袁 林，劉自明，吳振玲，顧成剛，蘇文財(cái)

后路固定融合是治療胸腰椎骨折的主要術(shù)式，而自椎弓根螺釘被發(fā)明和應(yīng)用于臨床后，短節(jié)段椎弓根螺釘固定因其具有固定節(jié)段少、損傷小，同時(shí)具有固定和復(fù)位作用等特點(diǎn)而應(yīng)用越來(lái)越普遍[1]。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)在骨科領(lǐng)域的不斷應(yīng)用和發(fā)展，經(jīng)皮置釘技術(shù)(MIPPSF)開(kāi)始成為治療胸腰椎骨折的重要術(shù)式，相對(duì)開(kāi)放手術(shù)其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，開(kāi)始受到越來(lái)越多的醫(yī)師和患者的青睞[2]。本研究旨在對(duì)比分析微創(chuàng)經(jīng)皮置釘跨傷椎固定和開(kāi)放置釘附加傷椎固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床療效，探討兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，從而為臨床醫(yī)師的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年1月-2020年1月我科收治的單一節(jié)段的胸腰椎骨折患者60例,分為經(jīng)皮置釘復(fù)位固定(A組)30例和開(kāi)放手術(shù)附加傷椎置釘復(fù)位固定(B組)30例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①經(jīng)CT或(和)X線檢查明確診斷為單節(jié)段胸腰椎骨折；②新鮮骨折；③胸腰椎損傷嚴(yán)重度評(píng)分(TLISS)≥4分；④年齡60歲以下；⑤傷椎前緣高度壓縮<50%；⑥椎管未受累或椎體后緣骨折塊向椎管內(nèi)移位不超過(guò)30%，無(wú)須行椎管減壓。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段胸腰椎骨折；②胸腰椎骨折伴椎管侵占神經(jīng)癥狀嚴(yán)重；③骨質(zhì)疏松性骨折、病理性骨折或陳舊性骨折繼發(fā)嚴(yán)重后凸及側(cè)彎畸形且矯正困難；④骨折脫位或伴小關(guān)節(jié)絞索；⑤椎管內(nèi)有骨折碎片無(wú)神經(jīng)癥狀；⑥椎管內(nèi)血腫、脫出椎間盤致脊髓神經(jīng)根受壓而致脊髓神經(jīng)損傷；⑦椎弓根畸形；⑧合并嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病；⑨骨質(zhì)疏松較重；⑩術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確定位傷椎；臨床資料不完整者。A組中男21例，女9例；年齡18～54歲，平均(37.26±9.71)歲；受傷原因：高處墜落8例，車禍14例，重物砸傷5例，摔倒3例；骨折部位：T117例，T1210例，L19例，L24例；受傷至入院時(shí)間4～48 h，平均(18.69±6.43)h。B組中男23例，女7例；年齡18～56歲，平均(37.94±11.20)歲；受傷原因：高處墜落7例，車禍14例，重物砸傷7例，摔倒2例；骨折部位：T116例，T1212例，L18例，L24例；受傷至入院時(shí)間6～48 h，平均(19.03±6.08)h。2組患者年齡、性別構(gòu)成、受傷至入院時(shí)間、受傷原因、骨折部位等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法:A組患者給予經(jīng)皮置釘復(fù)位固定技術(shù)?；颊咝腥砺樽恚樽沓晒髩|好體位，懸空腹部。C臂機(jī)下透視確定傷椎上下相鄰2個(gè)椎體，并以標(biāo)記椎體的雙側(cè)椎弓根體表投影偏外1.5 cm處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌單，用適合大小的穿刺針在透視下于椎弓根體表投影3點(diǎn)、9點(diǎn)處穿刺入椎體前中1/3處，插入導(dǎo)針，并透視見(jiàn)導(dǎo)針位置良好，依次順導(dǎo)針插入套筒擴(kuò)大開(kāi)口、建立通道、留置套筒；順導(dǎo)針將開(kāi)口器沿套筒開(kāi)孔、攻絲，分別于傷椎相鄰上下椎體雙側(cè)椎弓根置入適合大小的椎弓根螺釘，透視見(jiàn)椎弓根釘位置滿意，拔出套筒。順傷椎相鄰上位或下位椎體開(kāi)口處放入2根合適大小預(yù)彎的鈦棒連接預(yù)先植入的椎弓根螺釘，撐開(kāi)傷椎相鄰椎體進(jìn)行復(fù)位；透視后視野椎體復(fù)位情況，擰緊螺母，斷下尾端，鹽水沖洗，仔細(xì)止血，清點(diǎn)器械，縫合創(chuàng)口。B組患者行全身麻醉，麻醉成功后墊好體位，懸空腹部。按照常規(guī)操作進(jìn)行暴露和置釘，椎弓根釘置于傷椎和臨近上下正常椎體，傷椎選擇長(zhǎng)度30～35 mm的定向長(zhǎng)尾短釘，傷椎上下正常椎體選擇長(zhǎng)度40～45 mm定向長(zhǎng)尾椎弓根螺釘，螺釘?shù)姆较驊?yīng)盡量平行于椎體上終板，采用上下正常椎體撐開(kāi)復(fù)位傷椎。若合并椎體后方壓縮者，則需進(jìn)行二次撐開(kāi)以恢復(fù)椎體后方高度，不植骨，常規(guī)放置切口引流管，48 h內(nèi)將引流管拔除。

