楊琪 吳?！?王晶 杜炯 何旻穎 吳心雨 吳昊(.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海 2020；2.上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所，上海 2020；.無錫市錫山區(qū)中醫(yī)院，江蘇 無錫 24000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是指關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性的退行性改變，且伴有骨質(zhì)增生和髕骨軟化，逐漸使膝關(guān)節(jié)被破壞而導(dǎo)致畸形，最終影響膝關(guān)節(jié)功能的一種退行性疾病[1]。2019年1月30日中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)發(fā)布了《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》，該指南指出KOA多發(fā)于40歲以上的中老年人，最終致殘率為53%[2]。截止目前KOA病因及發(fā)病機(jī)制未完全明確，尚無治愈該病的有效方法。KOA發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、對(duì)生活質(zhì)量影響大，使得該病診療工作迫在眉睫[3]?；诖耍徑馓弁?，延緩疾病進(jìn)展，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量具有緊迫而廣泛的社會(huì)需求。筆者臨床觀察，采用刺絡(luò)放血法治療KOA，對(duì)發(fā)作期止痛、解除痙攣效果顯著,并可有效控制病情發(fā)展，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院門診KOA患者87例，男25例，女62例，年齡30～80歲，平均(61.14±11.68)歲；身高150～180 cm，平均(163.72±7.49)cm；體質(zhì)量40～102 kg，平均(64.63±10.56)kg。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；愿意接受刺絡(luò)放血治療,治療前后同意進(jìn)行BTE Primus RS系統(tǒng)測(cè)試；膝關(guān)節(jié)周圍有1～2個(gè)明顯壓痛點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部皮膚破損，或局部皮膚有皮蘚者；急性關(guān)節(jié)損傷、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)炎等；合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神病患者；妊娠期及哺乳期婦女；膝關(guān)節(jié)有骨折、脫位、感染等病史者；凝血功能異常,有出血傾向或正在服用抗凝血藥物的患者；有過敏體質(zhì)者。

1.2方法 針具采用12號(hào)(型號(hào)：1.2 mm×38 mm)一次性注射針頭(浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司)；PVC材質(zhì)負(fù)壓氣罐、抽氣槍；一次性無菌橡膠檢查手套。取穴：膝關(guān)節(jié)周圍阿是穴，取最痛點(diǎn)1～2個(gè)為主穴。具體操作：患者仰臥位，患側(cè)膝下墊一枕頭，經(jīng)體格檢查后檢查膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)，于髕骨內(nèi)側(cè)、髕骨內(nèi)上側(cè)、髕骨內(nèi)下側(cè)、髕骨外側(cè)、髕骨外上側(cè)、髕骨外下側(cè)、腘窩處選取按壓疼痛最明顯的一處至兩處，局部先用2%碘酒消毒皮膚，再用75%酒精脫碘，戴一次性乳膠手套，左手拇指按壓在欲刺部位的下端，右手拇指、食指、中指持針，于選擇的按壓疼痛處快速點(diǎn)刺30次，點(diǎn)刺深度約2～3 mm；選擇大小合適PVC材質(zhì)負(fù)壓氣罐抽氣3～5下造成負(fù)壓進(jìn)行刺絡(luò)放血，留罐5 min后，使用無菌紗布清理放出局部瘀血，并使用紗布包扎放血處，囑咐患者6 h內(nèi)針眼處保持干燥，避免接觸污物，隨時(shí)觀察放血處情況，若出現(xiàn)傷口感染立即就醫(yī)。對(duì)所有治療后的患者均獲得1個(gè)月隨訪，無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo) 使用BTE Primus RS系統(tǒng)對(duì)患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行客觀的測(cè)試評(píng)估選用701號(hào)配件，可以對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量、速度和做功進(jìn)行靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的測(cè)量。在測(cè)試之前先進(jìn)行5 min的熱身活動(dòng)，然后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測(cè)量，主要指標(biāo)有膝關(guān)節(jié)測(cè)試期間的伸肌群肌力、功率、60°平均峰值力矩、120°平均峰值力矩。

