羅丹 尹春娥 王福軍

2008年,荷蘭阿姆斯特丹的de Winter等［1］回顧了其心臟中心1 532例左前降支近端閉塞的急性冠狀動脈綜合征患者的心電圖,發(fā)現(xiàn)其中30例患者并未出現(xiàn)典型ST段抬高型心肌梗死的超急性期心電圖表現(xiàn)?？偨Y這30例患者的心電圖表現(xiàn)有以下特點:①胸前導聯(lián)J點壓低1~3 mm,ST段呈上斜型壓低,隨后T波對稱高尖,好發(fā)于V2—V5(V6)導聯(lián);②QRS波群通常不寬或輕度增寬;③部分患者胸前導聯(lián)R波遞增不良;④多數(shù)患者aVR導聯(lián)ST段輕度上抬。此后,文獻稱之為心電圖de Winter ST-T改變,是左前降支近端閉塞的一種心電圖標志［1-2］。近年來,隨著對心電圖de Winter ST-T改變病例報道的不斷增多,國內文獻在其命名、罪犯血管、診斷等方面出現(xiàn)了不同的認識和看法?，F(xiàn)結合相關文獻,就有關問題提出一些淺見,供同行參考。

1 心電圖de Winter ST-T改變的命名

近年來,國內較多文獻將心電圖de Winter ST-T改變稱為de Winter綜合征［3-7］。我們認為,這一命名并不妥當?！抖嗵m醫(yī)學詞典》將醫(yī)學綜合征定義為“一同出現(xiàn)的一組癥狀”“任何疾病情況中一些體征的組合”“一組復合的癥狀”［8］。對照《多蘭醫(yī)學詞典》關于醫(yī)學綜合征的定義,顯然心電圖de Winter ST-T改變并不能稱為“綜合征”,它只是急性冠狀動脈綜合征心電圖中的一種特殊表現(xiàn)形式,與之相似的還有“Wellens綜合征”,也不應稱之為“綜合征”。

2017年,Morris等［9］系統(tǒng)綜述了胸導聯(lián)J點壓低伴對稱高聳T波心電圖模式對左前降支近端閉塞的指示性診斷價值,首次將這種特殊的缺血性心電圖改變命名為de Winter T波模式,并重新定義了其心電圖判斷標準。我們贊同這一命名或建議,將這種特殊的心電圖改變稱為心電圖de Winter ST-T改變。

2 心電圖de Winter ST-T改變患者的罪犯血管

早期報道心電圖de Winter ST-T改變患者的罪犯血管全部為左前降支近端閉塞,罪犯血管位于第1對角支近端、第1間隔支近端,或第1間隔支以遠與第1對角支近端之間［2］。未發(fā)現(xiàn)左主干病變。50%的患者左前降支回繞心尖供血下壁,67%是孤立性的左前降支病變,其他冠狀動脈無明顯病變。

隨著病例報道的不斷增多,發(fā)現(xiàn)心電圖de Winter ST-T改變不僅僅是左前降支近端閉塞,左主干、對角支及回旋支,甚至右冠狀動脈病變也有類似心電圖表現(xiàn)［4,10-12］。也有變異型心絞痛時心電圖酷似de Winter ST-T改變的報道［13］。但這些病例中,部分并不完全符合典型心電圖de Winter ST-T改變的特征。下面具體列出文獻報道的部分病例。

病例1:引自文獻［4］,左主干病變引起心電圖de Winter ST-T改變,但從圖1可見胸前導聯(lián)ST段下斜型壓低伴U波倒置,Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段亦有下移,更符合6+2心電圖現(xiàn)象,而不是典型de Winter ST-T改變,因為典型de Winter ST-T改變?yōu)樯闲毙蛪旱?呈“褲縫”樣改變。

圖1 病例1左主干病變心電圖de Winter ST-T改變Fig.1 Case 1:de Winter ST-T changes in ECG of left main coronary artery disease

