張莉 袁襯香 梁國如 黃海端

【關鍵詞】攝食-吞咽培訓;吞咽障礙康復路徑;腦卒中;吞咽障礙康復護理

目前，臨床主要采用康復訓練改善腦卒中吞咽障礙，但是常規(guī)康復訓練缺乏規(guī)范性和合理性，容易提高患者進食嗆咳、肺部感染發(fā)生率[1]。因此，需對腦卒中吞咽障礙患者康復護理進一步優(yōu)化。攝食- 吞咽培訓是一項應用多種康復方法的干預模式，可以避免患者在康復過程中出現(xiàn)吞咽障礙并發(fā)癥[2]。同時康復路徑也是依據(jù)患者實際情況制定針對性護理流程的干預模式，既能提升患者康復依從性，又能促進其吞咽功能的恢復[3]。為此，本研究探討攝食-吞咽培訓聯(lián)合康復路徑在腦卒中患者吞咽障礙康復護理中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2020 年11 月期間本院收治的62 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象（ 納入標準：符合腦卒中的診斷標準，且經(jīng)顱腦CT 或MRI 掃描證實為腦卒中者;采用洼田飲水試驗評估存在吞咽障礙的患者。排除標準：腦卒中以外的其他疾病引起的吞咽障礙，如食管腫瘤、腦外傷等;有咳嗽咳痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀者;中途退出研究者;合并精神分裂癥者。），本研究已獲得我院倫理委員會的批準，所有患者對本研究知情同意。采用拋擲骰子法將所有患者隨機分為常規(guī)組（ 單數(shù)者，31 例） 與研究組（ 雙數(shù)者，31 例）。常規(guī)組男20 例、女11 例;年齡67～86 歲，平均年齡（75.21±4.51） 歲;梗死面積2～4 cm3，平均梗死面積（3.54±0.21）cm2。研究組男17 例、女14 例;年齡65～88 歲，平均年齡（75.74±4.67） 歲;梗死面積2～4 cm3，平均梗死面積（3.58±0.24）cm2。兩組一般資料比較無顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法 常規(guī)組接受常規(guī)吞咽障礙康復護理，護士向患者發(fā)放腦卒中吞咽障礙健康宣傳手冊，囑咐其按時用藥，主動與患者溝通，疏解其不良情緒，并開展吞咽障礙康復訓練，1～2 次/ 周。

研究組在常規(guī)組護理基礎上實施攝食- 吞咽培訓聯(lián)合吞咽障礙康復路徑護理，具體方法如下：（1） 攝食- 吞咽培訓：①理論培訓，在網(wǎng)上查閱資料和文獻并制成PPT，開展健康教育課堂，向患者詳細說明吞咽解剖結構、生理功能、吞咽障礙代償手段、臨床治療進展。②攝食- 吞咽操作培訓，開展洼田飲水試驗和反復唾液吞咽試驗，對患者進食狀態(tài)和非進食狀態(tài)進行評估，針對性進行口腔感覺運動訓練、咽部感覺刺激。通過視頻演示方法，讓患者觀察學會誤吸緊急處理流程。針對無法進食患者，需加強營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)輸注監(jiān)測。（2） 吞咽障礙康復路徑護理，具體方法如下：①護理第1～2 d，護士應開展攝食- 吞咽理論培訓，并向患者講解康復護理路徑內容與實施計劃。②護理第3～7 d，護士應開展攝食- 吞咽操作培訓，包括咽部感覺刺激、吞咽相關肌肉訓練、咳嗽訓練。咽部感覺刺激需用冰凍棉簽刺激前后腭弓、舌后、咽后壁。吞咽相關肌肉訓練包括舌肌主動訓練、口咽部內收肌運動訓練。舌肌主動訓練：用無菌紗布裹住舌頭，向左右方向運動，并反復伸縮舌頭，2 min/ 次;口咽部內收肌訓練：囑患者做出吹哨、磕牙、鼓腮的動作，再做吸吮動作，5 min/ 次?？人杂柧毿枭钗鼩? 憋氣- 咳嗽。感覺刺激每日上午、下午分別20 次，吞咽相關肌肉訓練、咳嗽訓練2次/d。③護理第8-14 d，護士開展味覺刺激、吞咽相關肌肉訓練、咳嗽訓練、發(fā)音訓練、頸部活動訓練，3次/d。味覺刺激需用無菌棉簽蘸取不同味道的蔬菜汁或果汁刺激舌頭味覺。發(fā)音訓練需張口發(fā)“a”音，再發(fā)“yi”音，后發(fā)“f”音。頸部活動訓練需進行頸部屈伸、左右旋轉以刺激咽下反射。④護理第15～21 d，在上述訓練基礎上增加空吞咽與交互吞咽訓練，指導患者每次進食吞咽以后，反復做幾次空吞咽，也可每次進食吞咽后飲少量水（1～2 mL）做吞咽動作，2次/d。⑤護理第22～30 d，護士在上述基礎上開展直接進食訓練，應協(xié)助患者選擇合適進食體位，每次進食1～2 小勺，選擇流質食物過渡至糊狀食物。1～3次/d，并評估患者吞咽功能。

