王佩華，聶芳，王國(guó)娟，王蘭，范瀟

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730030；*通信作者 聶芳 ery_nief@lzu.edu.cn

原發(fā)性肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一[1]，在我國(guó)發(fā)病率居惡性腫瘤第四位，死亡率居第二位[2]。肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）約占原發(fā)性肝癌的80%～90%，起病隱匿，約70%以上發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于晚期，預(yù)后差[3-4]。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是HCC早期篩查的重要血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，但臨床上約30%～40%的HCC患者AFP呈陰性[5]，易誤診為其他肝臟腫瘤。因此，早期準(zhǔn)確診斷對(duì)AFP陰性患者治療方案的選擇及改善預(yù)后尤為重要[6]。超聲造影（CEUS）可顯示腫瘤微血管灌注情況，在HCC早期診斷中具有重要價(jià)值。超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system，CEUS LI-RADS）自提出后相關(guān)研究多集中在該分類LR-5、LR-M類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HCC的診斷效能方面，但對(duì)AFP陰性HCC診斷價(jià)值的研究較少。本研究擬探討CEUS LI-RADS對(duì)AFP陰性HCC的診斷效能，以期提高對(duì)AFP陰性HCC的早期診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月—2020年10月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院就診的HCC高?；颊?，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有HCC高危風(fēng)險(xiǎn)因素，包括肝硬化（不含18歲以下先天性或血管性因素所致肝硬化）、慢性乙型病毒肝炎、目前或既往有HCC病史、成人肝移植的供體及受體等[7]；②無超聲造影劑（六氟化硫）過敏，無嚴(yán)重心肺功能不全，非妊娠期或哺乳期女性；③CEUS檢查前未接受任何治療；④血清AFP為陰性且均為CEUS檢查前后1周內(nèi)測(cè)定結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無HCC高危風(fēng)險(xiǎn)因素；②CEUS圖像不完整或圖像質(zhì)量不佳；③CEUS檢查前已行手術(shù)切除或消融等治療。最終納入108例HCC高?；颊?，均具有肝病背景，其中慢性乙型肝炎76例（70.4%）、乙肝肝硬化26例（24.1%）、丙肝肝硬化5例（4.5%）、自身免疫性肝硬化1例（0.9%）。其中男85例，女23例，年齡26～82歲，平均（54.5±9.5）歲。共篩查肝局灶性病變112個(gè)，最大直徑0.7～18.0 cm，平均（4.7±3.6）cm，最終所有病灶除HCC經(jīng)病理或臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)外，其余病灶均經(jīng)病理證實(shí)。

HCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：對(duì)于肝癌高?；颊?，當(dāng)肝內(nèi)結(jié)節(jié)直徑≤2 cm時(shí)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、CEUS或普美顯增強(qiáng)MRI 4項(xiàng)檢查中至少有2項(xiàng)顯示“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征或當(dāng)肝內(nèi)結(jié)節(jié)直徑＞2 cm時(shí)，上述4種影像學(xué)中有1項(xiàng)檢查顯示該典型特征即診斷為HCC。以本院檢驗(yàn)科AFP（化學(xué)發(fā)光法）正常值0～7 ng/ml為依據(jù)，AFP＜7 ng/ml為AFP陰性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在CEUS檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用Philips EPIQ 7、Siemens ACUSON Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀，分別配以凸陣探頭C5-1、5C1，頻率均為1～5 MHz，于低機(jī)械指數(shù)模式下進(jìn)行CEUS。造影劑使用聲諾維?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，常規(guī)掃查肝臟，記錄病灶的部位、大小、回聲等，然后選取病灶最佳切面，將SonoVue加入5.0 ml生理鹽水稀釋，反復(fù)振蕩混勻后根據(jù)儀器和患者情況抽取1.0～2.0 ml采取團(tuán)注法注射，在CEUS模式下連續(xù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶4～6 min并存儲(chǔ)圖像。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上腹部CEUS診斷經(jīng)驗(yàn)并可獨(dú)立分析圖像進(jìn)行LI-RADS分類的主治醫(yī)師采用盲法獨(dú)立分析，并參照CEUS LI-RADS v2017對(duì)每個(gè)病灶進(jìn)行分類。2名觀察者僅被告知圖像來自有HCC高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。觀察者間診斷意見不一致時(shí)，由第3位具有10年以上腹部CEUS診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師進(jìn)行最終分類。

