黃 迪 * 葉志東 黃子圣 李佩霖 胡惠瓊 趙 俐

(1 廣州市第一人民醫(yī)院乳腺外科，廣東 廣州 510180；2 華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳腺外科，廣東 廣州 510180)

男性乳房發(fā)育癥（gynecomastia，簡稱GYN）通常表現(xiàn)為男性乳房進(jìn)行性增大的腫物，形成女性乳房的外觀，并會對患者的自信心和外觀形象產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重影響男性的日常生活和社交活動。男性乳房發(fā)育癥由多種原因引起，一般分為生理性和病理性。目前，在男性乳房發(fā)育癥的治療方式一般可分為藥物、運動干預(yù)與手術(shù)三種。單純藥物治療效果有限，往往未能達(dá)到滿意的外形效果。外科手術(shù)矯正乳房外形治療男性乳房發(fā)育癥更有效。當(dāng)前男性乳房發(fā)育癥的手術(shù)方式有多種[1]，包括腔鏡法、單純切口手術(shù)法、環(huán)乳暈法、Mammotome微創(chuàng)手術(shù)法等均有系列病例報告[2-4]。本研究通過比較雙環(huán)法、歐米伽法與Mammotome法在不同分度男性乳房發(fā)育癥手術(shù)中的應(yīng)用，評價其治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2020年12月廣州市第一人民醫(yī)院收治的70例男性乳房發(fā)育患者，排除惡性腫瘤病史及肝炎、內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)等疾病者。術(shù)前對患者男性乳房發(fā)育情況進(jìn)行分度，根據(jù)乳腺下垂程度分為Ⅰ～Ⅲ度（見圖1）：Ⅰ度，乳腺輕度突出和增大，僅局限于乳暈區(qū)域；Ⅱ度，乳腺中度增大，乳頭乳暈復(fù)合體在乳房下皺襞上方；Ⅲ度，乳房重度增大伴腺體下垂，乳頭乳暈復(fù)合體與乳房下皺襞同高或低于乳房下皺襞不超過1 cm。所選患者均經(jīng)過觸診和影像學(xué)（乳腺超聲或者乳腺磁共振）檢查證實。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)單純藥物治療后效果不明顯的患者。②具有心理壓力并且強烈要求手術(shù)塑型的患者。③性激素六項[睪酮（T）、血清促卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、血清促黃體生成激素（LH）、泌乳素（PRL）、孕酮（PROG）]和肝腎功能檢查均無異常。④術(shù)后病理符合男性乳房發(fā)育。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重臟器功能障礙者、有惡性腫瘤病史或嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者。②長期口服藥物如免疫抑制劑、激素和精神科藥物的患者。③單純肥胖導(dǎo)致假男性乳房發(fā)育者。

圖1 不同乳房分度選取不同的手術(shù)方式

按不同分度的乳房發(fā)育患者采取不同的手術(shù)方式，其中Ⅲ度男性乳腺增生采取雙環(huán)法組（36例）、Ⅱ度采取歐米伽法組（28例）和Ⅰ度采取Mammotome法組（6例），3組患者BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方式 患者取立位，用皮膚標(biāo)記筆術(shù)前在胸廓皮膚上標(biāo)記乳腺增生范圍（手術(shù)范圍），在乳暈邊緣標(biāo)記切口大小。雙環(huán)法組采用環(huán)乳暈雙環(huán)形切口[5-6]，為保證乳頭乳暈血供，沿標(biāo)記切開皮膚，雙環(huán)間去除真皮保留帶表皮，形成真皮保留帶，上環(huán)切口半環(huán)切開，沿乳腺包膜淺面分離與皮膚連接的腺體組織，再將腺體組織從胸大肌筋膜淺面剝離切除。調(diào)整雙側(cè)乳頭乳暈復(fù)合體位置至左右對稱。放置負(fù)壓引流管接高負(fù)壓引流瓶，用1號絲線沿著新的乳暈外環(huán)切口周圍皮下組織及真皮結(jié)構(gòu)內(nèi)行荷包縫合，縫線收緊后形成的荷包略大于內(nèi)環(huán)，應(yīng)用4-0可吸收線間斷縫合外環(huán)及內(nèi)環(huán)切口，術(shù)后棉墊加壓包扎后胸衣包扎固定胸部。歐米伽法采用半環(huán)乳暈歐米伽切口，切開乳腺包膜淺面分離與皮膚連接的腺體組織，再將腺體組織從胸大肌筋膜淺面剝離切除，調(diào)整乳頭位置至雙側(cè)對稱，縫合。Mammotome法組采用0.75%～1%利多卡因溶液進(jìn)行局部浸潤麻醉。在乳房外側(cè)部穿刺皮膚，在超聲引導(dǎo)下將8G乳腺微創(chuàng)旋切針從穿刺處沿乳房后間隙進(jìn)針，使頭端凹槽完全對準(zhǔn)要切除的多余腺體進(jìn)行負(fù)壓抽吸旋切，盡量將整個乳腺多余的腺體及乳腺周圍脂肪組織切除干凈，使胸廓平整無外突。3組患者術(shù)后需放置引流管，用紗布及彈力繃帶加壓包扎胸衣固定，術(shù)后引流量＜5 mL時即可拔除引流管）。拔管后繼續(xù)穿胸衣加壓包扎1周，門診術(shù)后1周、3個月、6個月進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法 根據(jù)術(shù)后疼痛評分、出現(xiàn)皮下血腫、皮下積液、傷口感染等比較三種術(shù)式的治療效果和并發(fā)癥。根據(jù)3組患者術(shù)后3個月門診隨訪期間乳房美學(xué)指標(biāo)比較患者對治療的效果評價，評價指標(biāo)包括乳房外觀，對稱性和乳頭乳暈復(fù)合體的形狀，乳房手術(shù)瘢痕等。見表2。

