張燦勇 馮 璋 臧成瑜 王一兵

1.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）整形外科，山東 濟南 250000；2.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250000；3.濟南市組織工程皮膚再生與創(chuàng)面修復臨床研究中心，山東 濟南 250000

燒傷輕者會損傷皮膚，重者可傷及肌肉、骨骼、關節(jié)甚至內(nèi)臟。由于大面積創(chuàng)面暴露、體液外滲，低血容量性休克的發(fā)生風險增加［1］，對于燒傷患者的休克糾正尤為重要。同時，作為嚴重的應激源，燒傷會激活體內(nèi)的炎癥和應激反應，導致血管舒縮功能障礙，進一步加重微循環(huán)缺血，并增加休克的風險［2］。目前臨床對于大面積燒傷治療取得了很大進步，但總面積（TBSA）超過80%或Ⅲ度燒傷面積超過50%的特重度燒傷死亡率并無明顯降低［3］。血小板計數(shù)變化和低鈣血癥在危重病癥的發(fā)展變化過程中發(fā)揮著重要的作用，研究表明［4-5］，15%～88%的危重癥患者會發(fā)生低鈣血癥，表現(xiàn)出重要的預后診斷價值。血小板減少與病情的發(fā)展和預后同樣有很大關系［6］，血小板進行性降低會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，增加出血風險。本研究探討血小板、血鈣數(shù)值變化對特重燒傷患者的治療指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2020年6月山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的住院患者60例作為研究對象，其中死亡組30例，生存組30例。死亡組男26例，女4例，平均年齡（44.9±11.6）歲；生存組男22例，女8例，平均年齡（44.4±11.0）歲。納入標準：①患者燒傷后12 h內(nèi)入院；②燒傷總面積成人超過50%TBSA或III度面積在20%以上。排除標準：年齡低于18周歲，一周之內(nèi)使用過阿司匹林、氯吡格雷等影響血小板功能藥物的患者；其他原因引起血小板減少的患者。所選病例均排除其他可能引起血鈣水平、甲狀旁腺激素水平改變的疾病，包括重癥胰腺炎、甲狀旁腺疾病、慢性肝腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤、骨病、胃腸手術、近期接受鈣劑治療等。死亡組和生存組在性別、年齡、燒傷面積及深度等方面的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在入院12 h內(nèi)及入院后第4天、7天、14天對血小板計數(shù)、血鈣水平進行檢測，分別比較死亡組和生存組入住病房后不同時間的血小板計數(shù)、血鈣水平變化情況并且采用ROC曲線進行預后診斷研究。

1.3 統(tǒng)計學方法

本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料以（±s）表示，組間對比采用t檢驗，若P≤0.05，則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者不同時間血鈣、血小板計數(shù)的變化

處于燒傷狀態(tài)的患者血鈣呈普遍降低狀態(tài)，在第4天有短暫下降，之后上升至相對穩(wěn)定狀態(tài)，且死亡組第1天、第4天、第7天、第14天的鈣離子水平均低于生存組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；入院第1天死亡組和生存組血小板計數(shù)比較無統(tǒng)計學意義，在第4天左右下降，隨后上升，且死亡組第4天、第7天、第14天的血小板計數(shù)與生存組相比差異具有統(tǒng)計學意義。見表1、表2，圖1、圖2。

圖1 兩組各階段鈣離子濃度變化趨勢（mmol／L，±s）

圖2 兩組各階段血小板計數(shù)變化趨勢（×109／L，±s）

表1 兩組患者入住病房后不同時間血鈣水平的變化（mmol／L，±s）

表1 兩組患者入住病房后不同時間血鈣水平的變化（mmol／L，±s）

分組 n 第1天 第4天 第7天 第14天生存組30 2.05±0.19 1.87±0.18 2.06±0.12 2.06±0.15死亡組 30 1.90±0.25 1.76±0.17 1.99±0.12 2.00±0.13 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者入住病房后不同時間血小板計數(shù)的變化（×109／L，±s）

表2 兩組患者入住病房后不同時間血小板計數(shù)的變化（×109／L，±s）

分組 n 第1天 第4天 第7天 第14天生存組 30 259.97±81.14 130.97±73.94 195.83±85.15 2 26.03±56.61死亡組 30 298.67±154.21 99±43.08 133.73±57.73 133.70±73.05 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 特重燒傷患者轉歸因素的Logistic回歸分析

經(jīng)二元Logistic回歸分析可以看出，鈣離子對于預后有顯著影響，P＜0.05，PLT卻沒有意義，同時從ROC曲線可以看出，鈣離子的曲線下面積為0.658，＞0.5，且P＜0.05，可以看出鈣離子對于患者預后具有一定的診斷價值。見圖3。

