桑 田，張?？。苡裎?，馬 婷，李 軍*，成 靜，康燕飛，葛肖艷，吳 芳，陳 銘，曹春莉

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，新疆 石河子 832008；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，新疆 石河子 832008)

我國乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第一位，并呈持續(xù)上升趨勢[1]；一旦發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥影響患者生存質(zhì)量[2]。超聲已廣泛用于檢查乳腺癌，但對可否僅以超聲判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍存在爭議[3-6]。本研究以單因素及多因素二元Logistic回歸分析建立預(yù)測模型，觀察乳腺癌原發(fā)灶超聲特征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，分析其預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月—2020年5月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受乳腺切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的820例女性乳腺癌患者共874個原發(fā)病灶；年齡26～73歲，平均(51.0±10.5)歲；病灶最大徑0.40～13.50 cm，中位最大徑1.90 cm。根據(jù)有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組。轉(zhuǎn)移組307例共334個原發(fā)病灶，患者年齡26～73歲，平均(54.5±11.6)歲，病灶最大徑0.61～13.50 cm，中位最大徑1.95 cm；未轉(zhuǎn)移組513例共540個原發(fā)病灶，年齡27～71歲，平均(52.9±9.8)歲，病灶最大徑0.40～12.53 cm，中位最大徑1.84 cm。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU 22型超聲診斷儀，L12-5高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz；或Hitachi VISION Ascendus超聲診斷儀，9L4實(shí)時線陣高頻探頭，頻率4～10 MHz。囑患者仰臥，充分暴露雙乳，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師行常規(guī)掃查，并重點(diǎn)觀察病灶區(qū)域；之后囑患者側(cè)臥，掃查雙側(cè)腋窩。記錄乳腺癌原發(fā)病灶位置(內(nèi)上、外上、內(nèi)下、外下象限或乳暈區(qū))、形態(tài)(規(guī)則或不規(guī)則)、邊界(清晰或不清晰)、邊緣(光整或不光整)、有無鈣化、最大徑(>2 cm或≤2 cm)、縱橫比(>1或≤1)、內(nèi)部回聲(均勻或不均勻)、后方回聲(未衰減、衰減或消失)及Alder血流分級(0～Ⅰ級或Ⅱ～Ⅲ級)[7]，見圖1、2。

圖1 患者女，53歲，左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌伴左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 A.超聲聲像圖示左側(cè)乳腺外上象限2.8 cm×2.3 cm分葉狀腫塊，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，見多個簇狀強(qiáng)回聲，后方伴聲衰減，縱橫比<1；B.CDFI示腫塊Alder血流分級為Ⅱ級

圖2 患者女，50歲，右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌 A.超聲聲像圖示右側(cè)乳腺內(nèi)下象限1.0 cm×0.8 cm不規(guī)則腫塊，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，見少許點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方回聲未見衰減，縱橫比>1；B.CDFI示腫塊Alder血流分級為0級

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0和MedCalc 15.2.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料、以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者，以百分率表示計(jì)數(shù)資料；采用χ2檢驗(yàn)行組間單因素分析，以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，行二元Logisitic回歸分析；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)。以Kappa檢驗(yàn)分析Logisitic模型預(yù)測結(jié)果與病理結(jié)果的相關(guān)性，Kappa值≥0.75為一致性較好，0.40≤Kappa值<0.75為一致性一般，Kappa值<0.40為一致性較差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組乳腺癌病理類型及原發(fā)病灶最大徑、縱橫比、內(nèi)部回聲、邊界和Adler血流分級差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而原發(fā)病灶位置、后方回聲、形狀、邊緣及鈣化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1、2。

表1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組乳腺癌病理學(xué)類型比較

表2 乳腺癌超聲特征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果[例(%)]

原發(fā)病灶最大徑>2 cm、縱橫比≤1、內(nèi)部回聲不均、邊界不清和Adler血流Ⅱ～Ⅲ級是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表3)，據(jù)此建立回歸方程Logit(P)=-1.706+0.406×腫塊最大徑>2 cm+1.415×腫塊縱橫比≤1+1.329×內(nèi)部回聲不均+0.851×邊界不清+1.120×Adler血流Ⅱ～Ⅲ級。根據(jù)上述各單一參數(shù)預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC依次為0.571(95%CI0.538～0.604)、0.571(95%CI0.537～0.604)、0.512(95%CI0.478～0.545)、0.588(95%CI0.537～0.604)及0.579(95%CI0.545～0.612)(圖3)；而聯(lián)合上述5個超聲特征，模型以0.407為截?cái)嘀殿A(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.696(95%CI0.664～0.726)，大于所有單一特征(P均<0.05，表3)，且與病理學(xué)結(jié)果的一致性尚可(Kappa=0.702，表4)。

