繆佳蓉，南 瓊，文韻玲，朱云珍，姚家元，繆應(yīng)雷

云南省消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南昆明 650032

炎癥性腸病(IBD)是一種病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。IBD病程遷延，難以根治，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為一種全球性疾病[1]。早期診斷及準(zhǔn)確評(píng)估疾病活動(dòng)性對(duì)IBD患者的治療至關(guān)重要。IBD的診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前內(nèi)鏡評(píng)估疾病活動(dòng)性的方法因參數(shù)復(fù)雜及觀察者的差異，多數(shù)指標(biāo)尚未得到有效驗(yàn)證[2]。近年來(lái)，CT小腸造影(CTE)在診斷和評(píng)估IBD疾病活動(dòng)性中的作用日益突顯，CTE可顯示腸壁及腸腔外病變，且操作簡(jiǎn)單，患者易接受[3]。本研究對(duì)IBD患者的結(jié)腸鏡及CTE影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其相對(duì)特異的征象，以期提高IBD的診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2017年9月至2019年9月經(jīng)內(nèi)鏡及病理檢查確診的IBD患者105例為研究對(duì)象，將其分為UC組(68例)和CD組(37例)，回顧性分析患者的結(jié)腸鏡及CTE表現(xiàn)。本研究得到昆明醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加本研究的患者(18歲及以上)或其監(jiān)護(hù)人(18歲以下)均簽署知情同意書(shū)。本研究中UC和CD患者均符合2018年我國(guó)《炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見(jiàn)(2018年，北京)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。UC按改良Truelove 和Witts 疾病嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估疾病活動(dòng)性，CD按Best CDAI 計(jì)算法[6]評(píng)估疾病活動(dòng)性。病變范圍均參照蒙特利爾分型標(biāo)準(zhǔn)[7]。結(jié)腸鏡下評(píng)分：UC根據(jù)改進(jìn)的Baron內(nèi)鏡下UC 腸壁炎癥活動(dòng)程度等級(jí)(Baron分級(jí))評(píng)分[8]，CD根據(jù)簡(jiǎn)化CD內(nèi)鏡(SES-CD)評(píng)分[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲的IBD患者；(2)經(jīng)內(nèi)鏡黏膜活檢、手術(shù)病理或臨床試驗(yàn)性治療后確診，臨床相關(guān)數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整者；(2)本人或監(jiān)護(hù)人不同意加入本研究者；(3)患者不能耐受或因不良反應(yīng)而不能完成檢查者；(4)診斷有異議者。

1.2儀器與試劑 采用日本Olympus公司CV-260SL內(nèi)鏡圖像處理裝置，CLV-260SL氙燈冷光源，腸鏡選用Olympus CF-Q260AI、Fujinon EG-590WR。CT采用西門(mén)子第2代Somatom Definition Flash炫速雙源螺旋CT，采用Siemens公司 Syngo Multi Modality工作站(MMWP)進(jìn)行圖像后處理。

1.3方法

1.3.1結(jié)腸鏡檢查 檢查前1 d流質(zhì)飲食，當(dāng)天服用復(fù)方聚乙二醇清潔腸道。行結(jié)腸鏡檢查并記錄腸道病變部位、黏膜糜爛潰瘍、息肉等，按照內(nèi)鏡下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2CTE檢查 在結(jié)腸鏡檢查5 d內(nèi)進(jìn)行。檢查前空腹12 h，在檢查前100 min分5次口服完2.5%等滲甘露醇2 000 mL(重慶太極集團(tuán)藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H50020001)清潔腸道，掃描前10 min，將患者置于檢查臺(tái)，取右側(cè)臥位，通過(guò)直腸內(nèi)灌腸管注入室內(nèi)空氣2.0～2.5 L讓腸腔充分?jǐn)U張，為了減少腸蠕動(dòng)與結(jié)腸痙攣，再靜脈注射丁溴東莨菪堿針20 mg(海南雙成藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052575)。取下腸管，進(jìn)行平掃、動(dòng)脈期和靜脈期掃描，掃描范圍自橫膈至恥骨聯(lián)合水平，包括全部小腸及結(jié)直腸。增強(qiáng)掃描使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑(碘普羅胺，劑量1.5 mL/mg，注射速率3 mL/s)。延遲6 s行動(dòng)脈期掃描，延遲20 s行靜脈期掃描。觀察指標(biāo)：(1)腸道病變部位；(2)腸壁增厚(靜脈期測(cè)量腸壁厚度≥3 mm 定義為腸壁增厚)、分層及異常強(qiáng)化；(3)腸道狹窄及粘連；(4)腸外病變，如腸系膜血管增多擴(kuò)張、腸周淋巴結(jié)、腸周滲出、腸周蜂窩織炎、腹腔瘺管及膿腫等。結(jié)腸鏡及CTE圖像均由2名有5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，結(jié)果不一致時(shí)共同討論得出一致結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1一般情況及臨床特征 105例患者均完成結(jié)腸鏡檢查，其中有28例UC患者進(jìn)一步完成CTE檢查，有30例CD患者進(jìn)一步完成CTE檢查。UC組患者年齡15～77歲，平均(47.57±15.41)歲；疾病活動(dòng)性分級(jí)：輕度14例(20.59%)，中度31例(45.59%)，重度23例(33.82%)。CD組患者年齡16～64歲，平均(33.38±12.32)歲；疾病活動(dòng)性分級(jí)：輕度13例(35.14%)，中度12例(32.43%)，重度12例(32.43%)。CD組疾病行為以非狹窄非穿透型為主(B1，23例，62.16%)，其次為狹窄型(B2，10例，27.03%)，穿透型少見(jiàn)(B3，4例，10.81%)。UC組的病變范圍以左半結(jié)腸為主(35例，51.47%)，其次為廣泛結(jié)腸(24例，35.29%)、直腸(9例，13.24%)。CD組病變部位以回結(jié)腸多見(jiàn)(18例，48.65%)，其次為回腸末段(14例，37.84%)、結(jié)腸(5例，13.51%)。

