劉先秒，鄭振，鄧志明，張艷華

（肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000）

0 引言

肝硬化是消化內(nèi)科常見疾病之一，早期臨床表現(xiàn)較輕微，診斷較困難，所以大部分肝硬化患者在被確診時都已處于失代償期。而由于肝硬化失代償期患者肝功能損害都較為嚴(yán)重，往往伴有營養(yǎng)不良的癥狀，不僅會增加患者發(fā)生腹水、感染、肝腎綜合征、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥的風(fēng)險，而且會增加患者病死的風(fēng)險，影響其移植術(shù)后的病情恢復(fù)[1-2]。因此，對于肝硬化失代償期患者來說，在常規(guī)治療的同時，還必須要給予其足夠的營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)是一種經(jīng)胃腸道為患者提供各種營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，具有給藥方便、吸收迅速、利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性、價格便宜等優(yōu)點，是眾多臨床醫(yī)師首推的一種營養(yǎng)支持方式[3-4]。為了研究腸內(nèi)營養(yǎng)支持在肝硬化失代償期患者治療中的應(yīng)用價值，本文對58例肝硬化失代償期患者進行了分組對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年3月58例肝硬化失代償期患者作為研究樣本，采用隨機雙盲法分別納入?yún)⒄战M29例和研究組29例，參考組男17例，女12例，年齡31～74歲，平均（52.52±3.49）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（18.49±2.02）kg/m2，乙肝后肝硬化11例、自身免疫性肝硬化3例、酒精性肝硬化5例、丙肝后肝硬化10例；研究組男16例，女13例，年齡33～73歲，平均（52.49±3.54）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（18.46±2.05）kg/m2，乙肝后肝硬化11例、自身免疫性肝硬化4例、酒精性肝硬化5例、丙肝后肝硬化9例。組間患者的一般資料差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗顯示（P>0.05），可進行分組對比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；③患者及其家屬均已了解、同意并愿意配合本次實驗；④對保肝及抗病毒等常規(guī)治療耐受者；⑤臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎、肺等其他重要臟器及血液、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；②治療前已存在肝腎綜合征、消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③合并糖尿病且血糖未良好控制者；④妊娠、哺乳期婦女；⑤飲食嚴(yán)重受限以及飲酒成癮者。

肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有病毒性肝炎、長期大量飲酒等病史；②有肝功能減退、門靜脈高壓等臨床表現(xiàn)；③肝功能試驗提示血清蛋白下降、膽紅素升高、凝血酶原時間延長；④B超或CT提示肝硬化，內(nèi)鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張。

1.2 方法

兩組均接受保肝及抗病毒常規(guī)治療，其中保肝治療即給予患者還原型谷胱甘肽、甘草酸類制劑、多烯磷脂酰膽堿等藥物，有腹水者再給予利尿劑，抗病毒治療即給予患者干擾素和阿德福韋酯、替比夫定等核苷（酸）類似物。在常規(guī)治療的同時，參照組29例接受常規(guī)飲食，即鼓勵患者正常飲食，保證每日補充熱量在30～35kcal/（kg·d）；研究組29例接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即參照美國胃腸病學(xué)會(ACG)于2016年發(fā)布的《成人住院患者營養(yǎng)治療指南》[6]以及中國食物營養(yǎng)成分表，給予患者含15g乳清蛋白的支鏈氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，保證患者每日攝入熱量為35～40kcal/（kg·d），碳水化合物含量為350～500g/d，蛋白質(zhì)含量為1.2～1.5g/（kg·d），熱氮比為100～120kcal：1g，糖脂比為1:1，液體量為52mL/（kg·d），食物攝入時采用少量多餐的方式，兩組均共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計、比較兩組患者治療前后的肝功能各指標(biāo)水平、各蛋白指標(biāo)水平以及炎癥因子水平情況。其中肝功能通過統(tǒng)計谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平以及血漿凝血酶原時間（PT）進行評價，ALT正常值為5～40U/L，AST正常值為8～40U/L，TBIL正常值為1.71～17.10umol/L，PT正常值為12～14s；各蛋白水平包括血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白以及前白蛋白水平，血清總蛋白正常值為60～80g/L，血清白蛋白正常值為40～55g/L，血清球蛋白水平正常值為20～30g/L，前白蛋白水平正常值為250～380mg/L；炎癥因子通過統(tǒng)計C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）以及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平進行評價。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能各指標(biāo)水平比較