表2 乳房美學(xué)評價指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，3組比較使用單因素方差分析（ANOVA），計數(shù)資料用秩和檢驗方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者疼痛評分及并發(fā)癥比較 按不同分度的乳房發(fā)育患者采取不同的手術(shù)方式，其中雙環(huán)法組（36例）、歐米伽法組（28例）和Mammotome法組（6例），3組患者疼痛評分和并發(fā)癥的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。其中雙環(huán)法組疼痛評分5分為1例，經(jīng)藥物鎮(zhèn)痛后可緩解。術(shù)后并發(fā)癥：雙環(huán)法組出現(xiàn)皮下血腫2例，歐米伽法組出現(xiàn)皮下血腫1例、皮下積液1例、傷口感染1例，術(shù)后經(jīng)相應(yīng)處理后，傷口愈合良好。Mammotome法組出現(xiàn)皮下積液1例。

表3 3組患者疼痛評分及并發(fā)癥比較

2.2 3組患者術(shù)后3個月乳房美學(xué)指標(biāo)比較 70例患者術(shù)后3個月門診隨訪均無復(fù)發(fā)，在乳房外觀評分中，雙環(huán)組乳房平坦無外突0分占比最高，達(dá)91.67%；評估乳頭乳暈復(fù)合體位置中，歐米伽法處理的乳頭乳暈復(fù)合體位置對稱性好，無外突，0分占比92.86%，較雙環(huán)法組和Mammotome法組高，但無統(tǒng)計學(xué)差異。在瘢痕評分中，Mammotome法治療男性乳房發(fā)育癥較雙環(huán)法和歐米伽法瘢痕小，基本達(dá)到幾乎看不到0分比例83.33%，在乳房美學(xué)指標(biāo)上有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.0001）。見表4。

表4 3組患者術(shù)后3個月乳房美學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

男性乳房發(fā)育癥是男性常見的乳房疾病[7-8]，目前研究提示可能與肥胖、藥物、基因及特殊疾病如HIV，肝硬化等因素相關(guān)。臨床醫(yī)師通過初步的手法體查，可以簡單區(qū)分假性男性乳房發(fā)育和其他乳房疾病。用拇指和食指，慢慢從乳房一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)來觸診。真性男性乳房發(fā)育，呈柔軟或堅硬的腫塊，且圍繞在乳頭乳暈周圍。而假性男性乳房發(fā)育患者未見乳腺纖維的增生，均為堅硬的腫塊，且一般不圍繞乳頭乳暈生長。單純藥物治療效果局限，手術(shù)是乳腺?？瞥Ｓ玫闹委煼绞健５珎鹘y(tǒng)的開放手術(shù)切口較大瘢痕明顯，嚴(yán)重影響男性乳房外觀，現(xiàn)已較少應(yīng)用。乳腺?？圃谥委熢擃惣膊〉臅r候，既要考慮手術(shù)切口的顯露腺體切除完整又要做到瘢痕隱蔽，外觀滿意。當(dāng)前男性乳房發(fā)育癥的手術(shù)方式有多種多樣[9-10]。對于單純脂肪型男性乳房發(fā)育，可采取抽脂法治療，但大多數(shù)男性乳房發(fā)育患者往往為脂肪腺體型，單純抽脂法并未能解決該問題且容易復(fù)發(fā)。國內(nèi)外腔鏡治療乳腺手術(shù)的開展仍相當(dāng)有限，男性乳房發(fā)育癥外科治療尚無被廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)模式[1，11-12]。如何優(yōu)化手術(shù)方式、提高療效的同時又做到切口小達(dá)到微創(chuàng)治療的效果，保證術(shù)后的外觀滿意，便成了乳腺?？圃\治男性乳房發(fā)育癥的難題。

