馬 洪 湯顯能 郭躍明

股骨頭骨骺滑脫（slipped capital femoral epiphysis，SCFE）是青少年常見的髖關(guān)節(jié)疾病之一，常表現(xiàn)為股骨頸自股骨頭的骺板向上向前移位，而股骨頭向下向后滑脫。該病起病隱匿，病因不明，易被誤診、漏診［1］。國外曾有多中心研究報道，SCFE高發(fā)于9～16歲男性兒童，發(fā)病率為0.02‰～0.03‰，其發(fā)病率與種族、性別、年齡和地理位置有關(guān)。此外，有文獻(xiàn)報道SCFE在肥胖兒童中發(fā)病率較高，中重度患者滑脫癥狀更為嚴(yán)重，畸形明顯，并發(fā)癥發(fā)生率更高，殘留畸形的可能性更大［2－7］。有學(xué)者認(rèn)為SCFE的治療原則是盡可能早地恢復(fù)股骨頭頸的正常解剖位置、減輕患者癥狀、恢復(fù)受累髖關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)防再次滑脫的發(fā)生［8］。目前對于SCFE的標(biāo)準(zhǔn)治療方法尚未統(tǒng)一，以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式主要分為經(jīng)皮原位固定和股骨近端切開截骨術(shù)兩大類，各有利弊，相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥包括股骨頭壞死（avascular necrosis of the femoral head，AVN）、髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI）、髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、軟骨溶解等［9，10］。國際認(rèn)可度較高的治療方法是經(jīng)皮原位內(nèi)固定，該方法具有較高的安全性和較好的預(yù)后，并發(fā)癥的發(fā)生率較低［11，12］。

目前國內(nèi)外對于外科手術(shù)的追求逐步趨于微創(chuàng)，隨著二維、三維數(shù)字化影像的普及，計算機導(dǎo)航和機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在骨科的應(yīng)用日益廣泛，尤其是精準(zhǔn)定位和微創(chuàng)方面，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有手術(shù)耗時短、射線輻射損害小的優(yōu)點，故被越來越多骨科醫(yī)生青睞并在臨床中逐步推廣應(yīng)用［13，14］。佛山市中醫(yī)院于2017年9月在骨科引進(jìn)機器人手術(shù)系統(tǒng)，先后對骨盆骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折進(jìn)行機器人輔助經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療，取得良好的臨床效果。本研究以機器人導(dǎo)航下經(jīng)皮原位固定和傳統(tǒng)經(jīng)皮原位固定治療SCFE的病例為研究對象，旨在評價其治療的有效性和操作的安全性。

材料與方法

一、研究對象及分組

以2010年1月至2021年1月佛山市中醫(yī)院收治的20例兒童股骨頭骨骺滑脫病例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者病史，臨床表現(xiàn)及術(shù)前X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查被確診為SCFE的患者；②采用機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下經(jīng)皮原位固定或傳統(tǒng)經(jīng)皮閉合原位固定治療的患者；③能配合隨訪且隨訪資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有髖部手術(shù)史的患者。

根據(jù)治療方法不同分為試驗組（n＝8）和對照組（n＝12）。試驗組采用機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下經(jīng)皮原位固定治療，共8例（8髖），其中男5例（62.5%），女3例（37.5%），平均年齡為（10.7±2.9）歲；急性SCFE（病程≤3周，癥狀明顯）2髖，慢性SCFE急性發(fā)作（病程＞3周，突然出現(xiàn)急性加重）6髖；穩(wěn)定型SCFE（可獨立行走或借助拐杖能夠行走）5髖，不穩(wěn)定型SCFE（疼痛嚴(yán)重致不能行走，甚至借助拐杖也不能行走）3髖。

對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)皮閉合原位固定治療，共12例（12髖），其中男8例（67%），女4例（33%），平均年齡（11.9±1.6）歲；左側(cè)7髖（58%），右側(cè)5髖（42%）；急性SCFE 4髖，慢性SCFE急性發(fā)作8髖；穩(wěn)定型7例，不穩(wěn)定型5例。并在髖關(guān)節(jié)蛙式位或側(cè)位X線片上測量Southwick角［15－17］。