治療前，兩組肝功能ALT、AST、TBIL、PT各指標(biāo)水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組肝功能ALT、AST、TBIL、PT各指標(biāo)水平均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組肝功能各指標(biāo)水平比較（）

表1 兩組肝功能各指標(biāo)水平比較（）

2.2 兩組各蛋白水平比較

治療前，兩組血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白以及前白蛋白水平差異均不顯著，（P>0.05）；治療后，研究組血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白以及前白蛋白水平均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組各蛋白水平比較（）

表2 兩組各蛋白水平比較（）

2.3 兩組各炎癥因子水平比較

治療前，兩組CRP、IL-6以及TNF-α水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組CRP、IL-6以及TNF-α水平均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組各炎癥因子水平比較（）

表3 兩組各炎癥因子水平比較（）

3 討論

肝硬化是一種慢性進行性肝損害疾病，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、納差、黃疸、肝脾腫大、惡心、腹脹等多種臨床癥狀，尤其是當(dāng)患者病情處于失代償期時，這些臨床癥狀將會更加嚴(yán)重[7]。由于消化道癥狀的出現(xiàn)會影響其食物的攝入，門靜脈高壓的出現(xiàn)會引起胃腸道黏膜水腫、腸蠕動功能減弱，導(dǎo)致患者機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收出現(xiàn)障礙，肝功能的不斷損害又容易引發(fā)腹水、感染等并發(fā)癥以及增加患者的能量消耗，導(dǎo)致肝硬化失代償期患者多存在營養(yǎng)不良癥狀，而營養(yǎng)不良癥狀又會進一步加重患者病情，影響患者預(yù)后[8-9]。因此，對于肝硬化失代償期患者來說，除了保肝和抗病毒等常規(guī)治療外，盡快糾正營養(yǎng)不良癥狀在其治療過程中也占據(jù)著重要地位。

營養(yǎng)支持治療是糾正營養(yǎng)不良癥狀的重要手段。研究表明[10]，對肝硬化失代償期患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，對改善患者肝功能，恢復(fù)患者良好營養(yǎng)狀態(tài)，以及降低患者并發(fā)癥發(fā)生率均具有重要作用。而本文通過觀察腸內(nèi)營養(yǎng)支持在肝硬化失代償期患者治療中的應(yīng)用價值也發(fā)現(xiàn)，治療后，研究組肝功能ALT、AST、TBIL、PT各指標(biāo)水平以及血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白以及前白蛋白水平均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療利于肝硬化失代償期患者肝功能的改善和患者機體內(nèi)各蛋白水平的恢復(fù)，考慮是因為通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療為患者補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和氨基酸，以及支鏈氨基酸的補充，可抑制患者體內(nèi)脂肪的過度氧化以及蛋白質(zhì)的過度分解，并且能夠恢復(fù)患者體內(nèi)氨基酸水平，減少骨骼肌因解毒患者體內(nèi)多余的氨而增加的能量消耗，從而利于患者機體氮平衡以及能量代謝狀態(tài)的改善，糾正了患者營養(yǎng)不良癥狀，進而改善了患者的肝功能，促進了患者機體內(nèi)各蛋白水平的恢復(fù)[11-12]。

當(dāng)肝硬化失代償期患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良時，其往往會同時合并低蛋白血癥、腹水以及水電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致其機體免疫功能下降，加上肝硬化患者本身肝功能損害也會導(dǎo)致其機體抵抗力降低，存在的腹壓增高臨床癥狀又會因引起阻塞性通氣障礙而導(dǎo)致分泌物排出困難，存在的腸道黏膜通透性增加現(xiàn)象則又會增加細(xì)菌移位的可能性，因此肝硬化失代償期患者往往容易并發(fā)感染，尤其是當(dāng)患者同時存在營養(yǎng)不良時，更會增加其發(fā)生感染的可能性[13-15]。而通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療糾正患者的營養(yǎng)不良癥狀，改善患者的肝功能后，其感染發(fā)生的可能性自然也就減少，因細(xì)菌移位導(dǎo)致的腹膜炎、內(nèi)毒素血癥等炎癥癥狀以及肝細(xì)胞的炎性壞死癥狀自然也就能夠得到有效改善，所以在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，治療后，研究組CRP、IL-6以及TNF-α水平均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可以糾正肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)不良，改善其肝功能，而且對其機體炎癥反應(yīng)也有較好的抑制作用，利于患者病情的恢復(fù)。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)支持在肝硬化失代償期患者的治療中具有較高的應(yīng)用價值。