范文燕，李春花，哈少平，莊文娟，賈 沁，肖 雪

難治性青光眼是一類藥物難以控制眼壓，而做常規(guī)濾過手術(shù)眼壓仍然不能控制在正常范圍的一類特殊類型的青光眼[1]，因其難治、預(yù)后更差，病情進(jìn)展最終會(huì)導(dǎo)致患者視力喪失，眼壓失控，疼痛難忍。因此，尋找一種有效、安全的治療方法尤為重要[2]。超聲睫狀體成形術(shù)(UCP)為臨床難治性青光眼的治療提供了新的手段和方法，通過“節(jié)流開源”的雙效機(jī)制，達(dá)到快速、有效降低眼壓的作用[3],現(xiàn)將我院治療的方法及效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2018年12月-2019年12月在寧夏眼科醫(yī)院門診就診的難治性青光眼患者18例(18只眼)，其中新生血管性青光眼11眼，抗青光眼術(shù)后眼壓失控4眼，葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼2眼，外傷繼發(fā)性青光眼1眼。18例患者均已經(jīng)過局部4聯(lián)(卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液、溴莫尼定滴眼液、部分加用前列腺素類滴眼液)降眼壓藥物治療后眼壓仍居高不降，患者疼痛難忍。術(shù)前視力：無光感16眼,手動(dòng)(眼前)1眼，最佳矯正視力達(dá)0.1者1眼。術(shù)前眼壓 36～60 mmHg，平均眼壓(47.53±11.28)mmHg。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：治療前患者常規(guī)行眼部檢查，包括最佳矯正視力、接觸性回彈眼壓計(jì)測量眼壓(因患者眼壓均較高，非接觸眼壓計(jì)無法測出眼壓值)、超聲生物顯微鏡(UBM)測量橫向兩睫狀突間的距離、眼軸及白到白測定。選用不同型號(hào)的治療探頭，明確手術(shù)適應(yīng)證。

1.2.2 手術(shù)方法： 常規(guī)消毒術(shù)眼周圍皮膚，利多卡因3 mL球后神經(jīng)阻滯麻醉。啟動(dòng)治療機(jī)，輸入患者基本信息，固定定位環(huán)，插入探頭，定位環(huán)與探頭間注滿生理鹽水，進(jìn)行負(fù)壓測試，測試成功后啟動(dòng)8或者10扇區(qū)治療(根據(jù)患者眼壓選擇治療扇區(qū)：基線眼壓≤30 mmHg,選擇6個(gè)扇區(qū)治療；基線眼壓>30 mmHg,選擇8個(gè)扇區(qū)治療；基線眼壓>40 mmHg,選擇10個(gè)扇區(qū)治療[3])。在整個(gè)手術(shù)過程中要保持生理鹽水始終呈充滿狀態(tài)。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后給予患者普拉洛芬滴眼液、典必殊滴眼液以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。繼續(xù)給予術(shù)前所用的局部降眼壓滴眼液治療(卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液、溴莫尼定滴眼液)，至術(shù)后復(fù)查時(shí)根據(jù)眼壓測量結(jié)果酌情減少局部降眼壓滴眼液用量直至停藥。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)前后眼壓、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，詢問患者的主觀疼痛感受[4]。根據(jù)數(shù)字等級(jí)評(píng)價(jià)量表(NRS)將疼痛程度分級(jí)：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后眼壓比較：觀察患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的眼壓，較術(shù)前均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=53.61,P<0.05),見表1。

表1 18眼患者手術(shù)前后眼壓比較

2.2 患者疼痛等級(jí)評(píng)分:觀察患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月患者疼痛感受，按照等級(jí)評(píng)分評(píng)估，術(shù)后疼痛等級(jí)評(píng)分較術(shù)前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)前后疼痛等級(jí)評(píng)分情況(眼數(shù))

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:所有手術(shù)患者術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第1天4例患者有輕度結(jié)膜充血表現(xiàn)，術(shù)后1周均有減輕；1例患者術(shù)后角膜水腫加重，術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)明顯減輕；其余患者術(shù)前角膜水腫明顯，術(shù)后均有不同程度的減輕，其中有1例患者術(shù)后眼壓恢復(fù)正常，角膜完全恢復(fù)透明，視力由0.1提高到0.4。