所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，B組術(shù)后第2天拔除引流管，所有患者1～2周拆線。2組患者均于術(shù)后3～4 d開(kāi)始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，1個(gè)月后在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰和負(fù)重。術(shù)后定期行胸腰段正側(cè)位X線片復(fù)查，測(cè)量并計(jì)算傷椎后凸Cobb角、椎體前緣高度、傷椎椎管侵占率。

1.3 觀察指標(biāo)：①圍術(shù)期情況評(píng)價(jià)，記錄并比較2組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)后傷口視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)等指標(biāo)。②療效評(píng)價(jià)，測(cè)量、計(jì)算并比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年的后凸Cobb角、椎體前緣高度、傷椎椎管侵占率。后凸Cobb角為傷椎上位椎體上終板和下位椎體下椎板之間的夾角；椎體前緣高度為傷椎前緣高度和傷椎上下鄰位椎體前緣高度平均值的比值；椎管侵占率為椎管正中矢狀徑變化比值；傷椎椎管侵占率為傷椎椎管正中矢狀徑與傷椎上下椎管正中矢狀徑平均值比值。③并發(fā)癥評(píng)價(jià)，記錄并比較2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較：A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于B組，術(shù)后切口長(zhǎng)度明顯短于B組，術(shù)中出血量明顯少于B組，手術(shù)后傷口VAS評(píng)分明顯小于B組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)治療效果相關(guān)指標(biāo)比較：術(shù)前2組患者椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、傷椎椎管侵占率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年的椎體前緣高度較術(shù)前明顯增加，矢狀面Cobb角、傷椎椎管侵占率較術(shù)前均明顯減小(P<0.05)；2組患者術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、傷椎椎管侵占率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年2組患者椎體前緣高度、矢狀面Cobb角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；傷椎椎管侵占率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2-表4。

表2 2組患者手術(shù)前后椎體前緣高度比較

表3 2組患者手術(shù)前后后凸Cobb角比較

表4 2組患者手術(shù)前后傷椎椎管侵占率比較

2.3 2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較：2組患者均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，無(wú)明顯復(fù)位高度丟失，無(wú)脊髓、馬尾神經(jīng)、血管或臟器受損情況發(fā)生。A組術(shù)后2例發(fā)生淺表感染；B組3例術(shù)后出現(xiàn)皮膚切口裂開(kāi)，3例破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，B組為23.33%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.268，P<0.05)。