病例2:引自文獻［10］,左主干病變引起心電圖de Winter ST-T改變。但從圖2A可見Ⅰ、aVL、V2、V3導聯(lián)ST段抬高,并伴有廣泛的ST段下移,此時即應考慮左主干病變可能;圖2B只是急性心肌梗死演變過程的變化。本例可明確診斷ST段抬高型心肌梗死,此時診斷de Winter ST-T改變已無臨床意義,而且心電圖V3—V6導聯(lián)T波高聳程度低于ST段上斜型壓低程度,也不符合典型的de Winter ST-T改變。

圖2 病例2左主干病變心電圖de Winter ST-T改變Fig.2 Case 2:de Winter ST-T changes in ECG of left main coronary artery disease

病例3:引自文獻［4］,左回旋支病變引起心電圖de Winter ST-T改變。但從圖3可見Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段斜直型抬高,而且ST段壓低程度下壁導聯(lián)明顯重于前壁導聯(lián),已提示病變非左前降支病變,胸前導聯(lián)ST-T改變與下壁導聯(lián)ST-T改變一樣為鏡像改變,不符合典型de Winter ST-T改變。

圖3 左回旋支病變心電圖de Winter ST-T改變Fig.3 de Winter ST-T changes in ECG of left circumflex artery disease

病例4:引自文獻［11］,對角支病變引起心電圖de Winter ST-T改變。但從圖4上可見,Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段已呈典型斜直型抬高,盡管很輕微,但下壁導聯(lián)出現(xiàn)鏡像性壓低且壓低程度大于胸前導聯(lián),已提示非左前降支病變,屬于ST段抬高型心肌梗死,且aVR導聯(lián)ST段不抬高,胸前導聯(lián)ST-T改變僅為鏡像性改變。

圖4 對角支病變心電圖de Winter ST-T改變Fig.4 de Winter ST-T changes in ECG of diagonal branch disease

病例5:引自文獻［13］,鈍緣支動脈閉塞引起心電圖de Winter ST-T改變。從圖5可見V8、V9導聯(lián)ST段抬高,胸前導聯(lián)ST-T改變?yōu)楹蟊谛募」Ｋ赖膶愿淖?而且V1—V3導聯(lián)R波振幅以及遞增很正常,已提示非左前降支病變。另外V2、V3導聯(lián)ST段改變也非de Winter ST-T改變的下斜型壓低改變。Singal等［14］指出胸前導聯(lián)ST段壓低的鑒別診斷包括真性(孤立性)后壁ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、de Winter征與彌漫性心肌缺血。

病例6:引自文獻［12］,右冠狀動脈近端閉塞引起心電圖de Winter ST-T改變。從圖6可見,Ⅱ、Ⅲ、aVF和V4—V6導聯(lián)ST段呈上斜型壓低,但典型de Winter ST-T改變應在V2—V6導聯(lián)出現(xiàn),在V3導聯(lián)最明顯。本例與此不符,而且ST段壓低程度下壁導聯(lián)明顯重于前壁導聯(lián),V1—V3導聯(lián)R波振幅及遞增正常,也提示非左前降支病變。

圖5 鈍緣支動脈近端閉塞心電圖de Winter ST-T改變Fig.5 de Winter ST-T changes in ECG of obtuse marginal artery proximal occlusion

圖6 右冠狀動脈近端閉塞病變心電圖de Winter ST-T改變Fig.6 de Winter ST-T changes in ECG of right coronary artery proximal occlusion

病例7:引自文獻［15］,冠狀動脈痙攣引起心電圖de Winter ST-T改變。從圖7可見下壁導聯(lián)ST段明顯抬高,呈巨R型,胸導聯(lián)ST段壓低程度明顯大于T波振幅,為鏡像性改變,而非de Winter ST-T改變。

圖7 冠狀動脈痙攣時心電圖de Winter ST-T改變Fig.7 ECG changes of de Winter ST-T segment in coronary spasm

