許智鴻， 宋月嬌， 潘 艷， 廖慶武， 葛圣金 *

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032 2. 廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉手術科，廈門 361003 3. 復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院麻醉科，廈門 361015

營養(yǎng)不良在胃惡性腫瘤患者中常見，而圍術期營養(yǎng)不良是增加術后并發(fā)癥發(fā)生和患者死亡的獨立危險因素[1]。營養(yǎng)支持治療雖然是近年來加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的重要組成部分，但由于外科醫(yī)師對營養(yǎng)不良問題認識不足，和臨床營養(yǎng)師之間缺乏合作，導致其實際臨床應用不理想、營養(yǎng)風險篩查率低、新規(guī)范實施過緩等[2-3]。

當口服及腸內營養(yǎng)不足以提供胃癌患者術后營養(yǎng)需求的60%時，ERAS理念認為應當進行補充性腸外營養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition，SPN)支持[4]。中國專家共識[5-6]指出，合理的SPN能滿足患者對能量和蛋白質的需求，維持氮平衡狀態(tài)，促進蛋白質合成，有效改善患者的營養(yǎng)狀況，但需要注意SPN適應證、開始時機及劑量。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)指出，對于惡性腫瘤患者，術后不僅需要補充能量和減少負氮平衡的發(fā)生，還需要通過補充精氨酸、谷氨酰胺、ω-多不飽和脂肪酸等必需免疫元件以恢復免疫功能，這也對傳統(tǒng)營養(yǎng)支持方法提出了新的挑戰(zhàn)[7-8]。

本研究通過分析在復旦大學附屬中山醫(yī)院接受開放性胃癌手術患者的圍術期營養(yǎng)支持相關資料，分析開放性胃癌手術圍術期管理中營養(yǎng)支持現(xiàn)狀，以期為臨床營養(yǎng)支持的合理應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集復旦大學附屬中山醫(yī)院2019年1月至12月完成擇(限)期開放性胃癌根治術患者的出院病歷，回顧性分析患者術前及術后營養(yǎng)支持情況。納入標準：(1)開放性胃癌根治術患者；(2)術后病理證實為胃惡性腫瘤；(3)臨床病理資料完整。

1.2 調查方法 采用回顧性查閱手術室排班系統(tǒng)、病歷及醫(yī)囑系統(tǒng)的方式收集資料，采集患者臨床數據、基礎信息，重點記錄患者術前及術后營養(yǎng)支持情況，分析術前和(或)術后營養(yǎng)支持比例、途徑及成分、開始時間及支持天數、住院時間等。

2 結 果

2.1 一般情況 共收錄開放性胃癌根治術患者出院病歷1 304份。1 304例中男性892例、女性412例(2.2∶1)，年齡20～90歲、體質量指數(22.4±3.1) kg/m2、總住院天數為(12.3±3.7)d。營養(yǎng)不良(BMI小于或等于18.5 kg/m2)者占10.7%(140/1 304)，其中60歲及以上患者占67.9%(95/140)；60歲及以上的營養(yǎng)不良患者中獲得術前和(或)術后營養(yǎng)支持者占75.8%(72/95)。

2.2 術前術后營養(yǎng)支持率 結果(表1)顯示：接受營養(yǎng)支持者占總人數67.2%(876/1 304)。其中，僅接受術前營養(yǎng)支持者占1.7%(22/1 304)，僅接受術后營養(yǎng)支持者占56.9%(742/1 304)，術前術后均接受營養(yǎng)支持者占8.6%(112/1 304)。

表 1 術前術后營養(yǎng)支持情況 n(%)

2.3 營養(yǎng)支持成分、途徑及時間 結果(表2)顯示：術前接受完全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)支持者中有76例經外周靜脈滴注單瓶營養(yǎng)素(復合氨基酸注射液)、36例經中心靜脈滴注全合一(all in one，AIO)混合型營養(yǎng)液；腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)則均采用口服形式。術后營養(yǎng)支持途徑中，腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持均經中心靜脈，EN均經口服。

2.4 免疫營養(yǎng)素支持 在術后進行AIO營養(yǎng)支持的229例(包括TPN及PN)患者中添加注射用丙氨酰-谷氨酰胺雙肽、精氨酸谷氨酸注射液、ω-魚油脂肪乳注射液者分別占34.5%(79/229)、43.7%(100/229)、48.9%(112/229)；單瓶營養(yǎng)素不包含免疫營養(yǎng)素。

