白云松 張學(xué)軍 高榮軒 曹 雋 郭 東 姚子明 祁新禹 李 浩

休門氏?。⊿cheuermann's disease）又稱休門氏后凸畸形（Scheuermann's kyphosis，SK），是一種見于青少年胸椎或胸腰椎的結(jié)構(gòu)性后凸畸形，既往文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為1%～8%，男女發(fā)生比例1∶1～7∶1［1，2］。部分患者因疼痛和外觀畸形需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方案包括單純后路矯形融合固定術(shù)和前后路聯(lián)合矯形融合固定術(shù)等［3，4］。前后路聯(lián)合手術(shù)曾被認(rèn)為是手術(shù)治療SK的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著后路截骨矯形手術(shù)及椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用，后路手術(shù)以其手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療該病的首選手術(shù)方式，也被廣泛應(yīng)用于SK的手術(shù)治療［5］。但后路手術(shù)的并發(fā)癥，如近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）和遠(yuǎn)端交界性后凸（distal junctional kyphosis，DJK），也逐漸引起了大家的重視［6］。另外，SK主要影響脊柱矢狀位曲度，是否會(huì)引起青少年脊柱－骨盆矢狀位形態(tài)的改變卻鮮有報(bào)道。本研究通過回顧性分析2012年7月至2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院診治的18例青少年SK患者的臨床資料，探討青少年SK后路多節(jié)段Ponte截骨矯形固定手術(shù)的效果以及脊柱－骨盆矢狀位形態(tài)學(xué)特征。

材料與方法

一、一般資料

回顧性分析2012年7月至2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院接受手術(shù)治療的SK患者臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為休門氏病，即至少3個(gè)相鄰椎體楔形變均＞5°［7］；②隨訪24個(gè)月以上；③接受單純后路手術(shù)；④術(shù)中采用多節(jié)段Ponte截骨術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀面?zhèn)韧笴obb角＞30°；②合并其他脊髓、椎體發(fā)育異?；虿∽?；③既往行脊柱手術(shù)；④臨床資料及影像學(xué)資料不完整。最終本研究共納入18例SK患者，其中男14例，女4例；年齡11～15歲，平均（13.2±1.9）歲。15例因外觀畸形手術(shù)，3例因背部疼痛及外觀畸形手術(shù)；均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。胸椎后凸畸形12例，胸腰椎后凸畸形6例。

二、影像學(xué)測(cè)量與相關(guān)定義

術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后末次隨訪時(shí)拍攝站立位全脊柱正側(cè)位X線片。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全脊柱CT平掃及三維重建，評(píng)估椎體楔形改變情況，排除其他椎體發(fā)育異常疾病。術(shù)前行全脊髓磁共振平掃排除神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

①全脊柱最大后凸角（global kyphosis，GK）：是指矢狀面上端椎上終板與下端椎下終板平行線的夾角。②近端交界角（proximal junctional angle，PJA）：是指近端融合椎下終板與其上第二個(gè)椎體上終板平行線的夾角。PJK定義為PJA≥10°及較術(shù)前相同節(jié)段至少增加10°。③遠(yuǎn)端交界角（distal junctional angle，DJA）：是指遠(yuǎn)端融合椎上終板至其下1個(gè)椎體下終板平行線的夾角。DJK定義為DJA≥10°及較術(shù)前相同節(jié)段至少增加10°。④胸椎后凸（thoracic kyphosis，TK）是指T5上終板與T12下終板平行線的夾角。⑤腰椎前凸（lumbar lordosis，LL）是指L1上終板與S1上終板平行線的夾角。⑥矢狀位平衡（sagittal vertical axis，SVA）：為側(cè)位片上C7沿垂線與骶骨后上緣的水平距離（位于骶骨后上緣前方為正值，后方為負(fù)值）。⑦GK矯正率的計(jì)算為（術(shù)前值－術(shù)后值）／術(shù)前值×100%。

脊柱－骨盆矢狀位參數(shù)包括：①骨盆入射角（pelvic incidence，PI）：經(jīng)S1上終板中點(diǎn)作一條垂直于終板的直線，再經(jīng)S1上終板的中心和股骨頭中心點(diǎn)做一條直線，兩條直線間的夾角即PI；②骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）：經(jīng)過S1上終板中點(diǎn)以及兩側(cè)股骨頭連線中點(diǎn)的直線與鉛垂線間的夾角；③骶骨傾斜角（sacral slope，SS）：S1終板與水平線之間的夾角。

所有影像學(xué)指標(biāo)用SurgimapSpine 2.2.15軟件測(cè)量評(píng)估，由2名臨床經(jīng)驗(yàn)在10年以上的小兒脊柱外科醫(yī)生各測(cè)量2次，取平均值。

三、手術(shù)方法

所有患者采用后路多節(jié)段Ponte截骨、椎弓根螺釘固定及矯形植骨融合術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證為后凸畸形＞70°和（或）有背部疼痛癥狀的SK患者。內(nèi)固定融合范圍為近端融合至上端椎，遠(yuǎn)端融合至第一個(gè)前凸椎間盤下方相鄰椎體或矢狀面穩(wěn)定椎［8，9］。