表3 特重燒傷患者轉歸的因素Logistic回歸分析

圖3 特重燒傷患者鈣離子濃度ROC曲線

3 討 論

重度燒傷患者通常患有全身性炎癥反應綜合征（SIRS），如果進一步發(fā)展會導致多器官功能障礙綜合征（MODS），最終甚至惡化并發(fā)展為多器官功能衰竭（MOF），是嚴重燒傷患者的主要死亡原因之一［7］。低鈣血癥與大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、胰腺炎和全身性感染等危重患者的病變與疾病的嚴重程度及死亡率相關［8］。燒傷患者具有損傷重、病情變化迅速等特點，特別是特重燒傷，隨時有生命危險，需要臨床醫(yī)師通過相關檢測和檢查判斷病情以及其發(fā)展，而血小板和血鈣的數(shù)值變化能反映病情的危重程度。本研究分別比較死亡組和生存組的血液中血小板和血鈣的數(shù)值變化情況，發(fā)現(xiàn)處于危重狀態(tài)時患者血液中血小板會反應性增高，而血鈣數(shù)值會下降，且病情越重，血鈣越低。

鈣離子是細胞內(nèi)外的重要介質(zhì)，相對穩(wěn)定的鈣離子濃度以及細胞內(nèi)外正常的鈣離子濃度梯度和細胞內(nèi)鈣離子的相對低濃度是細胞功能得以維持的關鍵［9］。機體低血鈣的機制為：缺氧缺血和酸堿平衡紊亂會損傷細胞膜，對鈣離子通透性增加，細胞外鈣水平降低，從而細胞內(nèi)鈣水平增加［10］。特重燒傷患者處于危重狀態(tài)時，血液中血鈣數(shù)值會出現(xiàn)明顯降低，若病情好轉，血鈣會逐漸上升。研究顯示［11］，細胞鈣穩(wěn)態(tài)失衡可導致細胞毒性死亡、機體免疫力降低等損傷，引發(fā)膿毒癥等各種代謝紊亂，并促使其發(fā)展為MODS。通過分析可以發(fā)現(xiàn)，處于燒傷狀態(tài)的患者血鈣呈普遍降低狀態(tài)，在第4天會有短暫下降，之后會上升至相對穩(wěn)定狀態(tài)，且死亡組第1天、第4天、第7天、第14天的鈣離子水平均低于生存組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示通過血鈣水平的檢測，可以對患者的預后進行預測。

特重燒傷患者血小板減少可能與以下因素有關：①大量輸血輸液致血液稀釋；②當燒傷患者發(fā)生全身感染時，全身各個組織器官會遭到各種毒素和炎癥因子攻擊，其中最易受累的器官是骨髓，嚴重時出現(xiàn)全血細胞減少，導致血小板的生成受到抑制；③血管內(nèi)皮受損會因缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素、休克、嚴重創(chuàng)傷等多種因素，導致血小板過度聚集，或全身性感染通過免疫介導的血小板破壞，使外周血小板消耗增加。膿毒癥的嚴重程度與血小板計數(shù)呈負相關，血小板消耗的減少對于膿毒癥的治療具有重要意義［12］。嚴重燒傷后1～2 h，由于血液濃縮、高應激狀態(tài)，PLT體內(nèi)分布異常，外周血中PLT計數(shù)可高于正常，隨后會發(fā)生明顯下降，有研究顯示［13］，嚴重膿毒癥導致骨髓抑制和促紅細胞生成素（EPO）水平低下、血小板破壞增多等，導致危重癥患者外周血血小板計數(shù)下降。燒傷創(chuàng)面存在大量的滲出液，滲出液中含豐富的蛋白質(zhì)及壞死組織，加之燒傷后皮膚的完整性和屏障功能被破壞，為感染提供了極為有利的條件［14］。分析發(fā)現(xiàn)入院第1天死亡組和生存組血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，在第4天左右下降，隨后上升，且死亡組第4天、第7天、第14天的血小板計數(shù)與生存組相比，差異具有統(tǒng)計學意義。這與唐虹［15］對嚴重燒傷感染患者的研究結果具有一致性。

總之，血小板和血鈣數(shù)值檢查操作簡便，易于執(zhí)行，能在較短時間內(nèi)出結果，動態(tài)監(jiān)測危重燒傷患者外周血血小板計數(shù)水平和鈣離子能夠比較敏感地反映患者的病情變化，且患者容易配合，故可以及時幫助我們了解病情，動態(tài)觀察病情變化，及時制定治療方案，減少死亡率。

本研究為單中心病例研究，樣本量偏少，在患者近期預后方面還需在擴大樣本量的基礎上做進一步探討。