蔣新麗

【關(guān)鍵詞】普外科;胃腸減壓;集束化護理;非計劃拔管

留置胃管實施胃腸減壓是臨床普外科重要的治療手段之一，但由于多種因素的影響，部分留置胃管患者治療期間易出現(xiàn)非計劃性拔管情況，發(fā)生非計劃性拔管后再次插管易損傷鼻道黏膜，易對患者造成較為嚴重的不良影響，同時也是導致醫(yī)療糾紛的基本原因之一[1]，因此臨床需加強此類患者護理管理，集束化護理是較為科學的護理方案，是理論與具體實踐相結(jié)合的綜合性護理干預措施，能夠獲得更好效果，實施集束化護理以防止各種原因?qū)е碌姆怯媱澬园喂?[2]。我科2019 年將集束化護理策略應用于普外科胃腸減壓患者中，降低了非計劃性拔管，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2018 年度江蘇省南通市第二人民醫(yī)院普外科手術(shù)胃腸減壓的患者143 例，男/ 女分別為63 例、70例，年齡23～87 歲，中位年齡58.5 歲，手術(shù)時間55～165min，平均（125.85±25.89）min;該年度患者接受傳統(tǒng)常規(guī)護理方案作為對照組。2019 年度我院普外科進行胃腸減壓手術(shù)患者152 例（ 作為觀察組），男/ 女為70 例、82 例，年齡25～91 歲，中位年齡57.78 歲，手術(shù)時間65～175in，平均（130.78±28.90）min，兩時間段護理人員為固定人員，共14名。兩組資料對比，無明顯差異（P>0.05），可進行比較。

1.2 方法 對照組按操作規(guī)范經(jīng)鼻孔插入胃管，接負壓吸引器，鼻部應用膠布固定，防止患者動作幅度過大牽扯胃管，每天更換負壓球，同時做好患者心理情緒疏導，保證患者病房環(huán)境安靜，減輕患者躁動及不安，對于意識障礙的患者，給予適當保護性約束，觀察組實施下列集束化護理措施。

1.2.1 加強普外科護士培訓 加強培訓，完善管理制度，對普外科護士培訓非計劃性拔管的相關(guān)知識，使之掌握非計劃性拔管的概念、常見原因及危害，培訓鼻胃管固定技巧，非計劃性拔管的應對措施，提高思想認識、病情觀察及處理能力。

1.2.2 加大和患者及家屬溝通 對患者及家屬進行充分溝通，提高患者及家屬對留置胃管的重視度強化參與胃管管理，告知留置鼻胃管期間避免打折，如有膠布潮濕、松脫或胃管滑出等情況，及時通知護師處理。

1.2.3 開展心理護理：實施胃腸減壓患者在插管前易出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒反應，因此在插管之前讓患者了解插管目的、過程、重要性以及需要注意的事項，解釋胃腸減壓期間的不適是暫時性的，術(shù)后便可消除，同事給予患者精神支持和鼓勵，提高護理配合程度。

1.2.4 制定胃腸減壓管道護理標準工作流程：①插管前清潔患側(cè)鼻腔，避免鼻粘膜出現(xiàn)水腫、充血等;胃管插管屬于介入性操作，已引起患者咽喉和口腔處的不適感，導致患者咳嗽、多痰，進而自行拔管除胃管，在患者鼻腔內(nèi)滴加石蠟油，使用蘸水棉簽將患者口腔內(nèi)進行濕潤處理，以減少患者咽喉、鼻腔以及口腔的不適感。②控制胃管長度 成人留置胃管長度范圍一般為55～68 cm，但具體長度要結(jié)合患者實際情況判定，做好胃管置入深度及外露胃管長度標記，交接班時進行逐一檢查，確定胃管是否在胃內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有不符情況時及時解決，保證胃管外露長度能夠在不同體位下不會發(fā)生因牽拉而出現(xiàn)胃管脫落情況。③置管后應使用溫濕毛巾擦拭患者面頰，從而保證患者面部潔凈，選擇適合固定材料，使用高舉平臺法聯(lián)合二次固定法進行固定，保證胃管固定妥當，并提高患者舒適度。④加強非計劃性拔管風險評估。具體評估內(nèi)容包括：有無鎮(zhèn)靜情況、鎮(zhèn)靜評分、年齡、配合護理程度、是否有拔管史等，其中意識模糊、老年患者、麻醉期患者、淺昏迷患者等屬于非計劃性拔管高危患者，責任護士、責任組長做好高危人群管理，加強巡視，反復向患者及家屬宣教留置鼻胃管作用及注意事項，提高防范意識，降低拔管率;對于全麻術(shù)后未清醒煩躁者、躁動、合并精神分裂癥者進行適當?shù)谋Ｗo性約束。⑤及時更換負壓吸引器，負壓器內(nèi)容物達1/2～2/3 刻度時及時更換，鼻胃管外露過短者用一次性止血帶連接胃管末端和負壓器，防止滑脫。⑥加強醫(yī)護溝通 加強與醫(yī)生的溝通，讓醫(yī)生參與到非計劃拔管預防的工作中來，護士應掌握拔管指針，以避免發(fā)生實習醫(yī)生操作時錯誤拔管出導管的不良事件，同時積極與醫(yī)生溝通，治療完成時應及時拔管出胃管，避免發(fā)生不必要的延遲拔管。⑦規(guī)范性護理 護理人員在幫助保留胃管患者翻身、吸痰、口腔護理、拍背等操作時，需要其他護理人員的協(xié)助，注意看護管道，避免出現(xiàn)意外拔管。⑧合理安排排班 非計劃性拔管較易發(fā)生于夜間，此時護師少且急診多，術(shù)前準備多，夜間工作繁忙，護士不能及時巡視病房，根據(jù)科室實際情況，彈性排班，增加早晚幫班，注意新老搭配，加強巡視病房，減少非計劃性拔管率。