3 討論

3.1 難治性青光眼的治療：青光眼目前是全球第2大致盲性眼病，是一類藥物難以控制眼壓，而做常規(guī)濾過手術(shù)眼壓仍然不能控制在正常范圍的一類特殊類型的青光眼[5]。對(duì)于難治性青光眼的治療包括常規(guī)濾過手術(shù)、青光眼引流器植入術(shù)等，常規(guī)濾過手術(shù)的成功率僅為11%～15%[6]。隨著近年手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，目前難治性青光眼的手術(shù)成功率有了明顯的提高。但是，由于此類青光眼眼部病情復(fù)雜，或者自身?xiàng)l件有限錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間，最終導(dǎo)致無法手術(shù)治療，視力喪失。此時(shí)，患者仍眼部疼痛難忍，對(duì)于這一類患者，以往都是采用睫狀體光凝，或者睫狀體冷凝的治療方法[7]。這種治療方法術(shù)前很難估計(jì)所需冷凝或者光凝量，光凝量過少眼壓控制不良需要重復(fù)治療，過多則易導(dǎo)致眼球萎縮，術(shù)后并發(fā)癥較多[8]，所以對(duì)于發(fā)展至此的情況下治療相當(dāng)困難。

3.2 高強(qiáng)度聚焦UCP治療青光眼：UCP是利用超聲轉(zhuǎn)化為熱能作用于睫狀體，使睫狀體的上皮及血管組織發(fā)生凝固性壞死，從而減少房水的生成。同時(shí)，它還會(huì)在睫狀體與鞏膜之間以及脈絡(luò)膜與鞏膜之間產(chǎn)生液性腔隙，增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑引流，雙重作用使得眼壓降低[9]。它相比較睫狀體光凝或者冷凍的優(yōu)勢在于，能夠選擇性地作用于睫狀體色素上皮組織，從而避免對(duì)鄰近的眼部結(jié)構(gòu)造成可能的損害；同時(shí)，UCP能刺激葡萄膜鞏膜外流通道，通過雙效節(jié)流機(jī)制更好地達(dá)到降低眼壓的作用[10]。

本研究對(duì)于各種不同病因引起的難治性青光眼采用UCP治療，治療前行UBM測量橫向兩睫狀突間的距離、眼軸及白到白測定，目的是針對(duì)每一位患者選用不同型號(hào)的治療探頭(11、12、13 cm)，以達(dá)到能精準(zhǔn)定位到不同患者不同的睫狀突位置的目的，這樣與以往的睫狀體光凝治療比較，光凝的具體睫狀突的位置會(huì)更精準(zhǔn)。治療時(shí)根據(jù)患者眼壓選擇治療扇區(qū)，我院治療患者術(shù)前眼壓均>30 mmHg,故選擇8、10個(gè)扇區(qū)治療，監(jiān)測UCP術(shù)后患者眼壓、疼痛等級(jí)及治療后并發(fā)癥情況。通過監(jiān)測術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的眼壓，發(fā)現(xiàn)眼壓較術(shù)前均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d及1周考慮到睫狀體術(shù)后炎癥性水腫的原因會(huì)影響到降眼壓的效果，所以術(shù)后1 d及1周我們均告知患者繼續(xù)局部滴用降眼壓藥物治療，待1周后根據(jù)眼壓測量結(jié)果酌情減少局部降眼壓滴眼液用量，直至停藥。因難治性青光眼患者術(shù)前均有眼部劇痛難忍，通過詢問患者的主觀疼痛感受，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的疼痛等級(jí)評(píng)分較術(shù)前均有明顯下降(P<0.05)。術(shù)后第1天4例患者有輕度結(jié)膜充血表現(xiàn)，術(shù)后1周均有減輕；1例患者術(shù)后角膜水腫加重，與其術(shù)后初始眼壓下降幅度不明顯有關(guān)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)眼壓明顯下降，角膜水腫也明顯減輕；其余患者術(shù)前角膜水腫明顯，術(shù)后均有不同程度的減輕，其中1例是所有治療患者中效果最滿意者，該患者術(shù)前眼壓持續(xù)升高，既往已經(jīng)行2次抗青光眼手術(shù)，術(shù)后給予四聯(lián)藥物仍然無法控制眼壓至正常范圍，角膜水腫呈大泡樣改變；術(shù)前視力為0.1，行UCP術(shù)后1周眼壓即在減少兩聯(lián)藥物后恢復(fù)正常，直至術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)眼壓仍然在正常范圍，角膜完全恢復(fù)透明，視力由0.1提高到0.4，患者疼痛感消失，取得了良好的療效。

本研究結(jié)果顯示，UCP治療難治性青光眼可以有效降低眼壓，且療效顯著，而且UCP無切口，術(shù)后反應(yīng)輕，安全可靠，可以反復(fù)治療，且不影響以后選擇其他的手術(shù)方式，無須住院，減少留院時(shí)間，是治療難治性青光眼的新選擇。