二、治療方法

1.傳統(tǒng)經(jīng)皮閉合原位固定：患者麻醉生效后取平臥位，置于骨科牽引床上，患肢予牽引，內(nèi)收內(nèi)旋約15°，軀干向健側(cè)側(cè)偏約10°。C型臂X光機置于患者健側(cè)，透視下見股骨頭骨骺滑脫，由兩名副高職稱以上的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。消毒，鋪無菌巾，于患髖外側(cè)開孔后打入兩顆適宜長度的空心釘固定股骨頭骨骺，在C型臂X光機透視下檢查患髖正側(cè)位，置釘滿意，股骨頭頸對位對線可，沖洗術(shù)野，縫合關(guān)閉傷口。無菌敷料外敷，手術(shù)完畢。

2.機器人導(dǎo)航下經(jīng)皮原位固定：患者麻醉生效后取平臥位，置于骨科牽引床上，患肢予牽引，內(nèi)收內(nèi)旋約15°，軀干向健側(cè)側(cè)偏約10°。C型臂X光機置于患者健側(cè)，透視下見股骨頭骨骺滑脫，由兩名副高職稱以上的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，消毒，鋪無菌巾。在患側(cè)髂前上棘切開切口，放置示蹤器，由C型臂X光機定位患側(cè)髖關(guān)節(jié)，數(shù)據(jù)導(dǎo)入機器人電腦系統(tǒng)，在系統(tǒng)中設(shè)計路徑，規(guī)劃空心釘入針方向及深度，計算機上測量擬置入空心釘長度（適宜長度）。由機器人機械臂導(dǎo)航定位至規(guī)劃入針點，切開大腿上段外側(cè)皮膚，放置套筒并抵至股骨粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)，然后在計算機中進(jìn)行機械臂的微調(diào)，鉆入導(dǎo)針。由C型臂X光機透視檢查導(dǎo)針位置適宜，長度適宜，分別置入2枚適宜長度的空心釘，取出導(dǎo)針，再次透視檢查患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，空心釘完全在釘?shù)纼?nèi)，置釘滿意，股骨頭頸對位對線可，空心釘位置達(dá)到術(shù)前規(guī)劃路徑位，沖洗術(shù)野，逐層縫合關(guān)閉傷口，無菌敷料外敷，手術(shù)完畢。

術(shù)后按常規(guī)對癥處理，對于穩(wěn)定型SCFE可在輔助器械幫助下部分負(fù)重，當(dāng)體征和疼痛癥狀消失，髖關(guān)節(jié)可自如活動，可不在輔助下進(jìn)行負(fù)重（一般2～3周）；對于不穩(wěn)定型滑脫者，在輔助器械幫助下維持部分負(fù)重（一般6～8周）；骺板閉合前禁止患者進(jìn)行劇烈體育活動及其他活動［20］。推薦術(shù)后佩戴6～8周髖關(guān)節(jié)“人”字形支具，6～8周后可拆除支具在床上活動，術(shù)后12周可在輔助下逐步負(fù)重活動。

三、療效評價

1.有效性評價：術(shù)后復(fù)查X線片，必要時復(fù)查CT。末次隨訪時進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，評價髖關(guān)節(jié)功能活動［18］。根據(jù)髖關(guān)節(jié)蛙式位或側(cè)位X線片上Southwick角來評價［15－17，19］：＜30°為輕度，30°～60°為中度，＞60°為重度。

2.安全性評價：記錄隨訪期間是否發(fā)生不良事件及并發(fā)癥，如傷口感染、斷釘、神經(jīng)血管損傷、骨不連、股骨頭缺血性壞死、軟骨溶解、跛行等。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用SPSS 22.0（IBM美國）統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析。采用獨立樣本t檢驗比較兩組術(shù)后末次隨訪時的Southwick角和Harris髖關(guān)節(jié)功能評分；采用配對t檢驗比較組內(nèi)術(shù)前及末次隨訪時的Southwick角和Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、置釘評價

