張光亞 柳言平 洪偉 高王軍△(安康市中心醫(yī)院(.普外科；(.急診外科，陜西 安康 75000)

胃癌作為我國(guó)發(fā)病率第2位，死亡率第3位的一種惡性腫瘤[1]。目前的主要治療手段是腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)合理選擇腹腔鏡下胃切除食管-空腸的吻合方式，成為了當(dāng)下腔鏡外科關(guān)注的熱點(diǎn)問題[2]。目前，腹腔鏡下食管-空腸Roux-en-Y吻合比較常用的手術(shù)方式主要有食管-空腸端側(cè)吻合法、手工荷包縫合法以及手工縫合等[3]。本文探討釘砧系統(tǒng)應(yīng)用于腔鏡胃癌微創(chuàng)根治術(shù)后的重建安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年5月在我院住院治療的78例胃癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組男19例，女20例，平均年齡(60.28±10.31)歲；有合并癥者11例；病理類型：分化型11例，非分化型28例；浸潤(rùn)程度：T1 6例，T2 6例，T3 6例；病理分期：Ⅰ5例，Ⅱ12例，Ⅲ22例。觀察組男21例，女18例，平均年齡(59.96±8.32)歲；有合并癥者12例；病理類型：分化型16例，非分化型23例；浸潤(rùn)程度：T1 9例，T2 7例，T3 23例；病理分期：Ⅰ7例，Ⅱ9例，Ⅲ23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)確診為胃癌[4]：患者進(jìn)行胃鏡診斷，對(duì)其腫瘤直徑大小以及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行檢查記錄，將肉眼可見的病灶進(jìn)行包埋染色，觀察到其生長(zhǎng)于粘膜層以及黏膜下層，但是并沒與侵入到機(jī)體固有層，則診斷為早期胃癌；術(shù)前伴有合并癥經(jīng)專家會(huì)診可耐手術(shù)者；術(shù)前CT檢查未見腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其它惡性腫瘤者；既往有其它惡性腫瘤病史；既往有胃手術(shù)病史者。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)切口輔助消化道重建：在患者上腹正中間取小切口，開腹，夾閉食管，夾閉位置需要與腫瘤相差約3 cm，此過程使用特定的荷包鉗進(jìn)行操作。接著進(jìn)行荷包縫合，縫合結(jié)束就將手術(shù)使用的抵釘座置入其中并立即進(jìn)行打結(jié)操作；最后在上述切口處置入相應(yīng)的保護(hù)套，進(jìn)行氣腹的重新建立工作，接著在腹腔內(nèi)側(cè)以及外側(cè)相輔助的情況下進(jìn)行食管、空腸的吻合操作。觀察組患者采用OrVil腔內(nèi)進(jìn)行消化道重建：使用手術(shù)特定超聲刀將食管切緣打開，能夠充分暴露出OrVil以及上述的引導(dǎo)胃管，接著將OrVil以及引導(dǎo)胃管進(jìn)行連接，并整體將其放入食管，最后將其從食管殘端位置的小孔內(nèi)拉出，使得OrVil裝置中的釘砧頭能夠與食管切緣能夠進(jìn)行完好銜接，二者卡住后將OrVil與胃管之間相連的線切斷。然后術(shù)者在腹腔鏡下進(jìn)一步確定患者屈氏韌帶，并在距離其約25 cm的遠(yuǎn)端處利用手術(shù)過程中所使用的特定的直線切割閉合器將患者空腸進(jìn)行離斷，將食管余下的殘端進(jìn)行包埋操作。在患者上腹部 4 cm左右處取小切口切進(jìn)行相應(yīng)的跨服操作，并將切口保護(hù)器小心放入其中，而切口外側(cè)則需要裝上合適大小的手套作為保護(hù)套，并且在手套拇指的剪切口的位置放管狀吻合器，此過程主要是進(jìn)行氣腹的重新建立工作。接著在腹腔鏡再放置管狀吻合器，此次需要放置在腸壁切口處，并在距離殘端約5 cm的近端將其從小腸對(duì)系膜緣穿出，使得其能夠與食管殘端的釘砧頭對(duì)合，從而能夠順利進(jìn)行食管空腸端側(cè)吻合。