雙環(huán)法是對Ⅲ度男性乳房發(fā)育患者皮膚相對過多，手術(shù)治療時需減少乳房體積同時去除多余的皮膚。對于皮膚過度冗余的患者，可去除多余皮膚。開展雙環(huán)法術(shù)前應(yīng)注重切口設(shè)計，借鑒巨乳縮小術(shù)的切口及手術(shù)設(shè)計理念[7]，將雙環(huán)法應(yīng)用在男性乳房發(fā)育的外科治療中，盡量將瘢痕限制在乳頭乳暈周圍。我們在采取雙環(huán)法實施手術(shù)的過程中，總結(jié)經(jīng)驗，對瘢痕的處理有以下措施：①術(shù)中要調(diào)節(jié)患者體位，縫合前需要半坐臥位再次確認(rèn)，調(diào)整乳頭乳暈復(fù)合體的位置，可以做到術(shù)后雙側(cè)乳頭乳暈復(fù)合體基本處于同一位置上。②術(shù)后需穿胸衣加壓包扎1周，減少傷口滲出。③合理應(yīng)用減張膠布，可減少瘢痕增生。④術(shù)前1周、術(shù)后2周建議患者戒煙，減少煙堿的攝入。⑤叮囑患者術(shù)后2個月內(nèi)不能提重物，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑥對縫合線的改善，可以應(yīng)用更細(xì)的線，甚至采用倒刺線來減少瘢痕。⑦術(shù)后加強換藥，發(fā)現(xiàn)皮下積液或傷口腫脹需及時處理。⑧可適當(dāng)應(yīng)用外用生長因子等藥物減少瘢痕的藥物，對減少瘢痕有幫助。⑨傷口愈合后期可應(yīng)用水膠體，促進(jìn)傷口愈合。⑩術(shù)中注意無菌操作，防止傷口感染。切口張力是直接影響傷口愈合的重要因素，適當(dāng)?shù)牟扇〈胧┤p少切口張力，減少瘢痕增生，才能達(dá)到瘢痕最小化的美容效果。

歐米伽法是采取半環(huán)乳暈歐米伽切口，用于Ⅱ度男性乳腺增生既能做到切口充分顯露切除全部的乳腺組織又能做到傷口隱蔽，美容效果較好。

Mammotome法是利用真空輔助下微創(chuàng)旋切技術(shù)應(yīng)用于男性乳房發(fā)育的治療，為乳腺外科切除女性乳腺良性腫物或惡性腫瘤活檢的常規(guī)技術(shù)。多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)可Mammotome微創(chuàng)技術(shù)可應(yīng)用于輕度乳房發(fā)育患者，具有瘢痕小且隱蔽，操作簡便等優(yōu)點，但用于男性乳房發(fā)育出現(xiàn)皮下血腫和淤青的發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)[4]。

當(dāng)前，尚無被廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化的男性乳房發(fā)育癥手術(shù)模式，因此我們嘗試對不同分度男性乳房發(fā)育癥開展雙環(huán)法、歐米伽法和Mammotome法來進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

本研究采取雙環(huán)法組、歐米伽法組和Mammotome法組三種不同的手術(shù)方式治療男性乳房發(fā)育。結(jié)果顯示：雙環(huán)法、歐米伽法與Mammotome法在不同分度男性乳房發(fā)育癥均能做到良好的效果，術(shù)后乳房外觀評分0分分別為91.67%，89.29%，83.33%。評估乳頭乳暈復(fù)合體位置中，歐米伽法處理的乳頭乳暈復(fù)合體位置對稱性好，無外突，0分占比92.86%，較雙環(huán)法和Mammotome法高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在乳房美學(xué)瘢痕的評價結(jié)果顯示，Mammotome法治療Ⅰ度男性乳房發(fā)育癥瘢痕最小，基本達(dá)到幾乎看不到0分比例83.33%，優(yōu)于雙環(huán)法和歐米伽法，在乳房美學(xué)指標(biāo)上有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.0001）。我們采用不同分級開展不同的手術(shù)方式治療男性乳房發(fā)育，3組患者術(shù)后塑性效果理想，門診隨訪均無復(fù)發(fā)。手術(shù)瘢痕較美觀，雙環(huán)法組、歐米伽法組和Mammotome法組3組乳房美學(xué)瘢痕評分0～1分分別為86.11%、92.86%、100%，患者滿意度高，術(shù)后能盡早融入社交活動。

綜上所述，不同程度的男性乳房發(fā)育患者采取雙環(huán)法組、歐米伽法組和Mammotome法組均能達(dá)到治療效果，對于術(shù)后瘢痕情況，Mammotome法組瘢痕小且更隱蔽，達(dá)到幾乎看不到的效果。但患者的長期療效如何，需要大樣本量的臨床研究進(jìn)一步驗證。