌顏色12 s 內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen 試驗(yàn)陰性；相反，若12 s 手掌顏色仍為蒼白，即Allen試驗(yàn)陽性［7?8］。

量化Allen 試驗(yàn)：患者平臥位，術(shù)側(cè)上肢自然伸直，患者手掌處于自然松弛狀態(tài)，拇指末節(jié)連接脈搏血氧飽和度儀（力康生物醫(yī)療科技，產(chǎn)品型號(hào)：PC?60C），記錄基礎(chǔ)SpO2數(shù)值，于腕橫紋上2 cm處同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈，直至SpO2波形及數(shù)值消失，此刻釋放尺動(dòng)脈，橈動(dòng)脈仍保持壓迫阻斷狀態(tài)，記錄12 s 內(nèi)SpO2變化，若恢復(fù)至95%以上則為正常，即量化Allen 試驗(yàn)陰性，反之若12 s SpO2仍低于95%，則量化Allen 試驗(yàn)陽性［7，9］。

簡化Allen 試驗(yàn)：患者體位及血氧飽和度儀連接同量化Allen 試驗(yàn)，僅單手按壓患者擬術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈，監(jiān)測拇指末節(jié)SpO2，若SpO2保持在95%以上，或一過性降至95%以下，12 s 內(nèi)恢復(fù)，則簡化Allen試驗(yàn)陰性，反之為陽性。

1.2.2 評(píng)估橈動(dòng)脈血流通暢情況 反Allen 試驗(yàn)：前期操作同Allen 試驗(yàn)，待手掌變白后，松開對橈動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫尺動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化，若手掌顏色12 s 內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即反Allen 試驗(yàn)陰性；相反，若12 s 手掌顏色仍為蒼白，即反Allen 試驗(yàn)陽性［6］。

量化反Allen 試驗(yàn)：前期操作同量化Allen 試驗(yàn)，待SpO2波形及數(shù)值消失后，釋放橈動(dòng)脈，尺動(dòng)脈仍處于壓迫阻斷狀態(tài)，記錄12 s 內(nèi)SpO2變化，若恢復(fù)至95%以上則為正常，即量化反Allen 試驗(yàn)陰性，反之若12 s SpO2仍低于95%，則為量化反Allen試驗(yàn)陽性［6］。

簡化反Allen 試驗(yàn)：前期操作同簡化Allen 試驗(yàn)，單手按壓患者擬術(shù)側(cè)尺動(dòng)脈，監(jiān)測拇指末節(jié)SpO2，若12 s 內(nèi)SpO2保持在95%以上，或一過性降至95%以下，12 s 內(nèi)恢復(fù)，則簡化反Allen 試驗(yàn)陰性，反之為陽性。

以上試驗(yàn)均由2 名專業(yè)介入醫(yī)生進(jìn)行操作，并共同確定結(jié)果。

1.3 研究方法 記錄患者此次入院行冠脈造影時(shí)橈動(dòng)脈穿刺情況及1 周內(nèi)并發(fā)癥情況。比較各組試驗(yàn)結(jié)果、橈動(dòng)脈穿刺結(jié)局關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，兩試驗(yàn)方法陽性率比較用配對樣本χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者126 例，年齡60～97 歲，平均年齡（72.7±11.9）歲，首次經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影患者75例，見表1。

表1 患者一般臨床情況Tab.1 Baseline clinical characteristics例（%）

2.2 Allen 試驗(yàn)與量化、簡化試驗(yàn)對比及橈動(dòng)脈穿刺情況 術(shù)側(cè)上肢Allen 試驗(yàn)陽性25 例（19.8%），量化Allen 試驗(yàn)陽性2 例（1.6%），此2 例患者Allen試驗(yàn)均為陽性，Allen 試驗(yàn)陽性率顯著高于量化Al?len 試驗(yàn)（P＝0.038）；本文提出的簡化Allen 試驗(yàn)結(jié)果和量化試驗(yàn)結(jié)果完全一致，故不重復(fù)列出，見表2。

表2 Allen 試驗(yàn)、量化/簡化Allen 試驗(yàn)結(jié)果比較Tab.2 The results comparison of Allen's test and quantitative/simplified Allen's test例

對上述25 例術(shù)側(cè)上肢Allen 試驗(yàn)陽性患者進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，均穿刺成功并順利完成介入治療。術(shù)后觀察1 周的結(jié)果顯示，所有患者術(shù)中及術(shù)后無局部缺血等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

以上結(jié)果提示傳統(tǒng)Allen 試驗(yàn)陽性率顯著高于量化、簡化試驗(yàn)，而本文提出的簡化方法和量化方法的結(jié)果保持一致。同時(shí)Allen 試驗(yàn)結(jié)果與術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果對比顯示，Allen 試驗(yàn)陽性并非穿刺的絕對禁忌。

2.3 反Allen 試驗(yàn)與量化、簡化試驗(yàn)對比及橈動(dòng)脈穿刺情況 術(shù)側(cè)上肢反Allen 試驗(yàn)、量化及簡化試驗(yàn)陽性患者完全一致，均為12 例（9.5%）。見表3。

表3 反Allen 試驗(yàn)、量化/簡化反Allen 試驗(yàn)結(jié)果比較Tab.3 The results comparison of anti?Allen's test and quantitative/simplified anti?Allen's test例