患者取俯臥位，X線定位切口位置，取標(biāo)準(zhǔn)背部正中切口。逐層切開皮膚、皮下組織，骨膜下剝離顯露預(yù)定融合節(jié)段的棘突和椎板，雙側(cè)使用定位針透視定位或徒手置釘方法置入椎弓根螺釘，近端3～5組螺釘可以使用長(zhǎng)尾復(fù)位螺釘，便于矯形時(shí)操作。由近端向遠(yuǎn)端，以后凸頂椎為中心呈對(duì)稱分布，上、下6～8個(gè)節(jié)段行Ponte截骨術(shù)。完整切除棘上韌帶及棘間韌帶，用咬骨鉗咬除棘突，然后使用椎板鉗從椎板間隙或者超聲骨刀顯露椎管，完整切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，包括上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突，完成Ponte截骨術(shù)。截取適當(dāng)長(zhǎng)度雙棒，預(yù)彎生理性胸椎后凸及腰椎前凸，自遠(yuǎn)端開始雙側(cè)棒分別連接兩側(cè)椎弓根釘，逐一向近端壓入螺釘釘槽內(nèi)，于近端長(zhǎng)尾復(fù)位螺釘處逐個(gè)、交替擰緊螺栓。在截骨區(qū)再次交替加壓抱緊，進(jìn)一步閉合截骨區(qū)，C形臂透視檢查矯形效果滿意。確認(rèn)鎖緊所有內(nèi)固定，沖洗切口，固定節(jié)段內(nèi)椎體的椎板去皮質(zhì)處理，將切除的棘突及截骨所得自體骨咬成骨粒和（或）人工骨粒，植入固定范圍以內(nèi)的椎板、橫突間。逐層縫合切口。所有病例術(shù)中行脊髓體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析比較SK患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的影像學(xué)參數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)融合固定9～13個(gè)椎體，平均（11.4±0.9）個(gè)椎體；術(shù)中Ponte截骨節(jié)段為6～9個(gè)，平均（7.4±1.1）個(gè)；手術(shù)時(shí)間180～300 min，平均（240.20±46.18）min；術(shù)中出血量430～1 200 mL，平均（668.04±234.58）mL，所有病例術(shù)中使用自體血回輸，輸注自體血量240～600 mL，平均（388.24±112.93）mL。

術(shù)后即刻GK較術(shù)前降低（t＝8.172，P＜0.05），由術(shù)前的（78.3±10.6）°下降至術(shù)后即刻的（32.3±8.4）°，術(shù)后即刻矯正率達(dá)58.7%，末次隨訪時(shí)為（34.1±6.2）°，與術(shù)后即刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.596，P＞0.05）；術(shù)后即刻TK、LL較術(shù)前降低（P＜0.05），與末次隨訪時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。PJA、DJA、SVA及骨盆矢狀位參數(shù)（PI、PT、SS），術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 SK患者手術(shù)前后及末次隨訪的影像學(xué)資料比較（±s）Table 1 Comparison of imaging data of SK patients at pre／post-operation and the last follow-up（±s）

表1 SK患者手術(shù)前后及末次隨訪的影像學(xué)資料比較（±s）Table 1 Comparison of imaging data of SK patients at pre／post-operation and the last follow-up（±s）

參數(shù)術(shù)前術(shù)后即刻末次隨訪時(shí)術(shù)前vs.術(shù)后即刻t值P值術(shù)后即刻vs.末次隨訪時(shí)t值P值GK（°）78.3±10.6 32.3±8.4 34.1±6.2 8.172＜0.001 0.596 0.882 PJA（°）6.8±4.1 7.8±3.2 7.7±4.0 0.473 0.596 0.220 0.681 DJA（°）11.6±4.2 8.4±3.5 9.6±5.1 0.493 0.432 0.596 0.337 TK（°）66.3±9.2 30.5±5.2 30.9±4.7 2.100 0.003 0.211 0.891 LL（°）81.0±6.5 57.3±9.8 58.1±10.2 2.633 0.010 0.235 0.596 SVA（mm）－18.5±26.1－12.0±17.2－10.3±15.8 0.522 0.750 0.412 0.787 PI（°）42.5±6.8 43.3±5.3 43.8±7.6 0.465 0.260 0.207 0.445 PT（°）11.5±6.5 12.6±6.4 11.2±3.5 0.665 0.192 0.113 0.275 SS（°）31.6±9.6 31.0±7.5 32.5±8.1 0.211 0.331 0.677 0.776

3例術(shù)前出現(xiàn)疼痛的患者，術(shù)后均緩解，末次隨訪時(shí)未訴明顯疼痛。術(shù)后隨訪24～70個(gè)月，平均（38.10±15.32）個(gè)月；18例患者隨訪過程中未見其他并發(fā)癥（圖1）。

