劉少文 蘭為群 胡紅平 鄭娟娟 胡磊 舒逸 劉如泉 胡家順

患者女性,76歲,因“突發(fā)神志不清1 h”急送本院急診科。體格檢查:BP 0 mm Hg,神志恍惚,查體不配合,雙肺呼吸音清,心率216 次/分(圖1),律齊。心電圖提示起搏心律,起搏頻率216 次/分(圖1),患者既往有緩慢性心律失常,安裝起搏器(單腔),5年前因電池耗竭在外院更換VVIR單腔起搏器(EVIA SR,德國(guó)百多力公司);高血壓病史10余年,長(zhǎng)期規(guī)范口服降壓藥物。

提示可能是惡性室性心動(dòng)過(guò)速,立即給予雙向200 J同步直流電電擊,效果不理想,靜脈注射胺碘酮150 mg＋5%葡萄糖注射液20 ml,10 min推注完,然后以胺碘酮60 mg/h靜脈泵入,途中多次電擊,同時(shí)聯(lián)系起搏器廠(chǎng)家送程控儀,心電監(jiān)護(hù)及心電圖依舊表現(xiàn)為快速性心室起搏心律,搶救1 h后,心跳停止,宣告患者死亡?；颊咝碾妶D變化見(jiàn)圖1～5。

圖1 患者入院心電圖

圖2 200 J同步直流電電擊的心電圖

圖3 電擊3～5 min后的心電圖

圖4 使用胺碘酮后的心電圖

圖5 患者心電圖

討論 起搏器頻率奔放一般被認(rèn)為由起搏器自身故障所導(dǎo)致,臨床上可表現(xiàn)為心室快速起搏或者由于快速的、低于起搏閾值的低振幅起搏信號(hào)不能奪獲心室,引起心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏[1]。起搏器通過(guò)發(fā)放起搏脈沖和感知自身心電活動(dòng)調(diào)整起搏信號(hào),基礎(chǔ)起搏頻率通常設(shè)置為60次/分。一般認(rèn)為起搏頻率達(dá)到基礎(chǔ)頻率的2倍以上或者高于150次/分時(shí),甚至可高達(dá)1 000 次/分,可確診為起搏器頻率奔放[2];盡管如此,不少報(bào)道也顯示診斷頻率奔放時(shí),起搏器起搏頻率低于基礎(chǔ)頻率的2倍,甚至起搏頻率逐步增高,高出設(shè)置頻率的10～15 次/分以上時(shí),就應(yīng)引起我們的高度警惕,以免延誤救治[1－2]。

頻率奔放可由電池耗竭、起搏器電子元件損壞或電極導(dǎo)線(xiàn)損壞等原因引起,與心肌本身及其傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)關(guān),所以抗心律失常藥物無(wú)效[3],終止起搏并更換起搏器是唯一有效的救治方法。目前臨床報(bào)道所見(jiàn)頻率奔放病例大多與電池耗竭相關(guān),起搏器電子元件損壞致頻率奔放報(bào)道較少。電池耗竭致頻率奔放通常不能通過(guò)放置磁鐵、程控等方式有效終止其脈沖快速發(fā)放,如果放置磁鐵有效,應(yīng)在有效控制起搏頻率后緊急更換起搏器[4]。應(yīng)對(duì)頻率奔放,未見(jiàn)程控方式或電復(fù)律有效控制頻率奔放的報(bào)道。研究報(bào)道顯示,根據(jù)起搏器是否能奪獲心室及患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否,可行切斷起搏器與電極導(dǎo)線(xiàn)連接后以臨時(shí)起搏器暫代起搏功能,然后再行更換起搏器或行直接緊急起搏器更換能起到很好的治療效果[3,5]。

對(duì)于醫(yī)生而言,熟練掌握起搏器起搏頻率異常的診斷尤為重要。起搏器頻率增快可見(jiàn)于開(kāi)啟了各種特殊功能的起搏器,如頻率應(yīng)答、頻率平滑功能、心室率穩(wěn)定程序、飛輪功能及預(yù)防心室頻率驟降功能等[6－7]。另外鑒別診斷雙腔或三腔起搏器頻率奔放與起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速會(huì)有一定難度。所以在分析快速起搏心電圖時(shí),醫(yī)生除了清晰認(rèn)識(shí)起搏器功能異常所介導(dǎo)的起搏頻率異常心電圖外,還應(yīng)充分了解起搏器植入時(shí)間、型號(hào)、功能及參數(shù)等,以及時(shí)鑒別與處理,否則會(huì)危機(jī)患者生命。對(duì)于安裝起搏器的患者,我們應(yīng)普及起搏器知識(shí),強(qiáng)調(diào)隨訪(fǎng)的重要性,指導(dǎo)其定期復(fù)查起搏器功能的意義,并囑咐一旦出現(xiàn)心慌、頭暈、胸悶、心悸等不適癥狀時(shí),快速前往醫(yī)院進(jìn)行診療,以免貽誤救治。

本例中的起搏器起搏頻率高達(dá)216次/分,符合該頻率奔放的診斷。電復(fù)律及胺碘酮應(yīng)用后出現(xiàn)2∶1奪獲,可能與心肌傳導(dǎo)節(jié)律重組或復(fù)極化延遲有關(guān),逆?zhèn)髌鸩}沖因心室肌細(xì)胞處于不應(yīng)期,不能再次奪獲心室;但是由于我們?cè)谡J(rèn)識(shí)與診斷上的不足,診斷延誤,未能及時(shí)治療?；颊甙l(fā)病突然,昏迷狀態(tài),家屬告知2015年更換起搏器,使用時(shí)間較短,理論上不屬于電池耗竭所引起的頻率奔放;本例頻率奔放考慮由起搏器電子元件故障所引起。不能排除電池耗竭,除非有程控資料。植入5年,如果有參數(shù)異常,未及時(shí)隨訪(fǎng),有可能導(dǎo)致電池耗竭,剛?cè)朐簳r(shí)可能會(huì)診斷為室性心動(dòng)過(guò)速,但持續(xù)監(jiān)護(hù)或電復(fù)律及藥物應(yīng)用后,可以明確為快速心室起搏,可排除室性心動(dòng)過(guò)速。

盡管頻率奔放是一種少發(fā)的起搏器并發(fā)癥,但我們心血管內(nèi)科及急診科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)時(shí)刻保持對(duì)此并發(fā)癥的警惕,以挽救患者生命。