1.2.5 加強護理質(zhì)量質(zhì)控：專人質(zhì)控留置胃管滑脫評分和護理措施落實情況;每次質(zhì)控的問題發(fā)布于微信群并登記于質(zhì)控問題登記本上，并告知責任護師并加以改進。

1.3 觀察指標 ①護理人員留置胃管考核成績;②患者留置胃管知識知曉;③患者舒適度自評，包括口腔干燥，咽部疼痛、惡心，每項無為計0 分，輕計1 分，中計2 分，重計3分，總分值0～9 分;④護理依從性;⑤非計劃性拔管;⑥護理滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理 SPSS12.0 統(tǒng)計軟件分析，計量計數(shù)資料應用t/c2 檢驗。

2 結(jié)果

1 4 名護理人員在觀察組時間段留置胃管考核成績（94.27±3.11） 高于對照組時間段的（85.33±7.09），差異顯著（t=8.248，P<0.05）;觀察組留置胃管知識知曉91.45%、護理滿意度（98.22±1.03） 高于對照組的80.42%、（94.15±2.34），差異顯著（t=4.026，t=3.680，P<0.05）;患者舒適度自評（4.87±1.23）、非計劃性拔管1.32% 低于對照組（6.24±1.50）、6.29%，差異顯著（t=4.026，c2=5.077，P<0.05）。詳見表2。

3 討論

普外科留置胃管可以減輕患者胃腸壓力以及并發(fā)癥的發(fā)生，方便抽取患者胃液以對其進行觀察，且保證能夠順利進行鼻飼，為患者提供營養(yǎng)支持，避免引起水電解質(zhì)紊亂影響治療效果[3]。目前造成意外拔管事件發(fā)生的原因包括：①患者因素 留置鼻胃管致舒適度改變是發(fā)生非計劃性拔管的主要原因之一，置管時對患者鼻、咽部的機械刺激，出現(xiàn)惡心、嘔吐以及置管后帶來的鼻、咽部腫痛，禁飲食或補液不足致口渴、口唇發(fā)干，胃管的留置使活動受限等[4];管道的重要性認識不足，學歷高患者及陪護對鼻胃管的重要性掌握較好，拔管率低。胃腸術(shù)后有的患者認為肛門排氣后就可拔管，一旦少量排氣，即自行拔管除胃管。疾病本身因素患者受涼，咳嗽、打噴嚏時鼻胃管脫出。高位腸梗阻早期患者頻繁嘔吐，將胃管連同胃內(nèi)容物一起吐出。②臨床護理失誤也是主要原因之一。思想防范不足，宣教不到位，外科護理工作量大，部分護士只注重于執(zhí)行治療護理措施，而對患者及陪護的宣教流于形式，過于簡單，使他們對鼻胃管的重要性認識不足[5]，導致增加非計劃性拔管的發(fā)生率[6]。對留置鼻胃管高危人群關(guān)注不足。鼻胃管固定不牢、負壓吸引器過重、鼻胃管外露部分過短等[8]。

集束化護理是由美國醫(yī)學界首先提出，為提高醫(yī)院的護理質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院情況和針對性問題而采取的綜合護理措施，將護理措施形成捆綁集束的內(nèi)容[7]，從而整合成集束化護理。集束化護理首次被引入重癥監(jiān)護室時，就取得了很好效果，隨著醫(yī)護人員對集束化護理認識的不斷深入，最近幾年開始加強集束化護理在其他醫(yī)療領(lǐng)域應用[8]。2019 年度我院采用集束化護理方案：加強普外科護士培訓，定期舉行綜合護理干預小組學習活動，從整體上提高護理人員的護理水平，觀察組護理人員留置胃管考核成績（94.27±3.11） 高于對照組的（85.33±7.09），差異顯著（P<0.05），提高護理執(zhí)行能力;實施留置胃管健康宣教，對患者及家屬進行充分溝通，將綜合護理干預內(nèi)容及應用價值均進行講解，從根本上豐富患者及家屬留置胃管知識掌握，提高患者及家屬對留置胃管的重視度強化參與胃管管理。制定胃腸減壓管道護理標準工作流程，實施集集束化干預，評估患者發(fā)生非計劃拔管的危險因素，規(guī)范操作，加強病房的巡視及環(huán)節(jié)防護工作，保證導管固定妥當，對患者實施有效約集束化、合理鎮(zhèn)靜，可明顯降低患者非計劃性拔管發(fā)生率，患者舒適度自評（4.87±1.23）、非計劃性拔管1.32% 低于對照組（6.24±1.50）、6.29%，差異顯著（P<0.05）。

綜上所述，導致普外科留置胃管胃腸減壓非計劃性拔管除的原因復雜，非計劃性拔管會增加患者臨床治療的痛苦，延長患者住院診療時間，也增加了醫(yī)療成本，實施集束化護理干預，患者及家屬胃腸減壓留置護理依從性好，降低了非計劃性拔管不良事件，值得推廣應用。