2.2結(jié)腸鏡下IBD的特點(diǎn) 68例UC患者結(jié)腸鏡下病變呈連續(xù)性、彌散性分布，均可見(jiàn)腸黏膜充血、水腫、血管紋理模糊或消失，其中有膿性分泌物58例(85.29%)，不規(guī)則淺潰瘍45例(66.18%)，出血41例(60.29%)，假性息肉34例(50.00%)，黏膜橋11例(16.18%)，腸腔狹窄5例(7.35%)。37例CD患者結(jié)腸鏡下病變呈跳躍性、節(jié)段性分布，病變處可見(jiàn)充血、水腫、糜爛及潰瘍，其中多灶性潰瘍(>3個(gè))有27例(72.97%)，裂隙樣潰瘍15例(40.54%)，假性息肉14例(37.84%)，阿弗他潰瘍13例(35.14%)，鋪路石樣或卵石征11例(29.73%)，腸腔狹窄10例(27.03%)，出血5例(13.51%)。UC和CD患者結(jié)腸鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

2.3不同疾病活動(dòng)性分級(jí)的結(jié)腸鏡下評(píng)分比較 輕度、中度、重度UC患者的改進(jìn)的Baron分級(jí)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.748,P<0.001); 輕度、中度、重度CD患者的SES-CD評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.646,P<0.001)。見(jiàn)表1。

注：A表示UC患者；B表示CD患者。

表1 不同疾病活動(dòng)性分級(jí)的結(jié)腸鏡下評(píng)分比較分)

2.4CTE下IBD的特征 28例行CTE檢查的UC患者中，27例(96.43%)存在結(jié)直腸病變，1例(3.57%)病變累及回腸末端。30例行CTE檢查的CD患者中，9例(30.00%)存在小腸病變，23例(76.67%)同時(shí)有回腸末端和回盲部病變，19例(63.33%)存在結(jié)腸病變。UC患者以對(duì)稱性增厚為主，CD患者以非對(duì)稱性增厚為主，且CD患者較UC患者更易發(fā)現(xiàn)腸管僵直、梳妝征及腸周滲出等(P<0.05)。CTE還可觀察到腹腔瘺管、腹腔膿腫等并發(fā)癥。見(jiàn)表2、圖2、圖3。

表2 IBD的CTE特征分析[n(%)]

續(xù)表2 IBD的CTE特征分析[n(%)]

注：A表示與右側(cè)正常升結(jié)腸管壁對(duì)比，降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處管壁對(duì)稱性增厚、強(qiáng)化；B表示與右側(cè)正常升結(jié)腸對(duì)比，降結(jié)腸管壁對(duì)稱性增厚、強(qiáng)化。

注：A表示升結(jié)腸管壁非對(duì)稱性增厚、強(qiáng)化，腸腔狹窄，腸周滲出；B表示腸系膜血管增粗增多，迂回?cái)U(kuò)張，呈梳狀征改變。

2.5不同疾病活動(dòng)性分級(jí)的CTE下管壁厚度比較 輕度、中度、重度UC患者的CTE下管壁總厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);輕度、中度、重度CD患者的CTE下管壁總厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同疾病活動(dòng)性分級(jí)的CTE下管壁厚度比較