試驗組機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助經(jīng)皮穿釘原位內(nèi)固定8例（8髖），共放置16枚空心釘；置釘評價：12枚為優(yōu)，4枚為良，優(yōu)良率達(dá)100%。對照組傳統(tǒng)經(jīng)皮閉合原位固定12例（12髖），手術(shù)共放置24枚空心釘；置釘評價：16枚為優(yōu)，8枚為良，優(yōu)良率達(dá)100%。

二、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分

試驗組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分從術(shù)前（35.1±15.7）分提高到末次隨訪時（86.6±8.60）分，髖關(guān)節(jié)功能顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－8.23，P＜0.05），見表1。對照組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分從術(shù)前（50.8±22.2）分提高到末次隨訪時（82.2±7.9）分，髖關(guān)節(jié)功能改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－3.287，P＝0.022），見表2。

表1 試驗組（8髖）SCFE患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評價（±s）Table 1 Joint functions and imaging evaluations of 8 children（8 hips）with SCFE before and after surgery（±s）

表1 試驗組（8髖）SCFE患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評價（±s）Table 1 Joint functions and imaging evaluations of 8 children（8 hips）with SCFE before and after surgery（±s）

時期Harris評分（分）Southwick角（°）手術(shù)前35.1±15.771.0±4.2手術(shù)后86.6±8.641.3±13.6 t值－8.235.50 P值＜0.001＜0.001

表2 對照組（12髖）SCFE患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評價（±s）Table 2 Joints function and imaging evaluations of 12 children（12 hips）with SCFE before and after surgery（±s）

表2 對照組（12髖）SCFE患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評價（±s）Table 2 Joints function and imaging evaluations of 12 children（12 hips）with SCFE before and after surgery（±s）

時期Harris評分（分）Southwick角（°）手術(shù)前50.8±22.266.1±8.7手術(shù)后82.2±7.949.7±10.3 t值－3.2872.964 P值 0.0220.031

三、Southwick角評價

試驗組復(fù)查X線片顯示，股骨頭頸對位對線良好，無股骨頭壞死的影像學(xué)征象，髖關(guān)節(jié)間隙正常；術(shù)前Southwick角為（71.0±4.2）°，術(shù)后Southwick角為（41.3±13.6）°，較術(shù)前平均減小29.7°（95%CI：16.9°～42.4°），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝5.50，P＜0.001），見表1。對照組復(fù)查X線片顯示股骨頭頸對位對線良好，無股骨頭壞死的影像學(xué)征象，髖關(guān)節(jié)間隙正常；術(shù)前Southwick角為（66.1±8.7）°，術(shù)后Southwick角為（49.7±10.3）°，較術(shù)前平均減小16.5°（95%CI：2.2°～30.8°），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－2.964，P＝0.031），見表2。

20例均獲得隨訪，隨訪時間最短2個月，最長37個月，平均隨訪（15.3±6.0）個月。末次隨訪時，大部分患者能夠下地行走，未予輔助行走，未見明顯跛行；除一些劇烈的跑步、蹦跳等運動外，其余正常活動均能參加。兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分和Southwick角比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。截至末次隨訪時，兩組均無傷口感染、斷釘、骨不連、股骨頭缺血壞死等不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組（20髖）SCFE患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評價（±s）Table 3 Joint function and imaging evaluation of 20 children（20 hips）with SCFE before and after surgery（±s）

表3 兩組（20髖）SCFE患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評價（±s）Table 3 Joint function and imaging evaluation of 20 children（20 hips）with SCFE before and after surgery（±s）

分組例數(shù)Harris評分（分）Southwick角（°）試驗組8 86.6±8.6 41.3±13.6對照組12 82.2±7.9 49.7±10.3 t值－0.993－1.252 P值－0.34 0.23

