高子軒，羅小婉，欒 峰，孫廣范，劉佳杰，尚 雪

(中山市博愛醫(yī)院 1.婦科，2.生殖中心，廣東 中山 528400)

子宮內膜異位癥是臨床常見的婦科疾病，是由于各種原因引起的內膜細胞種植在子宮內膜外，患者臨床表現(xiàn)包括痛經、性交痛、不孕癥等，部分女性甚至要借助輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)完成生育問題[1]。然而，此類患者接受ART時易發(fā)生卵巢低反應、胚胎低植入率及低妊娠率等。氧化應激(oxidative stress，OS)與衰老、慢性炎癥有關。活性氧(reactive oxygen species，ROS)在機體內蓄積后會加劇氧化應激反應，而氧化應激在子宮內膜異位癥的發(fā)病機制和病情進展中起重要作用。ROS可促進腹腔內子宮內膜細胞的黏附和生長，進而導致子宮內膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展[2]。但是目前國內外關于氧化應激標記物在子宮內膜異位癥患者中的表達及其與妊娠結局的關系報道較少。因此，本文探討了ROS及其相關的氧化產物丙二醛(malondialdehyde，MDA)、總抗氧化能力(total antioxidant capacity，TAC)在子宮內膜異位癥患者中的表達及其與體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)的相關性，報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2018年7月至2020年6月就診于中山市博愛醫(yī)院婦科的子宮內膜異位癥術后不孕癥患者50例設為觀察組，患者經開腹或腹腔鏡術后病理診斷確診為內異癥?；颊吣挲g22～34歲，平均(30.69±4.34)歲，不孕年限1～6年，平均(3.23±0.51)年，身體質量指數(body mass index，BMI)18.5～23.9 kg/m2，平均(21.32±2.95)kg/m2，平均血清抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平(2.29±0.68)ng/mL。選擇同期治療的輸卵管不孕癥20例為對照組，年齡21～33歲，平均(31.11±4.37)歲；不孕年限1～7年，平均(3.29±0.57)年；BMI(18.9～23.6)kg/m2，平均(22.07±2.98)kg/m2；平均血清AMH水平(2.53±0.61)ng/mL。所有入選對象排除甲狀腺疾病異常、腎上腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病、卵巢儲備功能降低、男方精液異常、術前6個月使用激素類藥物或抗氧化藥物等，兩組患者基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

兩組患者均接受IVF-ET，具體方法如下：取卵操作完畢后于卵泡液中確定卵-冠-丘復合物，并將其轉入培養(yǎng)皿中進行培養(yǎng)，經卵母細胞成熟分型、處理精液并完成共同培養(yǎng)，16～18h受精后完成效果評估。受精24h評估受精卵卵裂情況，在取卵后3～5d進行胚胎評級評估，并將1～2枚胚胎移植入宮腔內，兩組患者均給予黃體支持治療。于移植術后第12～14d查血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)以確定是否妊娠，妊娠者繼續(xù)黃體支持治療直至移植后7～8周停藥。移植后4周時采用陰道B超檢查以確定患者是否宮內妊娠，移植后12周B超檢查胎兒發(fā)育狀況。

1.3觀察指標

①氧化應激標記物測定，兩組患者均于取卵日空腹抽血并留取卵泡液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定ROS、MDA及TAC濃度；②分析子宮內膜異位癥患者IVF-ET結局(包括獲卵數、成熟卵率、受精率、優(yōu)質胚胎率、種植率、臨床妊娠率)與ROS、MDA、TAC的相關性。

1.4統(tǒng)計學分析

本研究獲得的數據采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析，計數資料采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，子宮內膜異位癥患者IVF-ET結局與氧化應激標記物的相關性采用Pearson相關性分析，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者氧化應激標志物濃度比較

觀察組血清和卵泡液中ROS、MDA濃度均顯著高于對照組(P<0.05)，而TAC濃度均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者氧化應激標志物比較

2.2兩組患者IVF-ET結局比較

觀察組成熟卵率、受精率均顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組平均獲卵數、優(yōu)質胚胎率、種植率、臨床妊娠率比較差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者IVF-ET結局比較

2.3子宮內膜異位癥患者IVF-ET結局與血清氧化應激標記物的相關性分析

Pearson相關性分析結果表明子宮內膜異位癥患者血清ROS、MDA均與成熟卵率、受精率呈顯著負相關(P<0.05)，而血清TAC均與成熟卵率、受精率呈顯著正相關(P<0.05)，血清氧化應激標記物與其他IVF-ET指標均無顯著相關性(P>0.05)，見表3。

