王建偉 韓增輝(西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院超聲診療中心，陜西 西安 710000)

肝膿腫包括細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫三種類型，以多種細(xì)菌混合感染所致的細(xì)菌性肝膿腫是三種類型肝膿腫中最常見的一種。氣性肝膿腫罕見，占肝膿腫的7%～24%，由史密斯于1944年首次報(bào)道，病死率高達(dá)27.7%～37.1%[1]。無論是含氣性肝膿腫還是非含氣性肝膿腫，臨床死亡率較高，內(nèi)科藥物治療與外科手術(shù)治療各有弊端，前一種治療方法臨床應(yīng)用缺陷主要表現(xiàn)在治療時(shí)程長(zhǎng)，費(fèi)用高，臨床效果欠佳[2]；后一種用治療方法臨床應(yīng)缺陷主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷大，患者痛苦大，傷口愈合慢，并且存在手術(shù)并發(fā)癥與病死風(fēng)險(xiǎn)[3]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)在超聲介入技術(shù)的發(fā)展的推動(dòng)下得到廣泛應(yīng)用，獲得臨床一致認(rèn)可，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)自身優(yōu)勢(shì)在肝膿腫治療中發(fā)揮的淋漓盡致，臨床應(yīng)用效果反饋良好[4]。本文旨在探究對(duì)含氣性和非含氣性肝膿腫進(jìn)行超聲介入治療的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2019年9月我院收治的肝膿腫患者372例，根據(jù)超聲的影像特征，將其分為含氣性肝膿腫組(n=37)與非含氣性肝膿腫組(n=335)。含氣性肝膿腫組男21例，女16例；年齡(57.25±5.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.12±1.25)kg/m2。非含氣性肝膿腫組男172例，女163例；年齡(57.31±5.42)歲；BMI(23.12±1.25)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象基礎(chǔ)信息完整，參與整個(gè)實(shí)驗(yàn)步驟；無其他重要臟器功能受損；均經(jīng)過臨床與影像學(xué)檢查，均符合WHO關(guān)于肝膿腫的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：膿腫伴膽道梗阻者；嚴(yán)重出血疾病者伴感染者；中途因各種原因無法繼續(xù)接受相關(guān)治療而退出者。經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均經(jīng)過患者知情同意，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 相關(guān)器械與藥品：采用PHILIPS公司提供的EPQ7彩色超聲診斷儀，探頭型號(hào)為C5-1，選用長(zhǎng)為15 cm的18G PTC穿刺引導(dǎo)針，美國(guó)Bard公司提供本次治療所用8F、10 F規(guī)格的Bard引流管，迪奧引流管套裝，自福州海王福藥制藥有限公司購(gòu)進(jìn)甲硝唑氯化鈉注射液。術(shù)前準(zhǔn)備：接受為期8 h以上禁食、禁飲，完善血常規(guī)、肝。腎功能檢查、出凝血時(shí)間、血清四項(xiàng)、血型檢查；將CT或影像資料準(zhǔn)備齊全，告訴患者超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療優(yōu)勢(shì)、效果、術(shù)前注意事項(xiàng)、可能存在的并發(fā)癥，同時(shí)與患者簽署手術(shù)同意書。開通患者靜脈液體通道。穿刺置管：穿刺體位依病灶所在位置而定，仰臥位與左側(cè)臥位均可；按常規(guī)方法消毒、鋪巾，手術(shù)在鹽酸利多卡因局麻狀態(tài)下開展，自皮膚進(jìn)針處切開一道2 mm小口；采用一手握探頭，一手持針徒手或引導(dǎo)架引導(dǎo)穿刺法，采用“一步法”或者 “兩步法”穿刺置管；一步法：超聲引導(dǎo)下將引流管插入膿腫中心，拔出鋼芯，拉緊固定線；兩步法：在超聲引導(dǎo)下將18G PTC引導(dǎo)針插入膿腫中央，待導(dǎo)絲置入后將引導(dǎo)針退出，使用擴(kuò)張管擴(kuò)張，將8F、10F豬尾巴導(dǎo)管直接置入，隨后將導(dǎo)絲退出，將引流導(dǎo)管固定線拉緊，接注射器進(jìn)行抽吸，留取適量膿液做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，抽吸順暢的情況下允許直接接引流袋固定，反之，先行引流管位置調(diào)整，抽吸通暢后再接引流袋固定。術(shù)后處理：術(shù)后對(duì)患者引流物量、性質(zhì)進(jìn)行密切觀察，取適量糜蛋白酶注入促進(jìn)液化較稠膿液使其順暢引流；條件允許的情況下行床邊超聲檢查；對(duì)腹腔有無出血、滲出等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在膿液引流完成后使用甲硝唑氯化鈉注射液反復(fù)沖洗2～3次腹腔，沖洗完后不建議將膿腔內(nèi)所有甲硝唑氯化鈉注射液放出流，適量留置甲硝唑氯化鈉注射液，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素藥物。