3 討 論

結(jié)腸鏡在IBD的診斷中具有重要的價(jià)值。本研究中，UC組結(jié)腸鏡下見(jiàn)直腸均受累，黏膜糜爛、潰瘍、膿性分泌物附著、脆性增加等；而CD組病變累及部位以回腸末端、回盲部為主，可見(jiàn)縱行潰瘍、卵石征等典型表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

目前用于評(píng)估IBD疾病活動(dòng)性或治療效果的內(nèi)鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較多，但內(nèi)鏡下炎癥分級(jí)和臨床嚴(yán)重程度評(píng)分之間關(guān)聯(lián)性的報(bào)道參差不齊[2]。本文采用國(guó)際上使用較廣泛的改進(jìn)的Baron分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)UC進(jìn)行內(nèi)鏡下評(píng)分，采用SES-CD評(píng)分系統(tǒng)對(duì)CD進(jìn)行內(nèi)鏡下評(píng)分。結(jié)果顯示，兩種評(píng)分系統(tǒng)與疾病活動(dòng)性之間具有良好的相關(guān)性，可作為評(píng)估IBD病情嚴(yán)重程度的有效方法。

CTE不僅能顯示腸壁增厚、黏膜強(qiáng)化、腸壁分層、腸腔狹窄等腸道改變，還能觀察腸腔外并發(fā)癥，目前已成為診斷IBD的重要方法[3]。本研究中，CTE下可觀察到UC組腸壁多呈對(duì)稱性增厚(71.43%)，CD組腸壁多呈非對(duì)稱性增厚(76.67%)，大部分IBD患者存在腸壁強(qiáng)化。另外，CTE可清晰顯示腸系膜的改變，本研究中觀察到43.33%的CD患者存在梳狀征。梳狀征是活動(dòng)期CD的特征表現(xiàn)，對(duì)于指導(dǎo)臨床診治具有重要意義[11]。

CD病變可累及全消化道，研究顯示單獨(dú)累及小腸者約30%，單獨(dú)累及結(jié)腸者約20%，有35%～45%的CD患者同時(shí)累及小腸和結(jié)腸[12]。由此可見(jiàn)，累及小腸的CD患者比例非常高。而CTE 能較好地發(fā)現(xiàn)小腸炎癥，其檢測(cè)活動(dòng)期小腸CD的靈敏度達(dá)95%[13]，彌補(bǔ)了結(jié)腸鏡對(duì)小腸病變?cè)\斷的不足。本研究中，30例CD患者，9例(30.00%)單獨(dú)累及小腸，23例(76.67%)同時(shí)有回腸末端和回盲部病變，19例(63.33%)單獨(dú)累及結(jié)腸。

CTE廣泛用于CD腸外病變的檢查，主要包括腹腔膿腫、狹窄及瘺管等。本研究中，采用CTE檢出了部分CD有腸周滲出、腸周蜂窩織炎、腹腔瘺管及腹腔膿腫。CTE還能用于評(píng)估IBD的疾病活動(dòng)性。文獻(xiàn)報(bào)道，緩解期與活動(dòng)期的腸壁強(qiáng)化、腸系膜脂肪浸潤(rùn)、梳狀征、梗阻等方面存在顯著差異。管壁厚度、碘濃度等與CD活動(dòng)指數(shù)評(píng)分具有良好的相關(guān)性[14-15]。但本研究不同CD疾病活動(dòng)性分級(jí)的管壁總厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能如下：(1)收集病例數(shù)量較少，存在偏倚；(2)病變選取位置未固定，腸壁各節(jié)段本身厚度存在差異。此外，由于UC病變主要累及結(jié)腸，很少有小腸受累。CTE檢查時(shí)，腸腔擴(kuò)張欠佳，造影劑在結(jié)腸充盈較差，影響成像效果。因此， CTE用于CD的診斷價(jià)值優(yōu)于UC。

綜上所述，CTE診斷準(zhǔn)確性較高，且方便無(wú)創(chuàng)，容易被患者接受，可作為內(nèi)鏡檢查的有效補(bǔ)充，提高IBD的檢出率。但是本研究未能證明其對(duì)IBD病情評(píng)估的價(jià)值?？赡茉?yàn)槟壳癈TE在云南省的普及仍較低，影像科及消化科醫(yī)師對(duì)CTE的診斷價(jià)值認(rèn)識(shí)尚不足，且本研究收集的樣本量較小。因此，有待后續(xù)收集更多的IBD資料，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，深入探索CTE在IBD中的價(jià)值。