圖1 試驗組典型病例X線片 注 男性，12歲，慢性SCFE急性加重，伴右下肢跛行；A、B：術(shù)前X線片；C－E：CT及三維重建提示右側(cè)股骨頭骨骺滑脫；F、G：術(shù)后X線片；H、I：術(shù)后28個月拆除內(nèi)固定裝置后復(fù)查X線片提示股骨頭頸對位對線可，骨骺線閉合Fig.1 Radiological film of a typical case in experimental group

圖2 對照組典型病例X線片 注 女性，11歲，慢性SCFE急性加重，伴右下肢跛行；A、B：術(shù)前X線片提示右側(cè)股骨頭骨骺滑脫；C、D：術(shù)后X線片；E、F：術(shù)后25個月拆除內(nèi)固定裝置后復(fù)查X線片提示股骨頭頸對位對線可，骨骺線閉合Fig.2 Radiological film of a typical case in study group

討 論

早在二十世紀(jì)六十年代，SCFE的診治和預(yù)后問題就引起了當(dāng)時學(xué)者的廣泛關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報道約1／3的SCFE患者最初表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，而不是髖部疼痛，這種癥狀表現(xiàn)導(dǎo)致其延誤診治的風(fēng)險增加［5，21］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是減少并發(fā)癥，改善SCFE患者預(yù)后的關(guān)鍵。隨著臨床上對SCFE發(fā)病原因和發(fā)病機制研究的不斷探索，其診治方法也逐漸完善。SCFE的整體治療原則是阻止股骨頭骨骺滑脫進(jìn)一步發(fā)展，盡可能在早期恢復(fù)股骨頭頸的解剖形狀，避免缺血性壞死、軟骨溶解等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前，SCFE的治療方法主要包括經(jīng)皮原位固定和股骨近端切開截骨術(shù)兩大類，此外還包括其他個人經(jīng)驗的方法（對側(cè)預(yù)防性固定、植骨、石膏固定等）［12，22，23］。

經(jīng)皮原位螺釘內(nèi)固定是目前治療SCFE常用、安全的手術(shù)方法，也是多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)可的治療方法，具有操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點［24，25］。有報道稱，原位單枚或多枚螺釘固定是治療SCFE的首選方法，甚至是治療SCFE的“金標(biāo)準(zhǔn)”［26］。其優(yōu)點包括手術(shù)風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、操作簡便，術(shù)后AVN的發(fā)生率較低、短期并發(fā)癥少，能使患者短期內(nèi)期恢復(fù)活動等。一般來說，空心螺釘置入后會阻滯骺板的生長，造成股骨頸長度減小，股骨偏心距減小，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)外展肌肌力下降，從而影響髖關(guān)節(jié)的活動功能。?rtegren等［27］為避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，對54例SCFE病例采用Hansson釘原位固定治療，骨骺閉合后平均隨訪33.6個月，發(fā)現(xiàn)這種無螺紋內(nèi)固定裝置能最大程度保留骺板的生長潛力，使股骨頸長度和股骨偏心距基本正常，髖關(guān)節(jié)功能獲益顯著。李浩等［8］認(rèn)為，Hansson釘雖然存在一定優(yōu)勢，但沒有阻滯骺板的生長作用，且其固定強度不及空心螺釘，考慮到術(shù)后存在再次滑脫或股骨頭骨骺進(jìn)一步滑脫的可能，最終仍選用空心螺釘作為原位固定的內(nèi)固定物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨頸在術(shù)后仍保持一定的生長潛力，股骨偏心距也獲得相應(yīng)增長，治療效果令人滿意，同時也保證了髖外展肌具有一定的力臂，這對髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)十分重要。此類手術(shù)需要解剖基礎(chǔ)扎實、手術(shù)經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師才能做到對螺釘進(jìn)針的方向、深度的精準(zhǔn)把控，以防止螺釘穿破關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致軟骨下骨的破壞溶解以及對局部骨骺的再次創(chuàng)傷甚至更嚴(yán)重的其他損傷。

