楊燕文，張 勇，朱 明，劉家祺，亓發(fā)芝

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科，上海,200032）

乳房是女性的第二性征，大小合適、形態(tài)優(yōu)美的乳房是體現(xiàn)女性魅力的重要標(biāo)志。隨著人民生活水平的提高，女性對(duì)乳房美的要求越來越高，乳房縮小手術(shù)已成為最常見的乳房整形手術(shù)之一。乳房縮小手術(shù)的方法有很多種，傳統(tǒng)上多采用首先報(bào)道作者的姓氏加以命名，由于方法眾多，年輕醫(yī)師不容易記憶和選擇。現(xiàn)在多采用手術(shù)后瘢痕的形狀加以區(qū)別，可以分為抽吸法、乳暈周圍雙環(huán)法、垂直瘢痕法，以及倒T形瘢痕手術(shù)方法。雙環(huán)法乳房縮小術(shù)由于術(shù)后瘢痕位于乳暈邊緣，乳暈與周圍皮膚交界處，理論上瘢痕位置隱蔽，手術(shù)后瘢痕不明顯，對(duì)患者和手術(shù)醫(yī)師具有很大的誘惑力，成為臨床上常用的手術(shù)方法之一。

傳統(tǒng)的雙環(huán)法乳房縮小術(shù)由于切除乳暈周圍皮膚量大，荷包縫合縮小皮膚周徑后在乳暈周圍形成較大的張力，在反作用力的作用下，乳暈周圍受壓明顯，導(dǎo)致乳房形態(tài)扁平，乳暈受牽拉，直徑增大，同時(shí)伴有乳暈周圍瘢痕寬大，容易導(dǎo)致患者不滿意，發(fā)生糾紛。作者多次會(huì)診或收治這類患者，本文就我們?cè)\治的，采用垂直疤痕乳房縮小塑形的方法加以修復(fù)的病例進(jìn)行總結(jié)，對(duì)其發(fā)生原因、治療時(shí)機(jī)與治療方法加以探討，以期對(duì)臨床工作有所裨益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性研究的方法，調(diào)查2018年1月～2021年3月期間我科診治以及會(huì)診治療的雙環(huán)法乳房縮小術(shù)后因?yàn)樾螒B(tài)不滿意要求修復(fù)的患者。

乳房形態(tài)異常定義為患者站立位，面向醫(yī)師，雙上肢下垂由整形外科醫(yī)師以乳頭為基點(diǎn)對(duì)乳房的形態(tài)加以判斷。患者的意見僅作為參考，患者認(rèn)為形態(tài)不佳，而醫(yī)師認(rèn)為乳房形態(tài)正常者，不認(rèn)定為乳房形態(tài)異常。乳房的對(duì)稱性作為重要參考因素之一。大小異常由醫(yī)生和患者同時(shí)判定，是否需要進(jìn)一步縮小以患者的判定為主。

2018年1月～2021年3月期間共診治雙環(huán)法乳房縮小術(shù)后形態(tài)不滿意患者38例，年齡19～48歲。38例患者共76側(cè)乳房，均為雙側(cè)乳房畸形。表現(xiàn)為乳房形態(tài)扁平，部分伴有乳暈周圍瘢痕寬大，乳暈直徑增大。有三側(cè)乳房發(fā)生乳頭壞死，21例患者42側(cè)乳房在雙環(huán)法乳房縮小的同時(shí)放置乳房假體。34側(cè)乳房未放置假體。有11例患者22側(cè)乳房雙環(huán)法縮小術(shù)后進(jìn)行過自體脂肪移植。此38例患者共76側(cè)乳房均采用垂直疤痕乳房縮小塑形的原則進(jìn)行修復(fù)。其中6例患者形態(tài)畸形修復(fù)的同時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行乳房縮小。術(shù)后形態(tài)均得到明顯改善。

1.2 治療方法

手術(shù)設(shè)計(jì)：患者直立位，標(biāo)記胸部正中線、兩側(cè)鎖骨中點(diǎn)過乳頭連線，以及乳房下皺襞，標(biāo)記需要切除的疤痕范圍，并在下方設(shè)計(jì)梭形切除皮膚及乳腺組織范圍。如要同時(shí)行乳房縮小，則標(biāo)記新乳頭乳暈位置，約上臂中點(diǎn)水平。按垂直瘢痕乳房縮小術(shù)的設(shè)計(jì)方式，在新乳頭位置周圍標(biāo)記約14cm長(zhǎng)新乳暈的弧形，將乳房推向外側(cè)，在新乳暈至乳房下皺襞標(biāo)記原鎖乳線的投影線，再將乳房推向內(nèi)側(cè)，同樣在新乳暈下方至乳房下皺襞標(biāo)記原鎖乳線的投影線，將內(nèi)外側(cè)線向乳房下皺襞上2～5cm處相交成一弧線，內(nèi)外側(cè)線之間的為需要切除的范圍（圖1a）。