CEUS LI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。LR-NC類：圖像質(zhì)量不佳或不完整而不能分類；LR-1類：明確良性，如肝囊腫、典型血管瘤、典型局灶性脂肪沉積或缺失；LR-2類：良性可能性大，直徑＜10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或任意大小的非實(shí)性結(jié)節(jié)造影始終呈等增強(qiáng)和持續(xù)2年及以上直徑均未增加的LR-3類病灶；LR-3類：中度可疑HCC；LR-4類：HCC可能性大；LR-5類：肯定HCC；LR-M類：可能或肯定為惡性病變，但不一定是HCC；LR-TIV類：明確的靜脈內(nèi)瘤栓[7]。動(dòng)脈期高增強(qiáng)：整體或部分增強(qiáng)，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)團(tuán)狀增強(qiáng)。早期廓清為病灶在注射造影劑后＜60 s開始廓清，晚期廓清為≥60 s開始廓清。顯著廓清：病灶在注射造影劑后2 min內(nèi)在聲像圖上表現(xiàn)為“黑洞”。輕度廓清：病灶較周邊肝實(shí)質(zhì)呈低增強(qiáng)，但非“黑洞”表現(xiàn)，≥2 min表現(xiàn)為“黑洞”也為輕度廓清。

表1 CEUS LI-RADS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，以組織病理學(xué)或臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CEUS LI-RADS分類診斷AFP陰性HCC的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷符合率。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最終診斷結(jié)果 112個(gè)病灶最終經(jīng)病理證實(shí)為HCC 32個(gè)，經(jīng)臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷為HCC 60個(gè)。其余20個(gè)病灶均經(jīng)病理證實(shí)，分別為血管瘤3個(gè)、局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）1個(gè)、肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）1個(gè)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）4個(gè)、肝轉(zhuǎn)移癌（metastatic liver cancer，MLC）3個(gè)、肝原發(fā)性黏膜相關(guān)淋巴組織（mu-cosa-associated lymphoid tissues，MALT）結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤1個(gè)。

2.2 CEUS LI-RADS最終分類情況 112個(gè)病灶CEUS LI-RADS分類：LR-1、LR-2、LR-3、LR-4、LR-5、LR-M類病灶分別為3個(gè)（2.7%）、2個(gè)（1.8%）、5個(gè)（4.5%）、15個(gè)（13.4%）、70個(gè)（62.5%）、17個(gè)（15.2%），見圖1～3。最終LR-1類3個(gè)均為血管瘤；LR-2類1個(gè)再生結(jié)節(jié)、1個(gè)不典型增生結(jié)節(jié)；LR-3類1個(gè)再生結(jié)節(jié)、3個(gè)不典型增生結(jié)節(jié)、1個(gè)HCC；LR-4類1個(gè)不典型增生結(jié)節(jié)、13個(gè)HCC、1個(gè)HEHE；LR-5類1個(gè)FNH，69個(gè)HCC；LR-M類9個(gè)HCC、4個(gè)ICC、3個(gè)MLC、1個(gè)MALT結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。

圖1 男，47歲，LR-4類，高分化HCC。肝S8可見一低回聲病灶（箭），大小約3.5 cm×2.8 cm，動(dòng)脈期18 s呈不均勻高增強(qiáng)（A）；門靜脈期56 s等增強(qiáng)（B）；延遲期168 s持續(xù)等增強(qiáng)，未見明顯廓清（C）