3 心電圖de Winter ST-T改變患者的診斷

心電圖de Winter ST-T改變患者的診斷,主要根據(jù)心電圖de Winter ST-T改變的形態(tài)學標準(表1、圖8)［9,16］。雖然這種出現(xiàn)在胸前導聯(lián)特殊的ST段上斜型壓低伴T波高尖對稱、ST段與T波融合呈“褲縫”樣改變的心電圖形態(tài)學特征十分重要,但仍需結合有缺血性胸痛和(或)肌鈣蛋白增高的臨床證據(jù)。如冠狀動脈造影證實左前降支近段血栓形成,導致次全或完全閉塞即可明確診斷。如果心電圖酷似de Winter ST-T改變而無冠狀動脈左前降支病變時,要考慮為假性de Winter ST-T改變心電圖［17］。所謂的假性de Winter ST-T改變,只是不能提示罪犯血管為左前降支近端閉塞,但其仍然是急性冠狀動脈綜合征的心電圖表現(xiàn)。

表1 de Winter ST-T改變心電圖形態(tài)學標準Tab.1 ECG morphological criteria of de Winter ST-T changes

圖8A和圖8B均為典型的de Winter ST-T改變心電圖,特點是J點壓低、ST段上斜型壓低和T波高聳。注意圖8A的QRS波群呈QrS波,病理性Q波形成,R波振幅丟失,而圖8B的R波振幅正常。R波振幅丟失說明de Winter ST-T改變心電圖并非單純急性心肌缺血,其本質是心肌梗死圖形。圖8C為非ST段抬高型心肌梗死,ST段上斜型壓低伴T波直立,T波振幅正常,ST段壓低程度>T波振幅。這種模式的ST段壓低極易誤診為de Winter ST-T改變,ST段壓低程度和T波振幅的比較是兩者的鑒別要點。圖8D為非ST段抬高型心肌梗死,ST段呈下斜型壓低伴T波倒置。

圖8 de Winter ST-T改變心電圖和其他心肌缺血模式Fig.8 ECGs of de Winter ST-T changes and other myocardial ischemia patterns

最后,需要強調的是,心電圖de Winter ST-T改變的本質是急性冠狀動脈綜合征的心電圖現(xiàn)象,是de Winter等［1］研究總結的左前降支近端閉塞未出現(xiàn)ST段抬高型心肌梗死的超急性期心電圖表現(xiàn)。這些特征性心電圖改變如同左主干閉塞的6+2心電現(xiàn)象、左前降支近端閉塞的Wellens T波改變一樣,能為臨床醫(yī)師直接篩查高?；蛑旅缘募毙怨跔顒用}綜合征,對指導臨床判斷罪犯血管有重要的實用價值。雖然有些學者報道,非左前降支病變也可引起類似de Winter ST-T改變的心電圖表現(xiàn),但仔細觀察可以發(fā)現(xiàn)這些并不是典型的心電圖de Winter ST-T改變,可能只是對角支、回旋支及右冠狀動脈近中端閉塞的鏡像改變,或者左主干閉塞或(和)3支冠狀動脈嚴重病變引起急性缺血時,心電圖胸導聯(lián)出現(xiàn)廣泛性ST段壓低伴T波直立圖形,當ST段壓低表現(xiàn)為上斜型時,酷似de Winter ST-T改變。因此,典型的心電圖de Winter ST-T改變仍然是左前降支近端閉塞指示性較高的心電圖模式,其陽性預測值為95%~100%［9］。掌握de Winter ST-T改變心電圖特征,關注心電圖微小的改變,有利于識別不典型或假性de Winter ST-T改變,從而避免誤判罪犯血管。

值得注意的是,雖然這些酷似心電圖de Winter ST-T改變的心電圖表現(xiàn)并不能像典型心電圖de Winter ST-T改變那樣,能可靠地指示罪犯血管為左前降支近端閉塞,但其本質仍是急性心肌梗死的征象,同樣需引起臨床高度重視。