席偉春 陳威凜 董雄偉 王偉

摘 要 目的：探索標(biāo)準(zhǔn)化代謝病管理中心（MMC）模式管理社區(qū)2型糖尿病管理的效果。方法：選取2020年1月至3月與上海方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的246例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組有患者125例，其中男性76例，女性49例，平均年齡（59.14±8.56）歲；對(duì)照組有患者121例，其中男性66例，女性55例，平均年齡（57.23±9.24）歲。干預(yù)組患者實(shí)行MMC管理模式，對(duì)照組患者實(shí)行全科門(mén)診及電話隨訪、健康講座等常規(guī)管理模式。6個(gè)月后對(duì)比兩組血糖、血壓、血脂等的控制情況。結(jié)果：隨訪6個(gè)月后，干預(yù)組患者血糖控制率優(yōu)于對(duì)照組（68.00%比54.55%，P<0.05）。干預(yù)組的飲食控制率、運(yùn)動(dòng)管理率均優(yōu)于對(duì)照組，且血壓、血脂、尿酸等指標(biāo)均有改善。結(jié)論：MMC管理模式是社區(qū)開(kāi)展2型糖尿病管理的有效方法。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病；標(biāo)準(zhǔn)化代謝病管理中心模式；疾病管理；效果

中圖分類號(hào)：R58 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）14-0055-04

Evaluation of the effect of standardized metabolic disease management center mode in the management of type 2 diabetes in the community

XI Weichun， CHEN Weilin， DONG Xiongwei， WANG Wei

（General Practice Department of Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Objectives： To explore the effect of standardized metabolic disease management center（MMC） mode in community management of type 2 diabetes. Methods： Two hundred and forty-six patients with type 2 diabetes who signed a contract with Fangsong Community Health Service Center， Shanghai from January to March 2020 were selected as the research objects， and randomly divided into an intervention group with 125 cases and a control group with 121 cases. There were 125 patients in the intervention group， including 76 males and 49 females， with an average age of （59.141±56） years old； there were 121 patients in the control group， including 66 males and 55 females， with an average age of （57.233±24） years old. The patients in the intervention group were given MMC management mode， and patients in the control group implemented general outpatient clinics， telephone follow-ups， health lectures and other routine management modes. After 6 months， the control of blood glucose， blood pressure， and blood lipids between the two groups was compared. Results： After 6 months of follow-up， the blood glucose control rate of the intervention group was better than that of the control group（68.00% vs. 54.55%， P<0.05）. The diet control rate and exercise management rate of the intervention group were better than those of the control group， and blood pressure， blood lipids， uric acid and other indicators were improved. Conclusion： MMC mode is an effective method for the management of type 2 diabetes in the community.

KEY WORDS type 2 diabetes； standardized metabolic disease management center mode； disease management； effect

糖尿病是社區(qū)最常見(jiàn)的慢性病之一，并發(fā)癥多，危害大。近年來(lái)，成人糖尿病患病率顯著上升，已達(dá)到 10.4%，且發(fā)病日趨年輕化[1]。糖尿病屬于代謝性疾病，可能合并有高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥等其它代謝相關(guān)疾病，這些代謝問(wèn)題相互作用，增加患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[2]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前糖尿病知曉率、治療率和控制率仍較低，防治任務(wù)艱巨，基層糖尿病防治能力和全國(guó)糖尿病基層防治的同質(zhì)化水平亟待提高[3]?？刂铺悄虿』颊哐堑耐瑫r(shí)也要注重控制其血壓、血脂、尿酸等其它代謝問(wèn)題，這在以往可能要患者在不同醫(yī)院或不同科室之間往返診治，不僅耗時(shí)耗精力，而且不能得到系統(tǒng)規(guī)范的診療和隨訪。近年來(lái)，各地二、三級(jí)醫(yī)院陸續(xù)建立了標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（metabolic management center， MMC），對(duì)2型糖尿病等代謝性疾病患者實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。本研究旨在評(píng)估MMC模式管理社區(qū)2型糖尿病患者的效果。為社區(qū)慢性病管理提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2020年1月至3月選取與上海方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的246例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，其中男性142人，女性102人，年齡38～81歲，平均年齡58歲。采用數(shù)字抽簽法隨機(jī)分組，抽到偶數(shù)的患者進(jìn)入干預(yù)組，抽到奇數(shù)的患者進(jìn)入對(duì)照組。兩組患者在入組時(shí)的性別、年齡、心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常等）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