2.3 CEUS LI-RADS分類對(duì)AFP陰性HCC的診斷價(jià)值 LR-3、LR-4、LR-5、LR-M類診斷AFP陰性HCC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為20.0%（1/5）、86.7%（13/15）、98.6%（69/70）、52.9%（9/17），見表2。與最終診斷結(jié)果對(duì)照，LR-3類80%（4/5）為再生結(jié)節(jié)或不典型增生結(jié)節(jié)。LR-4類中AFP陰性HCC達(dá)86.7%（13/15）。LR-5類診斷AFP陰性HCC陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高（98.6%，69/70），但敏感度偏低（75%，69/92），若將LR-4類及以上分類作為AFP陰性HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度明顯高于單獨(dú)應(yīng)用LR-5類[89.1%（82/92）比75%（69/92），P＜0.05]，且具有更高的診斷符合率[（88.4%（99/112）比78.6%（88/112），P＜0.05]，同時(shí)兩者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 LR-3、LR-4、LR-5、LR-M類對(duì)AFP陰性HCC的診斷效能（%）

表3 LR-5類、LR-4類及以上分類對(duì)AFP陰性HCC的診斷效能比較（%）

圖2 女，46歲，LR-5類，高-中分化HCC。肝S6可見一低回聲病灶（箭），大小約4.8 cm×3.7 cm，動(dòng)脈期16 s呈不均勻高增強(qiáng)（A）；門靜脈期62 s等增強(qiáng)（B）；延遲期128 s輕度廓清（C）

圖3 男，59歲，LR-M類，胃腺癌肝轉(zhuǎn)移。肝左葉可見一低回聲結(jié)節(jié)（箭），大小約1.5 cm×1.1 cm，動(dòng)脈期23 s呈不均勻環(huán)狀高增強(qiáng)（A）；21 s達(dá)峰（B）；28 s開始廓清（C）

3 討論

3.1 概述 影像學(xué)檢查作為最常用的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)及診斷方法，在肝癌的檢出、定性、分級(jí)及治療中至關(guān)重要，多國(guó)肝癌診斷指南已將影像學(xué)診斷作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明：CEUS對(duì)HCC的診斷敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高[9]，分別為84.4%和89.3%，與普美顯增強(qiáng)MRI相似。2016年美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）在增強(qiáng)CT和MRI LIRADS基礎(chǔ)上發(fā)布CEUS LI-RADS，并于2017年更新，該分類對(duì)肝癌高危人群肝內(nèi)局灶性病變進(jìn)行分類，能有效提示病灶為HCC的可能性。既往研究表明，CEUS LI-RADS對(duì)肝硬化背景下的肝臟局灶性病變具有很高的診斷價(jià)值[10]，但其診斷AFP陰性HCC的價(jià)值還需進(jìn)一步探究。

3.2 CEUS LI-RADS對(duì)AFP陰性HCC的診斷效能本研究結(jié)果顯示，LR-5類診斷AFP陰性HCC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，與既往不限制AFP表達(dá)情況的相關(guān)研究結(jié)果并無明顯差異[10-11]，但敏感度及診斷符合率偏低。LR-4類對(duì)AFP陰性HCC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.7%，敏感度僅為14.1%，將LR-4類及以上分類作為標(biāo)準(zhǔn)后診斷敏感度提高，同時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及特異度未見明顯減低，診斷符合率也得到提高。LR-5類為明確HCC，但是部分HCC門靜脈期及延遲期均未見明顯廓清而被納入LR-4類，考慮與病灶分化程度有關(guān)[12]，既往有研究表明AFP可反映腫瘤細(xì)胞的增殖活性和腫瘤負(fù)荷[13]，其水平升高多與腫瘤分化不良相關(guān)，因而AFP陰性HCC多分化程度較高，惡性程度較低，癌細(xì)胞分化接近于正常肝組織，病灶內(nèi)仍存在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞及門靜脈供血，因此廓清較為緩慢，F(xiàn)eng等[14]研究發(fā)現(xiàn)：在無明顯廓清的HCC病灶中高分化者占73.7%，提示HCC的廓清行為與病灶細(xì)胞分化程度具有一定的相關(guān)性。本研究15例LR-4類80%病灶門靜脈期及延遲期均表現(xiàn)為未見明顯廓清，其中AFP陰性HCC占91.7%，因此對(duì)于AFP陰性肝內(nèi)局灶性病變，當(dāng)延遲相未出現(xiàn)明顯廓清而被納入LR-4類時(shí)，仍需高度懷疑HCC。其余3個(gè)LR-4類病灶門靜脈期均有晚期輕度廓清，2個(gè)最終診斷為HCC，1個(gè)最終病理診斷為HEHE，主要原因可能是HEHE惡性潛能在肝血管瘤與血管肉瘤之間，為低中度惡性腫瘤[15]，其血供不豐富，因此動(dòng)脈期呈不均勻低增強(qiáng)，且該病例具有慢性乙型肝炎背景，腫瘤標(biāo)志物均為陰性，故納入LR-4類。另外，本研究LR-5類病灶中1例最終病理診斷為FNH，其原因可能是FNH內(nèi)無門靜脈及中央靜脈，其內(nèi)血流直接引流至肝靜脈導(dǎo)致FNH門靜脈相造影劑消退呈低增強(qiáng)改變[16]，因此被納入LR-5類。

