段棣飛， 馬登艷， 李玲

研究發(fā)現(xiàn)，隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療進步，影響人口健康水平的主要因素，除了直接導(dǎo)致疾病的生物因素，還有社會經(jīng)濟與政策環(huán)境等宏觀的社會決定因素[1]。世界衛(wèi)生組織將健康的社會決定因素(social determinants of health，SDH)定義為系指人們出生、生長、生活、工作和老年環(huán)境，包括衛(wèi)生系統(tǒng)，它們是導(dǎo)致疾病的“原因的原因”，這些條件會對人口健康和生活質(zhì)量的結(jié)果和風(fēng)險產(chǎn)生廣泛影響[2-3]。在臨床情境中，衛(wèi)生保健人員應(yīng)注重識別患者的社會環(huán)境問題(如住房和經(jīng)濟狀況)，這將有利于提高患者所接受醫(yī)療保健的有效性[4]。盡管目前關(guān)于SDH的影響程度存在著不同的觀點，但評估和解決SDH，正逐漸成為不同情景下(住院、門診和社區(qū))的跨專業(yè)衛(wèi)生保健團隊公認(rèn)的優(yōu)先事項[5]。Allen等[6]的研究報告指出，大部分臨床醫(yī)生沒有充分利用機會來改善患者的SDH，他們建議將患者的SDH與病史一起記錄下來。而引入SDH篩查工具可更好地為臨床醫(yī)務(wù)人員提供患者的SDH信息，并幫助醫(yī)務(wù)人員更好地了解患者不聽從臨床建議的潛在原因，以及知曉疾病可能如何影響患者的日常生活[7]。此外，科學(xué)研究、人口健康和衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃等方面都可能受益于利用SDH工具將信息整合到電子數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)中[4]。雖然近年來的研究強調(diào)了開發(fā)SDH工具的重要性，但在臨床實踐中依然存在一些問題。例如，由于時間、效益成本及話題“敏感性”等因素，影響了臨床環(huán)境中SDH篩查工具的使用[8]。同時，對某些特定SDH和不同群體的關(guān)注使得一些SDH篩查工具不適合廣泛的臨床環(huán)境。為了更好地利用SDH篩查工具并使之更好地應(yīng)用于醫(yī)療保健服務(wù)，衛(wèi)生保健人員有必要了解SDH篩查與評估的研究進展。因此，本文通過對SDH相關(guān)篩查工具進行綜述，旨在為SDH篩查工具的本土化發(fā)展以及篩查SDH相關(guān)的研究提供參考和依據(jù)。

1 SDH主要組成要素

美國衛(wèi)生福利部的健康人民2020計劃(Healthy People 2020)制定了一個基于“場所”的概念組織框架[9]，反映了SDH的5個關(guān)鍵領(lǐng)域(決定因素)：①經(jīng)濟穩(wěn)定性；②教育；③社會和社區(qū)背景；④健康和保健；⑤社區(qū)及建筑環(huán)境。而美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)則推薦了10個SDH有關(guān)的關(guān)鍵要素，分別為：人種/民族、教育、經(jīng)濟收入、個人壓力、抑郁、運動鍛煉、尼古丁使用/暴露、飲酒、社會支持、親密伴侶暴力、城區(qū)環(huán)境特征[10]。

2 SDH篩查工具

在衛(wèi)生保健機構(gòu)中，使用專門的SDH篩查工具可以讓衛(wèi)生保健提供者評估和監(jiān)測患者的社會需求和風(fēng)險因素。在最近幾十年的臨床實踐中針對單一和多個維度的SDH篩選工具越來越多。本文主要介紹幾種在衛(wèi)生保健領(lǐng)域運用、可開源獲取評估的多維度篩選工具。見表1。

表1 SDH篩查工具

3 開發(fā)SDH篩查工具的常見問題與挑戰(zhàn)

3.1 決定篩查工具的組成要素

SDH篩查工具的開發(fā)，通常起始于審查現(xiàn)有工具是否滿足和符合自己所在機構(gòu)的篩查需求和特征。但因組織視角、需求和目標(biāo)的不同，幾乎沒有一個工具能滿足所有機構(gòu)組織的需求[18]。需根據(jù)自身機構(gòu)關(guān)注的項目或選擇要包含的特定項目/領(lǐng)域來開發(fā)或修訂篩查工具。因此，“定制”似乎已經(jīng)成為SDH篩查工具開發(fā)的常態(tài)，其中IOM報告推薦的關(guān)鍵要素是被參考納入的基礎(chǔ)。定制的原因大多是希望SDH工具適合組織機構(gòu)現(xiàn)有的工作流程，同時避免冗余的數(shù)據(jù)收集。不過即使不能完成篩查所有SDH要素，SDH收集工作也有利于識別患者未被滿足的社會需求，從而有望為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)[19-20]。