圖1 典型病例 a.術(shù)前 b.手術(shù)設(shè)計(jì) c.術(shù)后兩周

手術(shù)操作：患者取平臥位，切口部位局部浸潤(rùn)麻醉。沿標(biāo)記線切開皮膚，切除乳暈周圍疤痕，乳頭乳暈皮瓣蒂區(qū)域用剪刀逐條去表皮。楔形切除乳房下極標(biāo)記范圍內(nèi)的皮膚及部分腺體組織，切除過程中注意保護(hù)乳房橫隔神經(jīng)血管蒂。如有假體者，需探明假體所在間隙，先沿包膜穹窿部剝離、再剝離包膜底部，盡可能完整去除包膜及假體。將乳暈的最上端提起，與新乳暈的最上端縫合，將兩側(cè)的乳腺組織瓣的表面與皮膚稍做分離，有利于術(shù)后皮膚的收縮。再將兩側(cè)乳腺組織瓣與底面稍做分離，用1號(hào)絲線縫合內(nèi)側(cè)腺體瓣和外側(cè)腺體瓣，重塑乳房腺體的形態(tài)。需放置假體者，于乳腺后胸大肌前間隙進(jìn)行剝離，調(diào)整假體放置的腔隙，將大小及形狀合適的假體放置于剝離的乳腺后腔隙內(nèi)。用剪刀剪除乳房下極的皮下脂肪，修薄下極皮膚，利于貓耳朵回縮，放置引流后縫合關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：術(shù)后局部應(yīng)用胸帶適度加壓包扎，引流管一般在48小時(shí)少于20ml后拔除。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)縫線一般在術(shù)后9～10天拆除。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果

術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年。所有38例患者76側(cè)乳房形態(tài)好，外形飽滿，兩側(cè)對(duì)稱，乳頭乳暈血供好，未見乳頭乳暈壞死、愈合不良，無一例術(shù)后發(fā)生積血、積液、感染等并發(fā)癥。手術(shù)瘢痕不明顯，隨訪未見乳暈增大、手術(shù)切口瘢痕增生等情況發(fā)生。放置假體者，無明顯包膜攣縮。

2.2 典型病例

女性，35歲，4月前外院行雙環(huán)法乳房懸吊+假體植入隆乳術(shù)，術(shù)后乳房形態(tài)不佳、假體與乳房脫節(jié)，乳房扁平，乳暈形態(tài)異常。患者于我科行垂直瘢痕乳房懸吊術(shù)，術(shù)中更換小一號(hào)的假體植入，術(shù)后患者乳房形態(tài)自然，雙側(cè)對(duì)稱，乳暈形狀明顯改善。（圖1）

3 討 論

雙環(huán)法乳房縮小術(shù)是通過環(huán)乳暈切口去除多余的腺體及皮膚組織進(jìn)行乳房縮小的一種手術(shù)方式。由于其切口隱蔽，對(duì)于輕中度的巨乳，又不愿意留下明顯瘢痕的患者是首選的手術(shù)方式[1]。當(dāng)前，在乳腺癌患者保乳術(shù)中，雙環(huán)法也被用來處理保留的乳房[2]。同時(shí)，對(duì)于健側(cè)乳房的塑形，以及哺乳后乳房松垂患者的乳房塑形，雙環(huán)法也是一種常用的手術(shù)方式[3、4]。

雙環(huán)法乳房縮小術(shù)相對(duì)其他巨乳縮小術(shù)來說因其術(shù)后瘢痕隱蔽，更容易為患者所接受，所以被更廣泛地應(yīng)用于臨床當(dāng)中。但采用雙環(huán)法乳房縮小術(shù)時(shí)需要注意患者的選擇和術(shù)中的操作，如果適應(yīng)證選擇不當(dāng)或者操作不到位，很容易造成術(shù)后形態(tài)不佳及各種并發(fā)癥的發(fā)生。雙環(huán)法一般建議用于輕至中度乳房肥大或下垂患者，更適合年輕皮膚彈性好的乳房[5]。對(duì)于皮膚松垂較嚴(yán)重，自身皮膚彈性不佳的患者，雙環(huán)法只能去除環(huán)形的一圈多余皮膚，往往因其自身的皮膚在術(shù)后并不能回縮恢復(fù)到自然緊致的狀態(tài)，造成對(duì)術(shù)后形態(tài)的不滿意。對(duì)于腺體過大的患者，因?yàn)榍谐袤w時(shí)需要注意保護(hù)乳頭乳暈的血管神經(jīng)蒂，切除的腺體往往容易不足，或者在術(shù)中切除皮膚過多，縫合后局部皮膚張力太大，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)乳房扁平、形態(tài)不良，以及乳暈周圍瘢痕增寬、乳暈牽拉變大的表現(xiàn)（圖2）。更嚴(yán)重的并發(fā)癥是在術(shù)中切除腺體時(shí)，沒有保護(hù)好乳頭乳暈的血管神經(jīng)蒂，導(dǎo)致術(shù)后乳頭乳暈感覺異常，甚至乳頭乳暈壞死的發(fā)生（圖3）。