LR-M類為明確或可能的非HCC惡性病變，其主要目的是區(qū)分ICC等肝臟其他惡性病變及HCC[6]。Terzi等[10]研究發(fā)現(xiàn)：LR-M中48%的結(jié)節(jié)為HCC，本研究LR-M類52.9%（9/17）病灶最終診斷為AFP陰性HCC，與上述結(jié)果相似，但由于本研究納入標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，納入LR-M的其他惡性病變較少，致使LR-M中HCC占比相對(duì)升高。較低分化HCC生長(zhǎng)速度快，新生血管扭曲，門靜脈系統(tǒng)加速消退，廓清速度越快，出現(xiàn)廓清的概率越大[12]，因此部分HCC被納入LR-M類。而在一項(xiàng)針對(duì)≤20 mm肝臟局灶性病變研究中LR-M類HCC占75%[17]，明顯高于本研究結(jié)果，其原因可能是ICC等其他惡性病變惡性程度高、生長(zhǎng)速度快、直徑明顯增大，納入上述研究的病例較少，從而導(dǎo)致LRM中大部分病灶為HCC，但本研究尚未對(duì)不同病灶大小的CEUS LI-RADS進(jìn)行相關(guān)性分析，未來可進(jìn)一步探究。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)：將早期廓清時(shí)間調(diào)整為＜45 s時(shí)，可明顯提高LR-M類鑒別HCC與其他惡性腫瘤的敏感度和特異度[18]，有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。本組1例MALT淋巴瘤的造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門靜脈早期廓清且延遲期明顯廓清，呈現(xiàn)惡性病灶增強(qiáng)模式[19]，符合LR-M類診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，CEUS LI-RADS中LRM類標(biāo)準(zhǔn)能夠鑒別AFP陰性HCC與肝臟其他惡性腫瘤，但可能需要更為嚴(yán)格的LR-M標(biāo)準(zhǔn)才能提高診斷敏感度及特異度，其診斷效能仍有待未來進(jìn)一步研究確認(rèn)。

LR-3類為HCC中度可疑，但具體概率尚不明確。本研究中LR-3類多為再生結(jié)節(jié)及不典型增生結(jié)節(jié)，AFP陰性HCC僅占20.0%（1/5），明顯低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，其原因可能為很多LR-3類患者僅選擇觀察隨診，未進(jìn)一步治療，無法獲得病理，導(dǎo)致病例數(shù)偏少。

3.3 本研究的局限性 ①各組病例數(shù)分布不均衡，大多數(shù)為L(zhǎng)R-5類，其他類別病灶數(shù)偏少，可能存在偏倚；②未對(duì)各病灶造影參數(shù)進(jìn)行定量分析，未來可使用定量分析軟件進(jìn)一步驗(yàn)證；③未比較AFP陰性HCC與AFP陽(yáng)性HCC的CEUS LI-RADS分類，今后可進(jìn)一步研究。

CEUS LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AFP陰性HCC的診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值，特別是以CEUS LR-4類及以上分類作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，具有較高敏感度和診斷符合率，有利于對(duì)AFP陰性肝癌高?；颊吒蝺?nèi)局灶性病變做出早期診斷，為臨床醫(yī)師診斷HCC提供新的思路。