邢欣然，蔣小娟，劉 冬，李 婷，高 燕，蘇澤禮

腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)引起的腎盂積水是指尿液無法順利從腎盂到達(dá)輸尿管，引起腎臟集合系統(tǒng)逐漸擴(kuò)張，進(jìn)而造成腎臟的損害。UPJO是兒童泌尿生殖系畸形中常見的一種疾病，在泌尿系梗阻中居首位，國外報(bào)道其發(fā)病率約為1/1 500[1]。目前Anderson-Hynes[2]開放腎盂成形術(shù)是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)，總體成功率達(dá)到90%以上，國外有報(bào)道手術(shù)成功率可達(dá)97%以上[3]，但開放腎盂成形術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)無法避免。腹腔鏡腎盂成形術(shù)最早報(bào)道于1993年[4]，其創(chuàng)傷疼痛輕、美容效果好，逐漸被認(rèn)可，近年來經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)已成為治療兒童UPJO的首選術(shù)式。本研究收集單側(cè)UPJO患兒資料，其中34例行經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)，40例行開放腎盂成形術(shù)?，F(xiàn)對2種術(shù)式的療效進(jìn)行分析比較并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院小兒外科2018年1月-2020年11月診治的單側(cè)UPJO患兒74例為研究對象。所有患兒經(jīng)B型彩超、99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像及雙腎CT檢查確診，其中左側(cè)57例，右側(cè)17例；男性61例，女性13例。經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)患兒34例，平均年齡(5.26±3.86)歲，左側(cè)27例，右側(cè)7例；開放腎盂成形術(shù)患兒40例，平均年齡(6.25±3.20)歲，左側(cè)30例，右側(cè)10例。2組患兒在年齡分布、患側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)指征：①分腎功能受損降至35%～40%以下或系列隨訪分腎功能(DRF)下降>10%；②腎盂進(jìn)行性擴(kuò)張；③雖無腎功能進(jìn)行性損害，腎核素顯像提示機(jī)械性梗阻明確且持續(xù)無緩解；④有臨床癥狀的梗阻(肋腰痛、泌尿系感染、結(jié)石形成等)；⑤超聲檢查腎積水加重明顯[5]。以上的每條均可作為獨(dú)立手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法：2組患者手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

1.2.1 經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)：患兒行氣管插管全麻，留置尿管并夾閉，健側(cè)臥位，患側(cè)抬高45°。經(jīng)臍正中、臍上左右兩側(cè)分別置入5 mm套筒，CO2氣腹壓力8～12 mmHg，經(jīng)臍部套筒置入腹腔鏡鏡頭，余套筒置入腹腔鏡操作器械。左側(cè)腎盂積水選擇系膜或結(jié)腸旁途徑入路，右側(cè)腎盂積水選擇結(jié)腸旁入路，超聲刀打開側(cè)腹膜或系膜及腎筋膜，暴露擴(kuò)張的腎盂、輸尿管上段，在腎盂輸尿管鏈接處上方縫3～0牽引線，向腎下極方向裁剪腎盂成“魚口狀”。吸引器吸凈腎盂內(nèi)尿液，切除腎盂輸尿管連接處梗阻段，沿輸尿管上端外側(cè)縱行切開1.5 cm，通過腎下盞或腎竇找到腎盂最低點(diǎn)，輸尿管最低點(diǎn)與腎盂最低點(diǎn)以5～0可吸收線無張力連續(xù)縫合數(shù)針。于患兒側(cè)腋前線氣腹針引導(dǎo)下輸尿管內(nèi)留置雙“J”管，通過觀察輸尿管中雙“J”管上刻度證實(shí)其是否已置入膀胱，亦可通過按壓膀胱觀察雙“J”管腎盂端是否有尿液回流予以證實(shí)。連續(xù)縫合輸尿管前壁及剩余腎盂。生理鹽水沖洗腹腔，腹腔鏡監(jiān)視下腹腔留置引流管，打開尿管。

1.2.2 開放腎盂成形術(shù)：患兒行氣管插管全麻，留置尿管，平臥位，患側(cè)腰部墊高15°，取患側(cè)上中外側(cè)腹部橫形切口，長8～10 cm；經(jīng)后腹膜小心分離,勿損傷腹膜。找尋腎盂輸尿管連接處，離斷腎盂輸尿管連接處，根據(jù)情況裁剪部分腎盂，剪除腎盂輸尿管連接處狹窄段。用6號胃管插入輸尿管遠(yuǎn)端檢查輸尿管的通暢性，縱形劈開輸尿管與腎盂最低點(diǎn)斜面吻合，輸尿管內(nèi)留置6號胃管做支撐管，腎盂內(nèi)放置8號尿管做引流管，腎周放置皮片引流。