2 結(jié) 果

KOA好發(fā)于60～70歲間的老年人，占比最高(44.83%)，見圖1。刺絡(luò)放血對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者功能恢復(fù)具有明顯的效果，膝關(guān)節(jié)伸肌群肌力治療前(175.18±88.52)N，治療后(228.13±94.39)N，增長(zhǎng)30.23%(t=8.936，P<0.01)；功率治療前(0.84±0.80)W，治療后(3.42±5.23)W，增長(zhǎng)307.14%(t=4.572，P<0.01)；60°平均峰值力矩治療前(18.14±9.48)N×M，治療后(26.08±12.62)N×M，增長(zhǎng)43.77%(t=9.147，P<0.01)；120°平均峰值力矩治療前(22.32±9.28)N×M；治療后(29.19±10.27)N×M，增長(zhǎng)30.78%(t=9.013，P<0.01)。

圖1 KOA患者年齡段分布

3 討 論

刺絡(luò)放血治療KOA已經(jīng)在相關(guān)的指南中得到推薦，早中期的療效優(yōu)勢(shì)也得到逐步認(rèn)可[2]。然而，以往的研究主要存在以下幾點(diǎn)不足之處：采用主觀量表評(píng)估(如：WOMAC、VAS)而非采用客觀評(píng)價(jià)手段(如：人體運(yùn)動(dòng)學(xué)，動(dòng)力學(xué)指標(biāo))，而主觀量表評(píng)估結(jié)果受人為因素影響較大，因此，其可靠性還有待進(jìn)一步考證。近年來，BTE Primus RS系統(tǒng)在臨床應(yīng)用較為廣泛，該系統(tǒng)通過精準(zhǔn)評(píng)定，可以有效避免徒手肌肉力量評(píng)估的主觀性，對(duì)于肌肉內(nèi)在指標(biāo)的評(píng)定更為精準(zhǔn)[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，因?yàn)槲⒀h(huán)灌注不足，破壞膝內(nèi)微循環(huán)，致使酸性產(chǎn)物堆積，致痛因子釋放，使水腫—微循環(huán)障礙(絡(luò)瘀)—水腫加劇而加重疼痛癥狀。炎癥因子、細(xì)胞合成及代謝因子、激素等與KOA發(fā)病關(guān)系密切；在KOA的病理生理學(xué)上，促炎細(xì)胞因子已經(jīng)被證實(shí)在軟骨的破壞、滑膜炎和導(dǎo)致疼痛上扮演著重要的角色[6]。目前用于骨關(guān)節(jié)炎治療的西藥以非甾體類抗炎藥(NSAIDs)為主。NSAIDs類藥主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)來阻斷前列腺素的產(chǎn)生來達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛目的。但前列腺素同時(shí)具有胃粘膜保護(hù)、調(diào)節(jié)腎功能等多種生理功能，因而大多數(shù)NSAIDs在抑制前列腺素發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)也具有消化道不良反應(yīng)。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA的主要病因是風(fēng)、寒、濕等邪氣侵犯膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血宣通不暢，血凝留滯，形成血瘀，引起疼痛、僵硬及活動(dòng)障礙等癥狀?！梆觥笔荎OA的核心病機(jī)，《類證治裁·痹證》言：“痹久必有瘀血”。研究[7]表明，刺絡(luò)放血療法具有調(diào)節(jié)血?dú)?、疏通?jīng)脈、祛除惡血等作用，對(duì)瘀血阻絡(luò)引起的氣血運(yùn)行不暢作用尤佳。通過刺絡(luò)放血，將瘀血吸出體外，令邪有出路，邪去則氣血得以行，新血得以生，氣血自和，從而改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。正如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》指出“視其血絡(luò)，刺其出血，無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”?！端貑枴るx合真邪論篇》指出:“此攻邪也，疾出以去盛血，而復(fù)其真氣?！薄鹅`樞·官針》“絡(luò)刺者,刺小絡(luò)之血脈也”。

本文結(jié)果顯示，老年人為KOA好發(fā)的主要人群。肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝之合筋也；腎主貯藏精氣，骨髓生于腎氣，故腎之合骨也。老年人臟腑虧虛、肝腎不足，因此膝關(guān)節(jié)炎人群以肝腎虧虛證居多。正如高山等[8]認(rèn)為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)人群易患膝骨關(guān)節(jié)炎。本文結(jié)果顯示，通過使用BTE Primus RS系統(tǒng)量化客觀指標(biāo)來評(píng)估膝關(guān)節(jié)刺絡(luò)放血前后的變化，該方法具有較好的療效，值得在臨床進(jìn)一步推廣。然而本研究未設(shè)置空白對(duì)照及功能鍛煉哪種治療效果更佳，需要在下一階段做進(jìn)一步的深入研究。