黃梅移，林巧玲

（惠東縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 惠州 516300）

分娩是指胎兒脫離母體的過(guò)程，其可分為3期，又稱為3個(gè)產(chǎn)程，胎兒娩出時(shí)，經(jīng)過(guò)產(chǎn)道的自然擠壓，可排出存積于肺間質(zhì)里的羊水，有效避免新生兒“濕肺”癥，且經(jīng)自然分娩的胎兒較其他分娩方式的胎兒身體協(xié)調(diào)能力好，同時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)較快。產(chǎn)婦的身心因分娩過(guò)程中持續(xù)疼痛而承受巨大痛苦，造成產(chǎn)婦無(wú)法集中精力配合分娩，可能會(huì)有引起宮縮異常與產(chǎn)程延長(zhǎng)的危險(xiǎn)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息等。近年來(lái)，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉等無(wú)痛分娩方式被臨床廣泛應(yīng)用，其通過(guò)降低神經(jīng)傳導(dǎo)作用，減輕產(chǎn)婦疼痛，但相關(guān)研究表明，無(wú)痛分娩會(huì)使產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)等現(xiàn)象[1]。縮宮素可促進(jìn)子宮收縮，并有刺激乳腺分泌乳汁的作用，可改善各種原因造成的子宮收縮乏力[2]。產(chǎn)前心理護(hù)理干預(yù)以生物 -?心理 -?社會(huì)模式為主導(dǎo)，為產(chǎn)婦提供全方位護(hù)理，促進(jìn)分娩過(guò)程，降低剖宮產(chǎn)率，避免產(chǎn)后出血[3]。本研究旨在探討縮宮素、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合產(chǎn)前心理護(hù)理干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦疼痛與應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月惠東縣人民醫(yī)院收治的80例待產(chǎn)產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）和觀察組（40例）。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均（29.16±4.38）歲；孕周37～41周，平均（38.15±0.91）周。觀察組產(chǎn)婦年齡21～37歲，平均（29.10±4.49）歲；孕周37～41周，平均（38.12±0.90）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；自愿接受連續(xù)硬膜外阻滯麻醉分娩者；依從性良好者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏者；心、腎等臟器功能異常者；精神行為異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組產(chǎn)婦行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，待產(chǎn)婦宮口開至3 cm時(shí)，給予陰道內(nèi)檢，對(duì)產(chǎn)婦是否存在陰道分娩禁忌證進(jìn)行判斷，排除后建立靜脈通路，在產(chǎn)婦第四腰與第三腰椎間隙中，于硬膜外做常規(guī)穿刺，同時(shí)連接硬膜外導(dǎo)管與微量注射泵，將注射用枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）2 mg/L和0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶100 mg）10 mL向尾側(cè)推注，若產(chǎn)婦沒(méi)有出現(xiàn)毒性反應(yīng)或全麻脊柱癥狀，5 min后持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵泵入麻醉藥物5 mL/h，宮口全開時(shí)停止用藥，胎兒娩出后恢復(fù)用藥。觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以縮宮素，根據(jù)宮頸成熟度Bishop評(píng)分[5]，在500 mL的5%葡萄糖溶液內(nèi)分別加入1 U（宮頸評(píng)分<7分）、2.5 U（宮頸評(píng)分≥7分）縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格：1 mL∶10 U）靜脈滴注，初始劑量為0.4 mL/min，應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦宮縮與胎心，滴速可根據(jù)產(chǎn)婦情況適當(dāng)調(diào)節(jié)，最快滴速為2 mL/min，產(chǎn)婦宮口全開后關(guān)閉止疼泵，于胎兒娩出后開放，速度為1 mL/min，胎兒娩出后2 h后拔除軟管。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉、縮宮素、產(chǎn)前心理護(hù)理干預(yù)均應(yīng)用至分娩結(jié)束；兩組產(chǎn)婦分娩后均連續(xù)觀察2 h。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組產(chǎn)婦均行產(chǎn)前心理護(hù)理干預(yù)，產(chǎn)婦入院后，護(hù)理人員應(yīng)熱情接待，幫助其快速熟悉醫(yī)院環(huán)境，消除陌生感，與醫(yī)生、助產(chǎn)士建立良好的關(guān)系；開展健康宣教，通過(guò)手冊(cè)、視頻等方式使產(chǎn)婦了解分娩相關(guān)知識(shí)；初產(chǎn)婦的第1產(chǎn)程時(shí)間較長(zhǎng)，產(chǎn)婦易產(chǎn)生焦躁情緒，部分產(chǎn)婦可能提出剖宮產(chǎn)要求，護(hù)理人員應(yīng)耐心陪伴，并予以勸慰、疏導(dǎo)，告知產(chǎn)婦不同分娩方式的利弊，為其樹立分娩信心；第2產(chǎn)程，護(hù)理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦使用正確的方法配合分娩，并及時(shí)消除其負(fù)面情緒；胎兒娩出后，護(hù)理人員注意觀察產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，指導(dǎo)并鼓勵(lì)其配合助產(chǎn)士娩出胎盤，并避免產(chǎn)婦受情緒等因素影響引發(fā)產(chǎn)后出血。兩組產(chǎn)婦均采用胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)，常規(guī)檢測(cè)血壓、心率等生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量與產(chǎn)后5 min新生兒阿氏（Apgar）評(píng)分[6]，新生兒Apgar評(píng)分總分10分，分?jǐn)?shù)越低提示新生兒窒息情況越嚴(yán)重；采用專業(yè)產(chǎn)后接血容器測(cè)量產(chǎn)婦出血量。②比較兩組產(chǎn)婦第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程、第3產(chǎn)程時(shí)間。③比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、宮口開至3 cm（T1）、宮口開至3 cm后1 h（T2）、胎兒娩出時(shí)（T3）疼痛程度，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評(píng)估，分值0～10分，分值越高，提示疼痛越劇烈。④比較兩組產(chǎn)婦T0～T3應(yīng)激反應(yīng)，包括血清皮質(zhì)醇（Cor）、去腎上腺素（NE）、腎上腺素（ADR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平，分別于T0～T3時(shí)采集產(chǎn)婦肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s?)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后5 min新生兒Apgar評(píng)分 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量低于對(duì)照組，產(chǎn)后5 min新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后5 min新生兒Apgar評(píng)分比較 (?±s?)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后5 min新生兒Apgar評(píng)分比較 (?±s?)