對上述反Allen 試驗(yàn)陽性的12 例患者均于術(shù)前行橈動(dòng)脈超聲檢查，其中6 例因超聲提示橈動(dòng)脈閉塞或重度狹窄未行橈動(dòng)脈穿刺，6 例超聲未見明顯狹窄，術(shù)中嘗試橈動(dòng)脈穿刺均失敗，后更換為對側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺成功。

以上結(jié)果提示反Allen 試驗(yàn)與量化、簡化試驗(yàn)結(jié)果一致性好，量化和簡化試驗(yàn)結(jié)果同樣保持一致。反Allen 試驗(yàn)結(jié)果與穿刺情況對比顯示，反Allen 試驗(yàn)陽性預(yù)測橈動(dòng)脈穿刺失敗準(zhǔn)確性較高。

3 討論

隨著冠心病人數(shù)逐年增長，經(jīng)皮冠脈介入操作逐漸增多，因并發(fā)癥少、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在我國主要經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入操作［10?11］，而在術(shù)前對患者繞尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)與橈動(dòng)脈血流情況進(jìn)行評(píng)估十分重要。目前多數(shù)中心仍將（反）Allen 試驗(yàn)作為經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管前的常規(guī)檢查，為減少（反）Allen 試驗(yàn)的主觀性和配合性問題，本文基于量化（反）Allen 試驗(yàn)提出了一種簡化試驗(yàn)方法。通過對比不同患者的試驗(yàn)結(jié)果以及穿刺情況，探討量化、簡化方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法可行性。

近期有研究分析Allen 試驗(yàn)與掌部毛細(xì)血管造影劑填充、尺動(dòng)脈直徑關(guān)系，提示Allen 試驗(yàn)可充分反映掌部側(cè)支循環(huán)情況［12］。但多項(xiàng)研究討論了傳統(tǒng)Allen 試驗(yàn)的不足，提示Allen 試驗(yàn)對判斷掌部側(cè)支循環(huán)情況的價(jià)值有限［13?16］。本研究結(jié)果也顯示約1/5 的患者Allen 試驗(yàn)為陽性，這部分患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療，未出現(xiàn)手部缺血并發(fā)癥。Allen 試驗(yàn)意義有限的突出表現(xiàn)為無意義的假陽性率較高，通常由干擾因素多及評(píng)判主觀性造成。而量化Allen 試驗(yàn)方法被研究證實(shí)對穿刺情況評(píng)估更有意義［17］，本研究的結(jié)果也證實(shí)量化Allen 試驗(yàn)陽性率明顯低于Allen 試驗(yàn)。但也應(yīng)指出雖然量化Allen 試驗(yàn)陽性者亦成功經(jīng)橈動(dòng)脈完成介入治療，但其結(jié)果對于經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療仍具有重要臨床意義，即可作為穿刺可行性的初步篩查。具體來說，本研究中Allen 試驗(yàn)陽性患者在行穿刺前，進(jìn)一步結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估［18?19］，而以上患者均通過評(píng)估并順利完成介入操作。因此建議臨床醫(yī)師對于Allen 試驗(yàn)陽性患者更加謹(jǐn)慎評(píng)估術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)再進(jìn)行穿刺，而試驗(yàn)陰性則可無需復(fù)雜評(píng)估進(jìn)行穿刺。

對于既往有橈動(dòng)脈置管史患者，術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞是常見并發(fā)癥［10，20］。故再次經(jīng)橈動(dòng)脈行介入操作前除評(píng)估橈尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，需評(píng)估橈動(dòng)脈通暢情況，常用觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)、反Allen 試驗(yàn)、多普勒超聲等方法來評(píng)估。本研究中反Allen 試驗(yàn)陽性患者50%超聲發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞或重度狹窄，50%雖超聲未見明顯狹窄，但嘗試橈動(dòng)脈穿刺均失敗，而反Allen 試驗(yàn)陰性的患者中，除極個(gè)別因血管痙攣未能成功外，其余均成功完成經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療。以上結(jié)果提示反Allen 試驗(yàn)對于評(píng)估橈動(dòng)脈穿刺可行性有意義。針對反Allen 試驗(yàn)陽性與超聲結(jié)果差異，一方面由于本研究樣本量較少，可能存在偏差；另一方面也有研究［21?22］顯示在橈動(dòng)脈閉塞的患者中超聲發(fā)現(xiàn)部分患者可探及側(cè)支循環(huán)血流，以及可能存在血管變異等，從而導(dǎo)致穿刺失敗。因此對于既往有經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療史患者，術(shù)前反Allen 試驗(yàn)陽性者，即使橈動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)或超聲顯示血管通暢，仍應(yīng)考慮選擇其他入路，避免時(shí)間及精力的浪費(fèi)。

為解決（反）Allen 試驗(yàn)干擾因素多和評(píng)判主觀性問題，本文作者摸索出的無需患者主動(dòng)配合的簡化（反）Allen 試驗(yàn)在研究中被證明與量化（反）Allen 試驗(yàn)結(jié)果一致，且操作更為簡單。

本研究為回顧性研究，無患者術(shù)后并發(fā)癥長期隨訪情況，且樣本量較少，可擴(kuò)大樣本量，記錄試驗(yàn)時(shí)間，追蹤遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況等，進(jìn)一步比較（反）Allen 試驗(yàn)與量化（反）Allen 試驗(yàn)、簡化（反）Allen 試驗(yàn)的有效性及簡便性。