2.5 術后TPN情況及效果

2.5.1 術后TPN支持情況 對術后僅行TPN營養(yǎng)支持的558例患者的營養(yǎng)支持情況作進一步分析，結果(表3)顯示：AIO總熱量、每千克體質量熱量及每千克體質量蛋白質補充量基本能滿足患者的需求；單瓶營養(yǎng)素的熱量及蛋白質補充量均未滿足患者能量及代謝需求。

表 2 營養(yǎng)支持種類、途徑及天數

表 3 接受術后TPN患者的相關信息

2.5.2 術后TPN支持效果 結果(表4)顯示：術后僅接受AIO支持者術前白蛋白、前白蛋白水平低于僅接受單瓶營養(yǎng)素支持者(P<0.05)，表明術后接受AIO支持者的術前營養(yǎng)狀態(tài)可能較接受單瓶營養(yǎng)素支持者更差。接受AIO和單瓶營養(yǎng)素支持患者的術前血糖水平差異無統(tǒng)計學意義；術后僅接受AIO者血糖略高于僅接受單瓶營養(yǎng)素者(P<0.01)。

表 4 術后TPN應用前后部分營養(yǎng)指標變化

3 結 論

2015年，胃癌患者營養(yǎng)支持指南[9]表明，不同的消化道腫瘤對患者營養(yǎng)狀況的影響不同，胃作為集儲存、消化吸收、分泌及防御四大主要功能的消化器官，發(fā)生腫瘤時因導致患者飽腹感、厭食及手術應激反應對患者營養(yǎng)和代謝的影響大。隨著營養(yǎng)支持理念的轉變及21世紀ERAS的提出，術后早期(即術后24 h內)給予足量口服營養(yǎng)補充(oral nutrition supplements，ONS)及SPN逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。然而，現(xiàn)有共識和隨機雙盲臨床研究(randomized controlled study，RCT)[10-12]中營養(yǎng)支持的應用由于嚴格的入選和排除標準，與臨床實際仍存在一定差距。本研究針對開放性胃癌根治術圍術期營養(yǎng)支持情況進行了探討。

3.1 營養(yǎng)風險篩查 目前關于圍術期營養(yǎng)不良的定義尚無金標準，國內外提出了一系列營養(yǎng)風險評估工具，包括營養(yǎng)風險篩查評估表 (nutrition risk screening，NRS)2002、患者主觀整體營養(yǎng)狀況評估(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、營養(yǎng)風險指數(nutrition risk index，NRI)等[13-14]。然而，本研究病例資料中無胃癌患者營養(yǎng)評估記載，僅少量病歷病史采集中描述患者體質量下降，這可能與臨床醫(yī)生認為用這些工具評估耗時且復雜，而用年齡、BMI、白蛋白及前白蛋白水平評價患者營養(yǎng)狀況更便捷有關。本調查發(fā)現(xiàn)，接受營養(yǎng)支持者占67.2%，其中僅接受術前營養(yǎng)支持者占1.7%，僅接受術后營養(yǎng)支持者占56.9%，術前術后均給予營養(yǎng)支持者占8.6%。按年齡及BMI進行分析，營養(yǎng)不良(BMI≤18.5 kg/m2)者占10.7%，其中多為60歲及以上患者(67.9%)，而60歲及以上營養(yǎng)不良患者中獲得術前和(或)術后營養(yǎng)支持者占75.8%。術后進行TPN營養(yǎng)支持的患者中，接受AIO營養(yǎng)支持者術前白蛋白、前白蛋白水平顯著低于接受單瓶營養(yǎng)素支持者(P<0.05)，術后白蛋白及前白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義，表明術后接受AIO營養(yǎng)支持者的術前營養(yǎng)狀態(tài)可能較接受單瓶營養(yǎng)素支持者更差，且對患者白蛋白及前白蛋白水平的改善不明顯。

3.2 開放性胃癌根治術對營養(yǎng)支持的需求 開放性胃癌手術較腔鏡手術的優(yōu)點為大切口下術野更清晰、觸感強、操作方便快捷，能夠最大程度地切除病灶及清掃淋巴結[15]。但開放性胃癌手術后患者較腔鏡下手術后患者的營養(yǎng)需求更高，促進傷口愈合難度更大。2019年，ERAS圍術期營養(yǎng)支持中國專家共識[16]提出，患者總攝入能量的目標值應為25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質攝入量應為1.5～2.0 g·kg-1·d-1。但未給予足夠的非蛋白熱量(non-protein calorie，NPC)時，補充的氨基酸會被消耗，達不到營養(yǎng)支持作用。本研究中，單瓶營養(yǎng)素的熱量、蛋白質補充量及熱氮比均未能達能量及代謝需求，而AIO營養(yǎng)支持基本能滿足患者的營養(yǎng)需求，但低于指南要求。

