徐 林

（漣水縣中醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223400）

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是骨科發(fā)生率較高的骨折類型，多因軸向壓力、暴力損傷等因素導(dǎo)致，除斷端粉碎和關(guān)節(jié)面塌陷外，常伴隨不同程度的血管、韌帶、半月板等損傷。目前，臨床治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折仍然以手術(shù)治療為主，但因其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故操作較為復(fù)雜，難度大，且術(shù)后并發(fā)癥較多[1]?；诖耍谛袃?nèi)固定術(shù)治療時(shí)，應(yīng)該合理選擇內(nèi)固定鋼板，并選擇適宜的手術(shù)方式，以促進(jìn)患者快速康復(fù)。普通解剖鋼板對(duì)患者損傷大，組織剝離多，且鋼板預(yù)彎會(huì)嚴(yán)重影響其強(qiáng)度，普通螺釘?shù)陌殉至Σ蛔?，故支撐效果較弱[2]。鎖定鋼板具有固定、加壓的功能，角穩(wěn)定性與軸向穩(wěn)定性較好，可形成框架結(jié)構(gòu)，有利于減少骨膜損傷，維持骨折區(qū)域血運(yùn)[3]。本研究旨在探討鎖定解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析淮安市漣水縣中醫(yī)院2018年6月至2020年6月收治的50例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方式的不同分為A組（23例）和B組（27例）。A組患者中男性8例，女性15例；年齡24 ～ 66歲，平均（41.28±10.15）歲；開(kāi)放性骨折4例，閉合性骨折19例。B組患者中男性9例，女性18例；年齡24 ～ 68歲，平均（42.14±10.28）歲；開(kāi)放性骨折5例，閉合性骨折22例。將兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中關(guān)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)X線確診者；Schatzker分型[5]≥?Ⅳ型者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)畸形及其他原發(fā)性膝關(guān)節(jié)疾病者；自身免疫系統(tǒng)疾病者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組患者采用普通解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，腰硬聯(lián)合麻醉，以Schatzker分型選擇入路方式， Ⅳ型內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)入路， Ⅴ、 Ⅵ型則內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，切開(kāi)并暴露骨折斷端后，清理瘀血、骨碎片等，并對(duì)塌陷處撬撥復(fù)位，若存在骨質(zhì)缺損，行人工骨植骨填塞術(shù)，在C型臂機(jī)輔助下進(jìn)行骨折復(fù)位，后選擇適合的解剖鋼板固定，內(nèi)側(cè)骨折選擇T或L型，前外側(cè)則選擇L型固定，X線下確認(rèn)內(nèi)固定滿意后，沖洗術(shù)野，留置引流管，關(guān)閉切口。 B組患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，腰硬聯(lián)合麻醉，入路方式與對(duì)照組保持一致，切開(kāi)暴露骨折斷端并進(jìn)行清理后，在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行常規(guī)復(fù)位與修補(bǔ)，待復(fù)位良好且下肢力線完全恢復(fù)后，于脛骨外側(cè)使用鎖定加壓鋼板經(jīng)皮肌肉下插入，沿鎖定套筒方向置入鎖定螺釘固定，如果合并內(nèi)側(cè)髁粉碎性骨折，可使用3.5 mm系統(tǒng)有限接觸鋼板進(jìn)行輔助固定，經(jīng)C型臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位及固定滿意后，沖洗術(shù)野，引流并關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)抗感染用藥24 ～ 48 h，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月臨床療效，采用Sanders膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分> 36分為優(yōu)；26～36分為良；16～25分為可； ≤?15分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)，包括住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥總發(fā)生率，并發(fā)癥包括常見(jiàn)感染、延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d炎性因子水平，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間5 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s?)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后3個(gè)月B組患者總優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 康復(fù)相關(guān)指標(biāo) B組患者住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于A組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 炎性因子水平 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清CRP、TNF-α水平均上升，但B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較(?±s?)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d A 組 23 5.69±1.04 8.72±0.76* 11.48±0.64 13.17±0.45*B 組 27 5.62±0.97 7.27±0.80* 11.60±0.58 12.75±0.30*t值 0.246 6.535 0.695 3.934 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病原因復(fù)雜，骨折類型多樣，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的完整，且可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性、穩(wěn)定性降低，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙。臨床治療中需要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖位置，并重建脛、股關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系，通過(guò)修補(bǔ)和固定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，改善患者預(yù)后[7]。采用常規(guī)解剖鋼板治療時(shí)，術(shù)中需要?jiǎng)冸x骨膜，貼壓骨面，影響病灶附近血運(yùn)，不利于骨折的愈合，且缺乏鎖定機(jī)制，固定效果不佳，若患者骨質(zhì)較差，則容易出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂[8]。

鎖定鋼板屬于新型內(nèi)固定材料，其帶有螺紋孔，能夠發(fā)揮內(nèi)支架的作用，可維持整體穩(wěn)定性，較好地支撐關(guān)節(jié)面。通過(guò)外置導(dǎo)向器置入螺釘并鎖定，固定牢靠，且無(wú)需過(guò)多應(yīng)用螺釘，可減輕病灶位置的應(yīng)力負(fù)擔(dān)。采用鎖定鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，能夠形成框架結(jié)構(gòu)，對(duì)骨折塊產(chǎn)生應(yīng)力刺激，有利于加快骨折端愈合，促進(jìn)骨痂的形成，且其體積較小，對(duì)骨折斷端軟組織的刺激更小，無(wú)需預(yù)彎，應(yīng)用方便，操作更為簡(jiǎn)單，與骨面的接觸較小，可減少骨膜損傷，有利于血運(yùn)重建[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月B組患者總優(yōu)良率高于A組，提示鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折效果顯著，其原因在于鎖定鋼板內(nèi)固定治療較為牢靠，有利于患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，且通過(guò)應(yīng)力刺激，有利于加快骨折端的愈合。而在康復(fù)情況上，本研究結(jié)果顯示，B組患者住院、負(fù)重、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明鎖定解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療更有利于加快患者的康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善患者預(yù)后。

由于骨折、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，患者體內(nèi)炎性因子處于高表達(dá)狀態(tài)，會(huì)加重機(jī)體感染、疼痛，影響患者的術(shù)后康復(fù)，且存在增加并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。血清CRP、TNF-α在機(jī)體正常狀態(tài)下，其表達(dá)水平較低，而在創(chuàng)傷、感染時(shí)，其水平會(huì)異常增加[11-12]。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療屬于二次創(chuàng)傷，將致使TNF-α、CRP水平明顯上升，而本次研究中術(shù)后7 d B組患者炎性因子水平均低于A組，提示鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療對(duì)機(jī)體的炎性損傷較普通解剖鋼板更為輕微。分析原因?yàn)椋i定鋼板內(nèi)固定術(shù)經(jīng)肌肉置入螺釘，解剖范圍更小，且無(wú)需與骨面貼合，減少了對(duì)機(jī)體的損傷與刺激，故可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[13]。

綜上，對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采用鎖定解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果優(yōu)于普通鋼板治療，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，且炎性反應(yīng)相對(duì)輕微，有利于改善患者預(yù)后，值得臨床進(jìn)一步推廣。