1.3觀察指標(biāo) 依據(jù)療效判定[6]評(píng)估兩組臨床療效，總有效率=治愈率+有效率。比較兩組患者術(shù)后白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、平均拔管時(shí)間、住院時(shí)間的情況及切口感染、膿胸、出血、膽汁瘺、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 含氣性肝膿腫組治愈22例、有效14例、無效1例，總有效率為97.30%；非含氣性肝膿腫組治愈193例、有效136例、無效6例，總有效率為98.21%。兩組臨床有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.150，P>0.05)。

2.2臨床相關(guān)指標(biāo) 兩組患者白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.520、0.549，P>0.05)；含氣性肝膿腫組平均拔管時(shí)間、住院時(shí)間顯著比非含氣性肝膿腫組長(zhǎng)(t=3.656、6.863，P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 非含氣性肝膿腫組出現(xiàn)1例切口感染，發(fā)生率為0.30%；含氣性肝膿腫組無并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.111，P>0.05)

3 討 論

針對(duì)不同大小膿腫臨床治療方法不同，通常情況下較大膿腫多采用外科手術(shù)治療，對(duì)于老年患者而言手術(shù)并不是理想的治療方法[7]。超聲技術(shù)的普及打破了臨床肝膿腫診治方面的局限，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的出現(xiàn)為臨床治療肝膿腫開辟了新途徑，相比外科手術(shù)治療該方法存在顯著優(yōu)勢(shì)，首先解決了高齡無法耐受手術(shù)治療患者的難題；其次，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流，穿刺、進(jìn)針等操作均在超聲引導(dǎo)下完成，確保了較高置管成功率；再者該方法屬微創(chuàng)手術(shù)，患者遭受的痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，一定程度上大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神壓力[8]。本文結(jié)果顯示，兩組臨床有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明無論患者是否為含氣性肝膿腫還是非含氣性肝膿腫，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流均可有效改善患者臨床癥狀，療效顯著。結(jié)果還顯示，兩組患者白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，含氣性肝膿腫組平均拔管時(shí)間、住院時(shí)間顯著比非含氣性肝膿腫組長(zhǎng)(P<0.05)，含氣性肝膿腫患者病情相比非含氣性肝膿腫患者更為嚴(yán)重，因此術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較慢，導(dǎo)致拔管時(shí)間、住院時(shí)間較長(zhǎng)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者都沒有發(fā)現(xiàn)由于穿剌而導(dǎo)致嚴(yán)重的出血、膽汁瘺、氣胸等各種并發(fā)癥，表明超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流安全性高，并發(fā)癥少。

綜上所述，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流均可有效治療含氣性和非含氣性肝膿腫患者，且并發(fā)癥少，安全性高，在術(shù)后恢復(fù)上，非含氣性肝膿腫患者因病情相對(duì)較輕，恢復(fù)更快，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。