表3 子宮內膜異位癥患者IVF-ET結局與氧化應激標記物的相關性分析

3討論

3.1子宮內膜異位癥對女性生育的影響

子宮內膜異位癥雖為良性病變，但具有侵襲、轉移和復發(fā)等惡性生物學行為，其是一種雌激素依賴的盆腔炎疾病，特征是子宮內膜組織(腺體和間質)在子宮腔外著床和生長[3]。目前國內外學者認為該病的病因和發(fā)病機制主要基于三種理論：月經逆行、體腔化生和誘導理論[4]。研究報道機體的免疫系統(tǒng)紊亂以及炎性介質的增多可能參與了內異癥的發(fā)病，而卵巢微環(huán)境和卵泡液中適宜的ROS 濃度對于卵泡發(fā)育起重要作用[5-6]。隨著子宮內膜異位癥病情的進展，盆腔可出現(xiàn)異位結節(jié)，臨床表現(xiàn)為慢性盆腔痛和性交痛[7]。此外，內異癥還可引起盆腔粘連，甚至波及輸卵管而導致不孕癥。部分女性子宮內膜異位于卵巢形成囊腫，或因卵巢子宮內膜異位囊腫手術而影響卵巢功能，導致卵巢儲備功能下降和IVF-ET中卵巢低反應。子宮內膜異位癥患者的盆腔微環(huán)境發(fā)生改變，卵母細胞的發(fā)育和成熟障礙，引起受精率下降。因此，子宮內膜異位癥對女性生育有很大影響。

3.2氧化應激與子宮內膜異位癥生育關系

雖然細胞已發(fā)展出廣泛的抗氧化系統(tǒng)，如超氧化物歧化酶、過氧化氫酶和谷胱甘肽過氧化物酶等，以限制活性氧的產生，進而修復細胞損傷。然而，當ROS的產生和抗氧化防御之間的平衡被破壞時，氧化應激可能發(fā)生。巨噬細胞、紅細胞和凋亡的子宮內膜組織通過逆行月經移植到腹膜腔是眾所周知的氧化應激誘導物，故腹膜ROS的產生可能與內異癥有關。ROS可以激活巨噬細胞，促進異位內膜細胞侵襲和生長，引起炎癥反應。氧化應激時巨噬細胞還可以產生過量的脂質過氧化物，加重氧化應激過程產生更多的ROS，同時促使炎性因子水平升高，進而導致內異癥患者的疼痛及不孕癥狀。此外，研究發(fā)現(xiàn)氧化應激與多種婦科疾病發(fā)生和發(fā)展有關，包括盆腔炎性疾病、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、子宮內膜異位癥和婦科腫瘤等[8-10]。ROS屬于氧代謝產物之一，其表達水平升高將會加劇細胞損傷。TAC則能削弱生物酶活性，降低脂質含量，避免細胞受到毒害。當人體內ROS含量過高或TAC明顯下降時，則會加劇氧化應激反應，造成糖化氧化、DNA損傷，嚴重者將會引起蛋白質過氧化反應，造成細胞凋亡。而MDA是膜脂過氧化較為重要的產物，其表達水平能加劇膜的損傷。本研究結果發(fā)現(xiàn)觀察組血清和卵泡液中氧化應激標記物ROS、MDA濃度均顯著高于對照組，而TAC濃度均顯著低于對照組，提示子宮內膜異位癥患者體內氧化應激顯著高于對照組，而抗氧化應激能力顯著低于對照組。此外，本研究還比較了兩組患者IVF-ET相關指標，結果顯示觀察組成熟卵率、受精率均顯著低于對照組，且Pearson相關性分析結果表明子宮內膜異位癥患者血清ROS、MDA均與成熟卵率、受精率呈顯著負相關，而血清TAC均與成熟卵率、受精率呈顯著正相關，以上研究結果提示氧化應激標記物在子宮內膜異位癥患者血清和卵泡液中濃度異常，且與IVF-ET中成熟卵率、受精率具有顯著相關性，最終影響內異癥患者的生育，且主要影響該類患者成熟卵率和受精率。Goud等于2014年研究報道氧化應激可誘發(fā)卵巢損傷，內異癥患者的顆粒細胞比對照組表現(xiàn)出更多的DNA氧化損傷跡象，該病婦女的顆粒細胞凋亡小體和酪氨酸的發(fā)生率高于對照組，且此類患者的卵巢皮質也會受到氧化應激的損傷。和儒林等[11]研究報道子宮內膜異位癥患者常伴有氧化應激反應升高，導致卵巢微環(huán)境發(fā)生改變，進而影響卵子的質量、胚胎的發(fā)育。韓彥潔等[12]研究報道內異癥患者易發(fā)生氧化應激，且合并不孕者ROS異常引起的氧化應激紊亂可能與其IVF-ET妊娠結局不良有關，以上文獻報道與本研究結果相似。

綜上所述，氧化應激標記物在子宮內膜異位癥患者血清和卵泡液中濃度異常，且與IVF-ET中成熟卵率、受精率具有顯著相關性，值得臨床關注。