組別 例數(shù) 產(chǎn)后2 h出血量(mL)產(chǎn)后5 min新生兒Apgar評(píng)分(分)對(duì)照組 40 109.69±35.26 8.12±1.43觀察組 40 81.71±34.41 9.37±0.55 t值 3.592 5.160 P值 < 0.05 < 0.05

2.2 第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程、第3產(chǎn)程時(shí)間 觀察組產(chǎn)婦第1～3產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程、第3產(chǎn)程時(shí)間比較( ?±s?, min)

表2 兩組產(chǎn)婦第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程、第3產(chǎn)程時(shí)間比較( ?±s?, min)

組別 例數(shù) 第1產(chǎn)程 第2產(chǎn)程 第3產(chǎn)程對(duì)照組 40 457.33±42.28 61.32±5.58 12.37±1.36觀察組 40 392.54±43.36 46.25±5.67 8.52±1.37 t值 6.766 11.981 12.614 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 VAS評(píng)分 與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表3 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：與T0時(shí)比，*P < 0.05；與T1時(shí)比，#P<0.05；與T2時(shí)比，△P < 0.05。T0：鎮(zhèn)痛前；T1：宮口開至3 cm；T2：宮口開至3 cm后1 h；T3：胎兒娩出時(shí)。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3對(duì)照組 40 7.83±1.15 3.78±0.42* 3.54±0.55*# 2.59±0.58*#△觀察組 40 7.85±1.16 3.41±0.25* 3.16±0.57*# 1.87±0.44*#△t值 0.077 4.788 3.034 6.255 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 應(yīng)激反應(yīng) 與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組產(chǎn)婦血清Cor、NE、ADR、ACTH水平均呈逐漸降低趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較(?±s?)

表4 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較(?±s?)

注：與T0時(shí)比，*P < 0.05；與T1時(shí)比，#P<0.05；與T2時(shí)比，△P<0.05。Cor：皮質(zhì)醇；NE：去腎上腺素；ADR：腎上腺素；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素。

NE(pg/mL)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 40 135.67±35.48 97.53±9.38* 92.64±9.55*# 87.65±10.23*#△ 526.91±68.31 470.65±51.36*449.53±40.38*#429.35±44.58*#△觀察組 40 135.16±37.94 84.62±12.15* 78.72±9.58*# 73.78±9.25*#△ 520.68±61.65 448.46±45.35*428.54±38.55*#409.35±38.46*#△t值 0.062 5.319 6.508 6.360 0.428 2.048 2.378 2.148 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 Cor(ng/mL)組別 例數(shù)ACTH(ng/mL)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 40 85.37±9.32 70.25±8.47* 65.34±7.32*# 61.52±6.39*#△ 55.49±6.37 46.37±4.31* 34.38±3.62*# 29.23±4.41*#△觀察組 40 85.47±9.23 64.31±8.25* 60.42±7.36*# 55.48±7.45*#△ 55.82±6.45 41.08±4.55* 29.15±4.76*# 23.21±3.18*#△t值 0.048 3.177 2.998 3.892 0.230 5.338 5.531 7.003 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 ADR(ng/mL)組別 例數(shù)