診斷參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即典型糖尿病癥狀，空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L和（或）隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，和（或）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為2型糖尿病患者；（2）與家庭醫(yī)生簽約患者；（3）簽署知情同意書(shū)；（4）近一年內(nèi)無(wú)長(zhǎng)期定居外省市。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病、妊娠期糖尿病等其它類型糖尿病患者；（2）有明顯的智力障礙、意識(shí)障礙及嚴(yán)重精神疾患者；（3）有重要臟器功能障礙或惡性腫瘤等情況。

1.2 方法

采集兩組基線數(shù)據(jù)，然后進(jìn)行為期6月的隨訪管理，采集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

對(duì)照組：由簽約家庭醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診隨訪、電話隨訪及健康講座等常規(guī)隨訪管理模式。

干預(yù)組：除了常規(guī)的家庭醫(yī)生隨訪模式外，納入MMC管理，定期、規(guī)律隨訪，通過(guò)一站式診治、全程管理、信息化互動(dòng)等方式持續(xù)促進(jìn)患者血糖、血壓、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸等指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)。MMC管理方法如下：

（1）建立社區(qū)醫(yī)院MMC管理流程。①患者掛號(hào)，建立電子信息化健康檔案。②一站式檢查和檢驗(yàn)，即由1個(gè)診室完成檢測(cè)。檢測(cè)內(nèi)容包括血尿常規(guī)、空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、血壓、血脂、尿酸、肝功能、腎功能、尿微量白蛋白與肌酐比值（ACR）、視網(wǎng)膜病變篩查、心電圖、頸動(dòng)脈彩超等。檢查數(shù)據(jù)上傳至信息化平臺(tái)。③由內(nèi)分泌科和心內(nèi)科?？漆t(yī)生提供健康評(píng)估、并發(fā)癥評(píng)估及藥物處方等。④醫(yī)生助手給予患者健康宣教（合理膳食、限鹽、戒煙戒酒指導(dǎo)、心理平衡、運(yùn)動(dòng)處方等）。⑤預(yù)約下次門(mén)診就診時(shí)間。⑥必要時(shí)雙向轉(zhuǎn)診。

（2）院外應(yīng)用軟件（APP）自我管理及微信群互動(dòng)。患者或者家屬下載APP并綁定身份后，可以看到患者的MMC健康數(shù)據(jù)信息，并進(jìn)行持續(xù)自我管理[5]；APP可推送健康宣教內(nèi)容；提示及預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間；通過(guò)與家庭醫(yī)生建立微信群，醫(yī)生根據(jù)患者反饋的信息制定具有針對(duì)性的治療計(jì)劃[6]，打通了原先的醫(yī)患溝通閉合環(huán)而進(jìn)行有效互動(dòng)。

（3）規(guī)范化數(shù)據(jù)測(cè)量。在社區(qū)MMC由檢驗(yàn)室專人負(fù)責(zé)采集和檢測(cè)靜脈血糖、血脂、尿酸等指標(biāo)，用歐姆龍一體機(jī)檢測(cè)內(nèi)臟脂肪含量、血管硬化程度等。選擇應(yīng)用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測(cè)量，需間隔1～2 min重復(fù)測(cè)量，記錄兩次讀數(shù)的平均值；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上，應(yīng)測(cè)量第3次，記錄最接近的2次讀數(shù)的平均值?；颊邷y(cè)量前30 min內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱，安靜休息至少5 min。為避免白大衣高血壓，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的志愿者進(jìn)行血壓測(cè)量。血壓數(shù)值采集后自動(dòng)傳輸至MMC管理平臺(tái)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）血糖控制目標(biāo)。參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017）》，空腹血糖<7.0 mmol/L；餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；糖化血紅蛋白<7%為血糖控制達(dá)標(biāo)。