3.2 考慮篩查工具的評估負(fù)擔(dān)

由于臨床一線人員時間有限、職責(zé)角色模糊、缺乏技術(shù)支持等原因[21-22]，篩查工作或篩查工具持續(xù)使用率不理想。如何采取不同的方法將SDH篩查整合到臨床工作流程中，同時將照護團隊的評估負(fù)擔(dān)降至最低，并且在不損害患者信任度的情況下快速收集SDH數(shù)據(jù)[23]，是每個機構(gòu)項目努力的方向。后期的工具開發(fā)也更注重利用IT技術(shù)(如平板電腦、智能手機等移動終端)收集SDH數(shù)據(jù)[24]來解決此類問題。但值得注意的是，基于電子信息系統(tǒng)的篩查工具如何在必要時及時更新，是這類工具開發(fā)及整合時需要考慮的。

3.3 注意工具內(nèi)容的敏感性

因SDH篩查條目可能涉及患者個人隱私，例如經(jīng)濟收入、親密伴侶暴力與藥物/成癮物質(zhì)使用等敏感主題，因此建立條目內(nèi)容時，患者是否意愿回答是需要考慮的，即使之前的研究表明患者在回答此類問題的拒絕率較低[25-26]。衛(wèi)生保健人員要在建立信任的基礎(chǔ)上，向患者傳遞SDH篩查信息的重要性和必要性，以避免患者覺得他們在提供不必要的信息。除考慮患者感受外，條目內(nèi)容是否會讓衛(wèi)生保健人員在提起敏感話題時感到不便，也是需要考慮的，因為之前的研究表明可能會出現(xiàn)這類情況[8]。

4 思考與展望

關(guān)于篩查SDH潛在后果的爭議，在很大程度上還取決于如何進行篩查，臨床工作人員的培訓(xùn)和準(zhǔn)備程度如何，以及轉(zhuǎn)診資源是否得到充分規(guī)劃[27]，而如何評價最終實施的效果目前還未達(dá)成較廣泛的共識。不過，使用科學(xué)適宜的SDH篩查工具，可以促進篩查信息收集的標(biāo)準(zhǔn)化，并提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)，用于分析及檢驗SDH如何影響人口健康以及基于臨床的干預(yù)措施如何減輕這些影響。一線醫(yī)護人員有必要了解并運用SDH篩查工具，尤其對于邊緣化人口，以協(xié)助識別患者的社會風(fēng)險范疇，以及患者可能的現(xiàn)有優(yōu)勢和資源，進而可確定影響患者個人和此類人群的社會因素[28]，從而產(chǎn)生更深入的跨專業(yè)團隊合作(如社區(qū)服務(wù))。但鑒于目前篩查SDH工具的研究現(xiàn)狀，即使沒有足夠的證據(jù)推薦使用特定的篩查工具對所有患者進行篩查和管理，醫(yī)務(wù)人員仍有必要了解如何詢問患者的SDH，以及當(dāng)社會風(fēng)險與臨床表現(xiàn)相關(guān)時，如何實施合適的照護和處置(如社區(qū)轉(zhuǎn)診等)[29]。

此外，雖然如今國外存在不少SDH篩查工具，但尚未見我國的研究報道。而無論是宏觀的經(jīng)濟與衛(wèi)生政策，還是微觀的醫(yī)療機構(gòu)與家庭文化因素，國內(nèi)外情境都有著巨大差異。因此，選取一種現(xiàn)有工具進行本土跨文化調(diào)試和適宜的方法學(xué)驗證[30]，或針對我國的國情，直接開發(fā)一種工具等，都是亟需解決的問題。除此之外，克服這些障礙只是初始階段，工具開發(fā)后如何與電子信息技術(shù)整合，以及后續(xù)中如何以最佳的方式將SDH信息有效利用到患者醫(yī)療照護中[31]，也同樣值得思考與探究。

總之，僅僅因為可能沒有足夠的證據(jù)推薦普遍的SDH篩查，并不意味著SDH篩查不重要或應(yīng)該被排除在臨床實踐之外。相反，提高對SDH的認(rèn)識并加入詢問是良好臨床實踐的一部分，可以在更廣泛的衛(wèi)生保健領(lǐng)域進行更有效的患者治療與管理。