隨著計算機科技的不斷發(fā)展以及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的推廣，越來越多的學(xué)者開始大膽嘗試將計算機與臨床手術(shù)相結(jié)合。計算機輔助技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于脊柱、關(guān)節(jié)置換、運動醫(yī)學(xué)及創(chuàng)傷等骨科手術(shù)的各個領(lǐng)域，包括術(shù)前計劃及模擬手術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)和機器人輔助系統(tǒng)等［28，29］。傳統(tǒng)經(jīng)皮原位固定治療SCFE需要徒手操作，不斷透視，將患者擺置一個合適的有利C型臂X光機投照的體位，增加術(shù)者及患者的透視次數(shù)以及術(shù)中出血量等；另外，傳統(tǒng)手術(shù)方式可能需反復(fù)調(diào)整進(jìn)針方向及深度，這樣會增加骨骺再損傷的風(fēng)險。而醫(yī)用機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有操作精確、穩(wěn)定及重復(fù)性強的特征。本研究對比分析機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助與傳統(tǒng)經(jīng)皮閉合復(fù)位固定術(shù)的置釘優(yōu)良率，發(fā)現(xiàn)機器人輔助手術(shù)更加具有安全性、有效性和可靠性，且該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線短，治療效果好。目前的機器人手術(shù)系統(tǒng)可以達(dá)到毫米級別以下的精確度［14］。但是，受人體自身的生理條件的限制，當(dāng)術(shù)者單靠手持工具操作時容易因操作不穩(wěn)而出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)的精度下降。為了減少人為失誤，高精確度及穩(wěn)定性的醫(yī)用機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運而生。我國香港威爾斯親王醫(yī)院早在上世紀(jì)九十年代末就開始了機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的研發(fā)和應(yīng)用，完成了上百臺的手術(shù)，涉及創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱，并取得了令人滿意的臨床效果［30，31］。

本院骨科于2017年引進(jìn)機器人手術(shù)系統(tǒng)，先后開展了數(shù)百臺機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下的骨科手術(shù)，也取得了滿意的效果。本研究機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下經(jīng)皮原位螺釘內(nèi)固定治療SCFE的8例（8髖）中，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分也從術(shù)前（35.1±15.7）分恢復(fù)到末次隨訪時（86.6±8.60）分，復(fù)查X線片顯示股骨頭頸對位對線良好，無股骨頭壞死的影像學(xué)征象，髖關(guān)節(jié)間隙正常。截至末次隨訪時無傷口感染、斷釘、骨不連、股骨頭缺血壞死等不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。所有患者在術(shù)后隨訪中可正常獨立行走活動，無明顯跛行。有學(xué)者報道稱，術(shù)后Southwick角度的大幅減小有可能與術(shù)者術(shù)中在骨科牽引床上擺置體位時造成骨骺滑脫無意復(fù)位有關(guān)［8］。筆者認(rèn)為，在術(shù)中復(fù)位擺置患者體位時手法應(yīng)輕柔緩和，牽引力度應(yīng)適中，盡可能避免對股骨頭骨骺及髖關(guān)節(jié)周圍血管等其他組織的二次損傷，減少股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究雖然基本達(dá)到預(yù)期目的，但存在一定的局限性：①病例樣本量小，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析可能存在一定偏倚；②部分病例的隨訪時間較短，有研究報道稱，AVN的發(fā)生往往在發(fā)病后1年內(nèi)出現(xiàn)［32，33］，故應(yīng)延長隨訪時間，觀察患者至成年，評價遠(yuǎn)期治療效果；③開展小兒骨科機器人手術(shù)系統(tǒng)的病例數(shù)不足，對于系統(tǒng)的操作運用存在個人差異，對于術(shù)后的療效評價不一，仍需要加強對醫(yī)生操作運用能力的培養(yǎng)；④需要進(jìn)一步開展臨床隨機對照試驗，以期獲得循證等級更高的證據(jù)及療效評價。