3 討論

對(duì)于胸腰椎骨折，傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定仍是目前大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生采用治療方法，以“四釘法”最為常用，即在傷椎相鄰的上下椎體分別置入2枚椎弓根螺釘。該種內(nèi)固定方式具有融合節(jié)段少、出血少、損傷小、易操作等優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期隨訪指出，其并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時(shí)存在術(shù)后傷椎“漂浮”現(xiàn)象，導(dǎo)致傷椎矯正度丟失或再次塌陷，還會(huì)因承載力過(guò)大而出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等問(wèn)題[3-4]。分析其原因主要為椎體壓縮較重，傷椎復(fù)位時(shí)的短節(jié)段固定不能完全依靠前后縱韌帶和椎間盤的牽拉作用，復(fù)位后的高度往往較差。此外，由于骨折骨塊丟失，傷椎復(fù)位后的承受力差，術(shù)后很容易出現(xiàn)后凸畸形再發(fā)或高度丟失；傷椎上下椎體螺釘是維系傷椎復(fù)位固定的主要作用，身體負(fù)重時(shí)內(nèi)固定器械承受了全部向下的傳導(dǎo)力，術(shù)后不正確的功能鍛煉和活動(dòng)容易引起釘棒交界處發(fā)生斷裂。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)[5]結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)的四釘固定，附加傷椎置釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性更高，其屈曲負(fù)荷、軸向載荷、抗扭轉(zhuǎn)載荷能力均顯著增加，有利于脊柱強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性的提高，還能使內(nèi)固定承載應(yīng)力得到更好的分散，進(jìn)而使內(nèi)固定松動(dòng)或鍛煉明顯減小。此外，傷椎置釘固定還能提高復(fù)位效果，使復(fù)位后角度丟失明顯減少。臨床研究[6]顯示，附加傷椎固定治療胸腰椎骨折相比傳統(tǒng)四釘內(nèi)固定，在重建椎體高度、校正后凸畸形和矯正效果的維系中效果更優(yōu)。

雖然傷椎置釘?shù)纳锪W(xué)優(yōu)勢(shì)顯著，但作為一種開(kāi)放手術(shù)方式其也存在明顯的缺點(diǎn)：術(shù)中對(duì)椎旁肌進(jìn)行過(guò)度剝離會(huì)增加失血量，還會(huì)引起肌肉去神經(jīng)支配、腰背部疼痛、肌肉萎縮、背部僵硬等并發(fā)癥[7]。本研究比較2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)結(jié)果顯示，與開(kāi)放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后切口疼痛輕、下地時(shí)間早和恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)，其原因主要為經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)是4個(gè)非銳性的小切口，無(wú)須進(jìn)行廣泛椎旁肌剝離，術(shù)中對(duì)多裂肌和其他椎旁軟組織有保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年的椎體前緣高度較術(shù)前明顯增加，矢狀面Cobb角、傷椎椎管侵占率較術(shù)前均明顯減小。結(jié)果提示經(jīng)皮跨傷椎和開(kāi)放附加傷椎兩種內(nèi)固定手術(shù)方法治療單節(jié)段胸腰椎骨折對(duì)傷椎近期矯正的效果相當(dāng)，但后者相比前者在遠(yuǎn)期改善后凸Cobb角、傷椎前緣高度比方面效果更好，分析原因與傷椎置釘固定的內(nèi)固定系統(tǒng)更加牢固，生物力學(xué)穩(wěn)定性更高有關(guān)。2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較顯示，A組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，提示經(jīng)皮跨傷椎內(nèi)固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。每一種內(nèi)固定方式都有其適應(yīng)證，只有嚴(yán)格把握適應(yīng)證才能最大限度發(fā)揮其治療優(yōu)勢(shì)。筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為單純前柱壓縮骨折或A、B1型骨折(AO分型)且不伴有神經(jīng)功能障礙者，可選擇經(jīng)皮跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，而對(duì)于伴有神經(jīng)壓迫癥狀需行減壓的A、B1型骨折或B2、B3、C型骨折均為該術(shù)式的禁忌證[8]。