1.3 手術(shù)后處理：2組患兒術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染48 h，觀察術(shù)后體溫及腹部體征變化，保持腹腔引流管、尿管通暢。術(shù)后2 d行尿常規(guī)檢查，切口換藥。根據(jù)尿常規(guī)檢查結(jié)果及腹腔引流管引流量情況決定是否拔除尿管及盆腔引流管，腹腔鏡腎盂成形術(shù)組于術(shù)后8周經(jīng)尿道取出輸尿管支架管[6]。開放腎盂成形術(shù)組術(shù)后10 d拔除輸尿管支架管，于腎盂引流管行亞甲藍(lán)通暢試驗(yàn)，根據(jù)患兒尿液中是否有亞甲藍(lán)排出判斷腎盂輸尿管吻合口通暢性，決定是否排出拔出腎盂引流管。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后漏尿、術(shù)后切口感染、術(shù)后低熱、術(shù)后泌尿系感染以及術(shù)后吻合口梗阻情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較：經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后留置引流管時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間均少于或短于開放腎盂成形術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)組手術(shù)成功率為97%(33/34)，開放腎盂成形術(shù)組手術(shù)成功率為95%(38/40)，2組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)組患兒并發(fā)癥發(fā)生5例，發(fā)生率為14.7%，開放腎盂成形術(shù)組患兒并發(fā)癥發(fā)生9例，發(fā)生率為22.5%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.72,P>0.05)，見表2。

表2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

先天性腎積水病因復(fù)雜，主要有UPJO(如連接部狹窄、扭曲、息肉、瓣膜、高位輸尿管、蠕動(dòng)功能障礙及迷走血管或副血管壓迫等)，膀胱輸尿管反流，膀胱輸尿管交界部狹窄、囊腫，后尿道瓣膜，神經(jīng)源性膀胱及Prune-Belly綜合征等，男性多于女性，男女之比為2∶1，左側(cè)多于右側(cè)。主要臨床表現(xiàn)：①腹部腫塊，新生兒及嬰兒約半數(shù)以上因腹部腫塊就診；②腰腹部間歇性疼痛，疼痛可在大量飲水后誘發(fā)；③泌尿系感染，發(fā)生率<5%，出現(xiàn)泌尿系感染均較嚴(yán)重，臨床癥狀主要為尿急、尿頻、排尿困難、高熱和敗血癥等；④高血壓，是因擴(kuò)張的腎盂壓迫腎內(nèi)血管，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血供減少，反射性引起腎素分泌增加所致；⑤血尿，為鏡下或肉眼血尿，腎髓質(zhì)血管斷裂或腹部輕微外傷后出現(xiàn)，結(jié)石、泌尿系感染也可引起，發(fā)生率為10%～30%；⑥腎破裂，表現(xiàn)為急腹癥，擴(kuò)張的腎盂受到暴力后發(fā)生破裂所致；⑦尿毒癥，孤立腎或雙腎積水晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，患兒生長緩慢、喂養(yǎng)困難、厭食或發(fā)育遲緩；⑧多飲和多尿，腎臟濃縮功能下降，可出現(xiàn)多尿多飲及尿比重下降。UPJO是腎盂積水常見的重要原因(占44%)，UPJO妨礙了尿液順利排入輸尿管，導(dǎo)致腎臟的集合系統(tǒng)張力增加和逐漸發(fā)生擴(kuò)張，梗阻程度、腎臟功能和集合系統(tǒng)的順應(yīng)性是決定腎盂內(nèi)壓力和尿液能否從腎盂排出的重要因素；增高的腎盂壓力能使腎盞及腎乳頭處的括約肌樣功能受損，腎小管壓力升高，如不處理，可引起腎盂內(nèi)壓逐漸增高、腎積液加重，導(dǎo)致腎臟逐漸喪失功能[7]。開放腎盂成形術(shù)是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但開放腎盂成形術(shù)有術(shù)中出血較多、術(shù)后恢復(fù)慢、腰部切口長影響美觀等缺點(diǎn)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術(shù)已被證實(shí)是治療UPJO安全可靠術(shù)式，其手術(shù)成功率已與開放腎盂成形術(shù)一樣甚至更高，具有視野更開闊、損傷小、術(shù)區(qū)瘢痕小更美觀、患兒痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[8]，已成為許多醫(yī)療中心治療UPJO的一線治療方式[9]。