1.3觀察指標 觀察和比較兩組護理前后洼田飲水試驗評分、血清白蛋白水平、吸入性肺炎發(fā)生率和誤吸發(fā)生率。采用洼田飲水試驗評價兩組護理前、護理2周后、護理4周后的吞咽功能障礙情況，包括患者喝水時間、嗆咳情況和嗆咳次數(shù)等，共5分，分數(shù)越高表示吞咽功能越差。采集兩組患者護理前、護理2周后、護理4周后的次日清晨空腹靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白水平，正常值范圍：40～55 g/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料與計量資料分別以例（%）、x±s 表示，并分別行χ2、t 檢驗。P<0.05 表示比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后洼田飲水試驗評分和血清白蛋白水平的比較 護理4 周后，研究組洼田飲水試驗評分低于常規(guī)組，血清白蛋白水平高于常規(guī)組（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），詳見表2。

3 討論

現(xiàn)如今，臨床攝食- 吞咽培訓缺乏統(tǒng)一標準和權威指南，大多數(shù)是通過參照循證醫(yī)學證據(jù)制定攝食- 吞咽障礙理論與操作培訓項目，通過開展攝食- 吞咽培訓可以規(guī)范管理患者攝食- 吞咽行為，最大限度避免吞咽障礙帶來的并發(fā)癥。吞咽障礙康復路徑護理是針對腦卒中吞咽障礙監(jiān)測、康復和護理所制定的有序性干預計劃，既能讓患者在最佳康復時間獲得康復訓練，又能避免資源浪費，可有效提升患者的護理質量[4-6]。

本研究結果顯示，護理4 周后，研究組洼田飲水試驗評分低于常規(guī)組，血清白蛋白水平高于常規(guī)組（P<0.05），說明實施攝食- 吞咽培訓聯(lián)合吞咽障礙康復路徑護理，可以促進腦卒中患者吞咽功能的恢復，確保營養(yǎng)的吸收。這是因為常規(guī)康復護理缺乏對患者攝食- 吞咽規(guī)范性管理，而且患者康復比較被動，難以有效提升吞咽障礙康復護理質量和效果，故在促進患者吞咽功能恢復中收效甚微。攝食- 吞咽訓練并不是單純的吞咽功能訓練，而是包含理論與操作，可針對性采用多種康復手段來恢復吞咽功能[7]。此外，攝食- 吞咽培訓聯(lián)合吞咽障礙康復路徑護理，不僅可以針對性、有序性進行喂養(yǎng)指導，還可以靈活調整患者營養(yǎng)攝入方式，確保充足營養(yǎng)的補充，進而有效提高患者血清白蛋白水平[8]。本研究結果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），說明攝食- 吞咽培訓聯(lián)合康復路徑可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。這是因為常規(guī)訓練護理缺乏靈活性和預判性，在訓練過程中患者可能容易發(fā)生嗆咳、誤吸情況，而康復路徑護理可以加強患者每個階段吞咽困難的評估，針對不同程度吞咽困難患者，調整培訓力度和訓練量，最大限度預防患者吞咽障礙引起的吸入性肺炎、誤吸和嗆咳并發(fā)癥[9-10]。

綜上所述，在腦卒中患者吞咽障礙康復護理中采用攝食- 吞咽培訓聯(lián)合吞咽障礙康復路徑可有效促進吞咽功能的恢復，并提高營養(yǎng)水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。