3.3 營養(yǎng)支持途徑及成分 營養(yǎng)支持途徑包括兩大類：EN和PN。一般認為消化道手術后患者須在肛門排氣后才開始飲食，禁食主要是為了防止吻合口漏，而熱量攝入不足同樣影響吻合口愈合，此時臨床傾向于采用足熱量的PN[17]。本研究中，ONS開始時間為術后(5.5±1.4) d，術后TPN、EN、PN+EN人數比值5.5∶1∶1.9，表明臨床醫(yī)師目前仍選擇以PN為主的傳統(tǒng)營養(yǎng)支持途徑，早期ONS未能很好實施。目前尚無針對胃腸道術后患者的腸外營養(yǎng)液，這也是腸外營養(yǎng)液臨床適用欠缺規(guī)范的原因之一。胃腸道術后PN的基本原則：保證氨基酸充分利用，減少葡萄糖負荷，40% NPC由脂肪乳劑提供，每日提供的NPC與氮的比值不超過150 kcal∶1 g[18]。本研究中，術后應用AIO與單瓶營養(yǎng)素患者的比例為1∶4.2，而單瓶營養(yǎng)素不能提供足夠的能量，導致氨基酸無法被充分利用。Ma等[19]的一項研究顯示，平均血糖≥11.1 mmol/L的患者接受TPN后45 d內，患者無心血管事件生存期短于平均血糖<11.1 mmol/L者。接受AIO和單瓶營養(yǎng)素支持的患者中，糖尿病患者分別有17、54例，但術前血糖水平差異無統(tǒng)計學意義，術后血糖雖均可控制，但接受術后AIO者血糖高于接受單瓶營養(yǎng)素者(P<0.01)。

3.4 免疫營養(yǎng)支持及ERAS理念 免疫營養(yǎng)支持治療是指將精氨酸、丙氨酰-谷氨酰胺雙肽、ω-多不飽和脂肪酸等具有免疫調節(jié)功能的營養(yǎng)素添加至腸內外營養(yǎng)制劑中，起到治療目的的營養(yǎng)支持方式[20]。精氨酸能調節(jié)巨噬細胞及淋巴細胞活性，促進細胞免疫功能恢復；外源性谷氨酰胺能提高血漿中谷氨酰胺濃度，有助于維護腸道黏膜屏障，增強腸道免疫功能，減少細菌移位和腸源性感染；ω-多不飽和脂肪酸是人體必需脂肪酸，可以抑制炎性介質的產生，能有效調節(jié)細胞免疫功能[21]。Marimuthu等[22]一項Meta分析顯示，免疫營養(yǎng)支持治療有助于減少術后感染性和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生，縮短接受開放性胃腸手術患者的住院時間。本研究顯示，AIO中添加注射用丙氨酰-谷氨酰胺雙肽、精氨酸谷氨酸注射液、ω-魚油脂肪乳注射液的人數分別占34.5%、43.7%、48.9%，單瓶營養(yǎng)素中未添加，說明臨床醫(yī)師對腸外免疫營養(yǎng)支持治療的應用尚可。

ONS是ERAS推薦的圍手術期首選營養(yǎng)支持方法，通過在臨床一線醫(yī)師及患者中加強ONS的推廣，有助于EN首選方式從鼻飼逐步轉換到ONS[23]。Pacelli等[24]一項多中心前瞻性隨機試驗表明，腹部手術后常規(guī)使用鼻胃管無法實現(xiàn)加快腸功能恢復及減少惡心嘔吐、減少吻合口漏發(fā)生等的預期目標，且延長患者住院時間，因此認為胃癌患者術后鼻胃管留置并非必要。本研究中采用EN者均采用ONS，表明目前臨床EN應用符合ERAS理念。

綜上所述，目前開放性胃癌根治術圍術期營養(yǎng)支持已得到重視，免疫營養(yǎng)支持的應用較好；但營養(yǎng)風險篩查的實施欠佳，影響圍術期營養(yǎng)支持的應用；具體營養(yǎng)支持方法不統(tǒng)一，特別是術后TPN應用不佳，目前仍以單瓶營養(yǎng)素應用為主，蛋白質/氨基酸供給量達不到指南要求，提示開放性胃癌根治術圍術期營養(yǎng)支持治療理念仍待提升。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。