表3 多因素Logistic回歸分析乳腺癌超聲特征預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖3 乳腺癌原發(fā)病灶最大徑>2 cm、縱橫比≤1、內(nèi)部回聲不均、邊界不清及Adler血流Ⅱ～Ⅲ級預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表4 聯(lián)合模型預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理學(xué)結(jié)果對比

3 討論

乳腺癌是否已發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于選擇治療方案及評估預(yù)后具有重要價(jià)值[8]?！吨袊拱﹨f(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》[9]指出，對于前哨淋巴結(jié)活檢陽性或無法接受前哨淋巴結(jié)病理學(xué)活檢的乳腺癌患者必須施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。術(shù)前準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否有助于避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及其所致并發(fā)癥。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲表現(xiàn)與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生存在部分重疊，故僅憑超聲聲像圖所見難以準(zhǔn)確判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]；且淋巴結(jié)髓質(zhì)回聲與脂肪相近，定性診斷較困難[10-11]。本研究篩選可用于預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌原發(fā)病灶超聲表現(xiàn)，建立Logistic回歸預(yù)測模型，并觀察其診斷效能。

既往研究[10]發(fā)現(xiàn)，乳腺原發(fā)病灶直徑可預(yù)估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，原發(fā)病灶體積越大，累及乳腺范圍越廣，腫瘤細(xì)胞侵襲能力越強(qiáng)，沿淋巴導(dǎo)管轉(zhuǎn)移的可能性越高。原發(fā)病灶邊界不清或出現(xiàn)毛刺征亦可提示腫瘤轉(zhuǎn)移，因其系腫瘤細(xì)胞浸潤周圍正常組織所致，表現(xiàn)越明顯，反映癌細(xì)胞浸潤性越強(qiáng)，可為術(shù)前預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供重要參考[12]。超聲發(fā)現(xiàn)乳腺癌原發(fā)病灶及其周圍異常分布血流信號提示腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，這是由于腫瘤細(xì)胞呈高代謝，釋放血管生長因子刺激滋養(yǎng)血管形成廣泛、紊亂的吻合支，利于腫瘤生長及轉(zhuǎn)移[13]。一般認(rèn)為乳腺癌原發(fā)病灶部分壞死后形成鈣鹽沉積，存在鈣化、特別是微小鈣化常提示乳腺組織嚴(yán)重受侵[14]；但本研究轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組間乳腺癌原發(fā)病灶內(nèi)鈣化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待進(jìn)一步觀察。

原發(fā)病灶縱橫比是超聲鑒別良、惡性病變的有效指標(biāo)，但對于能否以之預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚無統(tǒng)一認(rèn)識。李燕等[15]認(rèn)為乳腺原發(fā)病灶縱橫比>1可預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；也有學(xué)者[16]認(rèn)為原發(fā)病灶的縱橫比并非腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)乳腺原發(fā)病灶縱橫比≤1可預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究聯(lián)合應(yīng)用乳腺癌原發(fā)病灶超聲特征構(gòu)建模型預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示原發(fā)病灶最大徑>2 cm、縱橫比≤1、內(nèi)部回聲不均、邊界不清和Adler血流Ⅱ～Ⅲ級是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；聯(lián)合模型預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能高于單一特征，且與病理學(xué)結(jié)果的一致性尚可(Kappa=0.702)，可為術(shù)前評估乳腺癌及制定手術(shù)方案提供重要參考。

本研究的主要局限性：①未能統(tǒng)一采用相同型號超聲儀進(jìn)行掃查；②僅觀察乳腺癌常規(guī)超聲特征，未涉及彈性成像及超聲造影等，有待完善。

綜上，根據(jù)乳腺癌常規(guī)超聲征象構(gòu)建的Logistic聯(lián)合模型可預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；原發(fā)病灶最大徑>2 cm、縱橫比≤1、內(nèi)部回聲不均勻、邊界不清晰及Adler血流Ⅱ～Ⅲ級提示轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。