3 討論

分娩疼痛是疼痛級(jí)別中最高的一種，尤其是初產(chǎn)婦，由于對(duì)生育知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)缺乏，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等情緒，明顯增加疼痛感受與應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓降低、耗氧量增加、心率加快等現(xiàn)象，影響分娩進(jìn)程。無(wú)痛分娩在國(guó)外是一項(xiàng)較為成熟的技術(shù)，硬膜外阻滯穿刺麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，硬膜外腔注入一定劑量的局麻藥物，使神經(jīng)根阻滯傳導(dǎo)，暫時(shí)麻痹其支配區(qū)域，是臨床中常用的無(wú)痛分娩麻醉方法，但有椎管內(nèi)麻醉、陰道分娩禁忌證或凝血功能異常產(chǎn)婦不能使用無(wú)痛分娩，易使產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓、產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮收縮乏力等不良反應(yīng)[9]。

縮宮素為肽類激素，適用于催產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)后及產(chǎn)后因子宮縮復(fù)不良或?qū)m縮無(wú)力引起的子宮出血，通過(guò)靜脈滴注的給藥方式起效較快，子宮收縮的強(qiáng)度與頻率在20 min～1 h內(nèi)逐漸增加，而后趨于穩(wěn)定，于滴注完畢20 min后，藥效逐漸減退，該藥經(jīng)肝腎代謝，由腎排泄，不在體內(nèi)蓄積[10]。產(chǎn)前心理護(hù)理干預(yù)主要是通過(guò)產(chǎn)前健康宣教，對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，為產(chǎn)婦制定個(gè)性化、有針對(duì)性、高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)策略。通過(guò)鼓勵(lì)與勸慰，降低剖宮產(chǎn)率，指導(dǎo)產(chǎn)婦配合助產(chǎn)士，可利于縮短產(chǎn)程，加快分娩[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量低于對(duì)照組，產(chǎn)后5 min新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，第1～3產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，且T1～T3時(shí)觀察組產(chǎn)婦VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示縮宮素、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合產(chǎn)前心理護(hù)理干預(yù)可有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，提高新生兒Apgar評(píng)分，縮短產(chǎn)程時(shí)間，緩解疼痛。

血清Cor是由腎上腺皮質(zhì)合成的抗壓力激素，在內(nèi)分泌激素中與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切，其水平升高，提示產(chǎn)婦機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈，不利于分娩；血清NE、ADR是由腎上腺髓質(zhì)合成的應(yīng)激激素，具有較強(qiáng)的血管收縮作用，其水平升高提示產(chǎn)婦出現(xiàn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響分娩；ACTH對(duì)應(yīng)激反應(yīng)較為敏感，在臨床中多用于檢測(cè)人體下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸變化情況，其可通過(guò)刺激腎上腺皮質(zhì)束狀帶，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素釋放?？s宮素的藥物半衰期較短，可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合子宮肌縮宮素受體，誘發(fā)子宮節(jié)律性收縮，緩解麻醉引起的子宮收縮乏力現(xiàn)象。同時(shí)無(wú)痛分娩可保證產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中保持意識(shí)清醒，進(jìn)而緩解產(chǎn)婦的恐懼和緊張感，能夠在第一產(chǎn)程中得到休息，當(dāng)宮口全開時(shí)，有足夠體力完成分娩，促進(jìn)整個(gè)產(chǎn)程順利進(jìn)行，進(jìn)而緩解產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，T1～T3時(shí)觀察組產(chǎn)婦血清Cor、NE、ADR、ACTH水平均低于對(duì)照組，提示縮宮素、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合產(chǎn)前心理護(hù)理干預(yù)可有效減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，縮宮素、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合產(chǎn)前心理護(hù)理干預(yù)可有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，提高新生兒Apgar評(píng)分，縮短產(chǎn)程，減輕疼痛，緩解應(yīng)激反應(yīng)。但是本研究量本不足，難以代表研究對(duì)象的整體情況，且缺乏應(yīng)激反應(yīng)與疼痛、產(chǎn)程等因素的相關(guān)性分析，還需經(jīng)過(guò)大樣本量、多中心的深入研究。