圖2 乳暈周圍瘢痕增生、乳暈增大

圖3 乳暈壞死

對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥或者需要進(jìn)一步縮小乳房體積，改善乳房形態(tài)，修整乳暈周圍瘢痕的雙環(huán)法乳房縮小術(shù)后患者，我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行垂直瘢痕的乳房縮小術(shù)能夠獲得較滿意的效果。雙環(huán)法后畸形的患者乳房往往會(huì)有殘留腺體過多或者剩余皮膚過多的情況，采用垂直瘢痕乳房縮小術(shù)修整時(shí)，下方的垂直切口使手術(shù)可以去除過多的皮膚。同時(shí)我們將皮膚和腺體分成兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部分區(qū)別對(duì)待。腺體部分利用下極切口兩側(cè)腺體向中間折疊縫合并向上推頂，塑造乳房凸起的形態(tài)[6]。皮膚部分在皮下廣泛分離，去除多余的皮膚后無張力的覆蓋在腺體表面，能夠很好改善原有的畸形。

在進(jìn)行乳房縮小術(shù)時(shí)，無論采用哪種術(shù)式，一定要時(shí)刻注意保護(hù)走行于乳腺橫隔中的分布于乳頭乳暈的神經(jīng)血管，以減少術(shù)后乳頭乳暈區(qū)域感覺異常和血供障礙的發(fā)生[7]。對(duì)于中重度巨乳或者原先下垂嚴(yán)重的患者，往往由于需要切除的組織較多，或是乳頭乳暈要移位的距離較長(zhǎng)，容易在切除時(shí)分不清切除的部位，或是過多地對(duì)基底進(jìn)行切除，損傷到乳腺橫隔的血管，導(dǎo)致乳頭乳暈的局部或全部壞死。對(duì)于二次手術(shù)修整，更加應(yīng)該注意保護(hù)乳頭乳暈的血管神經(jīng)蒂。手術(shù)中我們一般采用內(nèi)上蒂，在切除前一次手術(shù)瘢痕，去除局部表皮后，從外下方開始切開腺體，可以分塊切除，注意觀察和保護(hù)乳房橫隔。如果觀察不清，要保留足夠的乳頭乳暈下方腺體組織，避免損傷血管神經(jīng)造成乳頭乳暈感覺異常或缺血壞死。

對(duì)于雙環(huán)法乳房縮小術(shù)我們需要謹(jǐn)慎把控適應(yīng)證，挑選合適的病人，中重度巨乳肥大或者重度下垂的患者還是需要選擇倒T法或改良垂直瘢痕法等可以去除更多腺體和皮膚的手術(shù)方式。在雙環(huán)法的手術(shù)中，需注意對(duì)腺體的處理和無張力的縫合。腺體的塑形采用垂直瘢痕乳房縮小手術(shù)和倒T 型手術(shù)的塑形原則，切除乳房的下極，依靠上托的力量而不是上提的力量進(jìn)行乳房塑形，更加符合力學(xué)原理。單純下垂懸吊的患者，不需要切除腺體組織，可以通過乳房下部腺體折疊的方式塑造乳房隆凸。同時(shí)手術(shù)中皮膚切除的量不應(yīng)超過乳暈直徑的二倍。減少皮膚的切除量，能有效減少荷包縫合后乳暈周圍的張力，縮小了內(nèi)外環(huán)周徑的差異，減輕了乳暈周圍的皮膚皺褶。如果在雙環(huán)法后出現(xiàn)乳房扁平、乳暈擴(kuò)大、瘢痕明顯等術(shù)后畸形，可以再二次手術(shù)時(shí)采用垂直瘢痕乳房縮小術(shù)來進(jìn)行修復(fù)。這樣既能有效修復(fù)畸形，也能使瘢痕范圍較小，在患者可接受的范圍內(nèi)。