本研究回顧分析了單側(cè)UPJO患兒共74例，探討經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)和開放腎盂成形術(shù)治療效果，結(jié)果顯示經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后留置引流管時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間與開放腎盂成形術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間比開放腎盂成形術(shù)手術(shù)短，原因之一前者不需要切開和關(guān)閉腰部手術(shù)切口，且入路更直接，腹腔鏡直視下定位更加準(zhǔn)確，需要分離術(shù)區(qū)組織少，這些均可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。另外，術(shù)野暴露更充分，手術(shù)時(shí)使用的是超聲刀進(jìn)行銳性分離，因此進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，并且隨術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷積累，經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)手術(shù)時(shí)間可進(jìn)一步縮短[10]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)經(jīng)臍部及臍旁小切口入路，腰部無切口，不傷及腰部組織，如肌肉、神經(jīng)等，可降低切口出血量、減輕患兒術(shù)區(qū)疼痛、減少切口感染等。腹腔鏡腎盂成形術(shù)雖經(jīng)腹操作，但因其定位準(zhǔn)確對腸道襲擾并不大，加之手術(shù)切口小，患兒術(shù)區(qū)疼痛感覺輕，更易配合早下地活動(dòng)，故胃腸功能恢復(fù)較開放腎盂成形術(shù)快。腹腔鏡下腎盂成形術(shù)不需要留置腎盂引流管，雙“J”管留置于腎盂輸尿管內(nèi)，患兒的護(hù)理更加方便，更易被接受。

腎盂成形術(shù)并發(fā)癥主要有術(shù)后漏尿、低熱、泌尿系感染、切口感染、吻合口梗阻等，國外文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%～22.5%[11]。本研究經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，開放腎盂成形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與HAMDAN[12]等人的研究結(jié)果一致。目前國際上將腹腔鏡腎盂成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分為3級：①Ⅰ級為輕微并發(fā)癥，如術(shù)后低熱、短暫性皮下氣腫、血尿及神經(jīng)病變等，不需要特殊處理可自發(fā)消失。②Ⅱ級對患兒沒有或僅有微小影響，包括短暫性腸梗阻、術(shù)后血紅蛋白低、拔管時(shí)間延長、傷口感染、血腫形成、高熱、肺部感染及尿路感染等。③Ⅲ級并發(fā)癥不能夠自行消退，需要再次外科手術(shù)干預(yù)，包括持續(xù)性尿外滲、尿囊腫形成、吻合口梗阻周圍血腫、腸管損傷、結(jié)石形成等[3]。本研究腹腔鏡腎盂成形術(shù)組有4例術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ級并發(fā)癥。術(shù)后漏尿是最常見的并發(fā)癥，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)組患兒發(fā)生漏尿1例。術(shù)后發(fā)生漏尿與術(shù)后吻合口的愈合情況密切相關(guān)，腎盂輸尿管吻合面的黏膜面對合整齊且全層吻合非常重要，腹腔鏡可將組織放大3～6倍，這對于腎盂輸尿管的吻合非常有利。吻合口縫合不牢，或針距過大，加之如選用縫線不合適亦可誘發(fā)吻合口漏尿，吻合口漏尿可致局部感染使局部組織炎性增生，使吻合口瘢痕形成，可造成吻合口梗阻。術(shù)者體會用5～0可吸收線縫合最佳，所選擇縫線過細(xì)不利于操作，縫線過粗不利于腎盂與輸尿管黏膜對齊。吻合口張力亦不可過大，如果吻合后張力過大可影響局部血管，使吻合口延遲愈合，可能造成吻合口梗阻。有學(xué)者報(bào)道吻合口張力過大是造成梗阻的危險(xiǎn)因素[13]，但吻合口縫合不牢，必將進(jìn)一步加重漏尿。術(shù)后出現(xiàn)吻合口的梗阻，患兒可出現(xiàn)發(fā)熱、腰背部疼痛不適、泌尿系的反復(fù)感染及腎功能進(jìn)行性損傷[14]。如果腎盂成形術(shù)后出現(xiàn)吻合口梗阻，應(yīng)盡早行手術(shù)以解除梗阻、緩解癥狀、保護(hù)腎臟功能[15]。本研究吻合口梗阻患兒均行二次手術(shù)，并獲得成功。

綜上所述，經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開放腎盂成形術(shù)治療UPJO均具有很好的治療效果，但經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)患兒創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、切口小，相比較與開放腎盂成形術(shù)更易于患者所接受，值得臨床推廣。