1.3觀察指標(biāo) 通過患者在整個(gè)過程中所需要的手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、術(shù)中所出現(xiàn)一些情況以及手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)癥狀的情況等進(jìn)行總體手術(shù)安全性的評(píng)估；參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)臨床效果：總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后早期手術(shù)并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)安全性比較 觀察組患者的消化道重建時(shí)間以及食管空腸吻合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均=0.000)，但兩組患者的總體手術(shù)時(shí)間、抵釘座置入時(shí)間進(jìn)行組間比較差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)中情況比較 手術(shù)過程中，觀察組患者的手術(shù)切口明顯小于對(duì)照組(t=11.920，P=0.000)。而兩組患者手術(shù)中的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中失血量以及腫瘤近切緣方面進(jìn)行組間比較差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.3兩組術(shù)后情況比較 手術(shù)后，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間(3.23±1.66)d以及恢復(fù)流食時(shí)間(4.54±1.57)d均顯著短于對(duì)照組的(6.06±1.91)d及(7.48±1.35)d(t=6.984、8.867，P均=0.000)；而2組患者術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行組間比較差異不顯著(P均>0.05)。

2.4兩組臨床療效比較 手術(shù)后，觀察組患者顯效19例，有效16例，無效4例，臨床效果總有效率89.74%；對(duì)照組患者顯效12例，有效14例，無效13例，總有效率66.67%。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=6.093，P=0.014)。

2.5兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后早期并發(fā)癥的總發(fā)生率38.46%顯著低于對(duì)照組的66.67%(P=0.013，χ2=6.222)。

3 討 論

近些年比較流行胃癌微創(chuàng)術(shù)中應(yīng)用的OrVil系統(tǒng)，能夠巧妙的將手術(shù)中所需的抵釘座進(jìn)行一定程度的傾斜和自歸位，充分克服了上述Wittgrove方法的缺點(diǎn)，能夠在不損傷食管的情況下通過食管狹窄段，同時(shí)也一定程度避免了荷包縫合的過程，能夠使得食管-空腸快速并且安全的進(jìn)行相應(yīng)的高位吻合，從而能夠有效縮短手術(shù)過程中吻合時(shí)間以及減少手術(shù)對(duì)患者造成的損傷，并且近期在臨床中的應(yīng)用效果較佳[5-6]。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者的消化道重建時(shí)間、食管空腸吻合時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間以及恢復(fù)流食時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，手術(shù)過程中觀察組患者的手術(shù)切口明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，但2組患者的總體手術(shù)時(shí)間、抵釘座置入時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中失血量、腫瘤近切緣距離、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間組間比較差異不顯著(P>0.05)，這提示腹腔鏡胃癌微創(chuàng)術(shù)中應(yīng)用OrVil腔內(nèi)進(jìn)行消化道重建與開腹手術(shù)具有同樣的吻合便利以及一定的安全性。分析其原因，主要是該方法中的手術(shù)抵釘座的置入由傳統(tǒng)的下方置入改為從機(jī)體上方經(jīng)口置入，并且OrVil是用切割閉合器進(jìn)行食管的斷離，能夠有效避免傳統(tǒng)切口輔助手術(shù)中腔鏡下進(jìn)行的比較困難的殘端荷包縫合，從而手術(shù)過程中能夠獲得高位離斷線，使得之后的縫合過程更加容易進(jìn)行，最終使腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)獲得同樣的吻合可靠性[7]，并且相比于傳統(tǒng)的手術(shù)方式最終能夠獲得更高以及相對(duì)更安全的切緣，使得其在保證安全的前提下同樣使得手術(shù)中由于病理切緣所造成的癌殘留的概率大大降低。本研究中觀察組以及對(duì)照組手術(shù)過程中淋巴結(jié)的清掃數(shù)目組間比較差異不顯著，同樣證明了此手術(shù)方法的治療效果的徹底性。

本文結(jié)果還顯示，觀察組患者的臨床效果總有效率顯著高于對(duì)照組，并且術(shù)后早期并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。分析原因，主要是采用OrVil腔內(nèi)進(jìn)行消化道重建的觀察組患者在手術(shù)過程中的腹腔鏡下進(jìn)行相關(guān)的吻合操作具有比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更加寬闊的視野以及相對(duì)較大的空間，使得術(shù)者能夠有效克服雙手在手術(shù)過程中造成的空間占用的情況；此外，氣腹能夠?yàn)槭中g(shù)提供更大的手術(shù)空間，有利于手術(shù)的順利完成，從而有效增加臨床效果[8]。

綜上所述，腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建采用釘砧系統(tǒng)在腔內(nèi)進(jìn)行食管-空腸吻合操作，手術(shù)全程能夠在視野內(nèi)完成，能夠顯著縮短患者術(shù)中消化道重建、及食管空腸吻合以及術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，并且能夠有效降低患者術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高臨床效果，具有較高的安全可行性。