（2）血壓控制目標(biāo)。一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80 mmHg；糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在65～80歲的老年患者，血壓控制在140/90 mmHg以下；80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾病（如需要長(zhǎng)期護(hù)理，慢性疾病終末期）者，血壓控制在150/90 mmHg以下[7]。

（3）血脂控制目標(biāo)。參考2016年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[8]。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病高危人群，低密度脂蛋白膽固醇<2.6 mmol/L。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病極高危人群，低密度脂蛋白膽固醇<1.8 mmol/L。

（4）降尿酸治療靶目標(biāo)。血尿酸水平<360 mmol/L。對(duì)于嚴(yán)重（痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)病、經(jīng)常發(fā)作）的痛風(fēng)患者，血清尿酸水平應(yīng)<300 mmol/L[9]。

（5）飲食控制及運(yùn)動(dòng)管理標(biāo)準(zhǔn)參考《2型糖尿病基層診療指南（2019）》[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪管理6個(gè)月后兩組患者的健康生活方式比較

經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪管理后，干預(yù)組的飲食控制率和運(yùn)動(dòng)管理率比管理前有明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；管理前后的吸煙率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組管理后的飲食控制率、運(yùn)動(dòng)管理率、吸煙率與管理前的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 隨訪管理6個(gè)月后兩組患者血糖、血壓、血脂及血尿酸控制情況比較

經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪管理，干預(yù)組患者的血糖控制率、血壓控制率、血脂控制率，血尿酸控制率均高于管理前，且均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。對(duì)照組隨訪后血糖控制率、血壓控制率、血脂控制率及尿酸控制率與管理前對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

本次研究的結(jié)果證實(shí)MMC管理模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是行之有效的。經(jīng)過(guò)這種模式的管理和隨訪，糖尿病患者的健康生活方式（合理飲食和定期運(yùn)動(dòng)）有明顯改變。將APP及微信群等信息化手段融入MMC管理模式，加深了患者與家庭醫(yī)生之間的聯(lián)系，為社區(qū)居民提供了更加便利、可及的醫(yī)療服務(wù)。以往也有研究證實(shí)，現(xiàn)代化的信息手段使患者更有獲得感，有助于提高患者滿意度及依從性[11]。MMC為糖尿病患者在內(nèi)的代謝病患者提供了更加方便、快捷、全方位、個(gè)體化的慢病管理服務(wù)，有助于促進(jìn)患者生活方式的改變和各項(xiàng)代謝相關(guān)指標(biāo)的改善。

經(jīng)過(guò)6個(gè)月的管理隨訪，干預(yù)組與對(duì)照組的戒煙率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因是兩組的吸煙患者之前都已經(jīng)接受過(guò)多次戒煙宣教，但有許多患者缺乏毅力仍然吸煙，6個(gè)月左右的管理時(shí)間可能相對(duì)較短。

簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受健康宣教，積極在門(mén)診隨訪，可以促進(jìn)社區(qū)慢性疾病的控制率[12-13]。本次研究?jī)山M患者基線的血糖控制率、血壓控制率、血脂控制率均較高，這可能與本次選擇入組的人群是長(zhǎng)期在社區(qū)就診隨訪的簽約人群有關(guān)。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)MMC管理，患者的血糖、血壓、血脂控制水平得到進(jìn)一步提升，提示MMC模式在社區(qū)慢病管理中是行之有效的，有借鑒的價(jià)值。

本次研究結(jié)果顯示，MMC管理前兩組患者的尿酸控制率偏低，可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)糖尿病患者及家屬更多關(guān)注是血糖、血壓及血脂等指標(biāo)，而不夠重視高尿酸血癥的治療，導(dǎo)致尿酸控制率較低。有研究證實(shí)，高尿酸血癥是有些慢性病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，血尿酸水平每升高1.0 mg/dl，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)將增加1.45倍[14]。

生活方式的改善及血糖、血壓、血脂及尿酸指標(biāo)控制將有助于降低糖尿病患者的未來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪及更為完善的臨床研究加以進(jìn)一步證實(shí)。

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