圖1 12歲11個(gè)月SK男性患者手術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪脊柱正側(cè)位X線片 注 A：術(shù)前站立位正位X線片未見側(cè)凸畸形；B：術(shù)前站立位全脊柱側(cè)位X線片提示胸椎后凸畸形，Cobb角72°；C、D：術(shù)后1周復(fù)查站立位全脊柱正側(cè)位X線片提示矢狀位后凸Cobb角29°；E、F：術(shù)后38個(gè)月末次隨訪復(fù)查站立位全脊柱正側(cè)位X線片提示矯形效果維持滿意，后凸Cobb角28°Fig.1 A boy aged 12 years 11 months was diagnosed as SK and anteroposterior and lateral spinal radiographs were taken at pre／postoperation and the last follow-up

討 論

休門氏病患者存在嚴(yán)重的脊柱后凸畸形和（或）背部疼痛癥狀，需要手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道脊柱后路截骨、椎弓根固定的手術(shù)方式取得了良好的臨床效果［10，11］。但該手術(shù)的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥不容忽視，如矯正丟失、PJK和DJK等。Lonner等［5］報(bào)道了78例SK患者，術(shù)后至少隨訪2年以上，發(fā)現(xiàn)PJK和DJK的發(fā)生率分別為32.1%和5.1%。Denis等［12］報(bào)道了單純接受后路手術(shù)的67例SK患者術(shù)后5年以上的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PJK和DJK的發(fā)生率分別為30%和12%。研究發(fā)現(xiàn)上下端融合椎選擇不當(dāng)是術(shù)后發(fā)生交界性后凸主要因素［10］。目前公認(rèn)融合節(jié)段過短會(huì)增加交界性后凸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］；所以后路固定的融合范圍應(yīng)包括所有后凸累及節(jié)段，但在遠(yuǎn)端融合椎的選擇上仍存在爭(zhēng)議。Hosman等［8］認(rèn)為遠(yuǎn)端應(yīng)融合至下端椎遠(yuǎn)端的首個(gè)前凸椎體。Cho等［9］提出矢狀面穩(wěn)定椎的概念，并將其定義為沿骶骨后上角所作垂線接觸的最近端體，發(fā)現(xiàn)融合至穩(wěn)定椎可有效減少DJK的發(fā)生。朱澤章等［14］研究發(fā)現(xiàn)休門氏病胸椎或胸腰椎后凸畸形患者遠(yuǎn)端融合水平延至矢狀面穩(wěn)定椎與固定到首個(gè)前凸椎相比，絕大多數(shù)情況下并不會(huì)增加融合節(jié)段或僅增加1個(gè)節(jié)段。因此，對(duì)于休門氏病脊柱后凸畸形的手術(shù)融合范圍，本團(tuán)隊(duì)的體會(huì)是選擇近端融合至上端椎、遠(yuǎn)端融合至第一個(gè)前凸椎間盤下方相鄰椎體或矢狀面穩(wěn)定椎。本組患者術(shù)后經(jīng)至少2年以上的隨訪，均未發(fā)生明顯的PJK和DJK。

本組患者術(shù)后矯正率達(dá)58.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［6，14］。隨著GK的矯正，TK必然隨之降低，但GK的矯正率也應(yīng)該考慮術(shù)后矢狀位重建正常的TK角度，GK的矯正不足、殘留較大的TK，將增加PJK的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且LL也會(huì)隨之代償性增大，導(dǎo)致DJK的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，以及加快遠(yuǎn)端交界處椎間盤的退變；GK過度矯正、殘留過小的TK角度，將會(huì)導(dǎo)致外觀的平背畸形，同時(shí)這也是發(fā)生PJK的危險(xiǎn)因素［12］。因此，矯正GK的同時(shí)要充分考慮重建正常的TK，這樣才能維持脊柱矢狀位的平衡，減少PJK和DJK的發(fā)生。本組患者術(shù)后TK、LL較術(shù)前降低（P＜0.05），術(shù)后TK、LL趨于正常，末次隨訪時(shí)與術(shù)后即刻的結(jié)果無明顯差異，表明SK患者的矯形效果滿意，未見明顯丟失。

青少年SK患者多屬于高胖體型，其身高、體重和BMI明顯高于正常同齡人，對(duì)于這類需要手術(shù)的患者，使用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定器械是非常必要的［15］。孫旭等［11］報(bào)道應(yīng)用Ponte截骨聯(lián)合四棒交替加壓矯形技術(shù)治療SK，可滿足堅(jiān)強(qiáng)固定和應(yīng)力分散的需要，術(shù)后早期矯形效果滿意，矯正丟失和內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。Hyun等［4］比較了雙棒系統(tǒng)和多棒系統(tǒng)在三柱截骨患者中的研究，發(fā)現(xiàn)使用雙棒系統(tǒng)的66例患者中有11例發(fā)生斷棒，而66例使用多棒系統(tǒng)的患者中僅2例發(fā)生了斷棒。本組病例均應(yīng)用后路多節(jié)段Ponte截骨雙鈦棒矯形固定治療SK，雖未使用多棒系統(tǒng)以及鈷鉻棒，但本組隨訪過程中并未出現(xiàn)斷棒等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，考慮原因可能包括：①后路Ponte截骨節(jié)段平均約（7.4±1.1）個(gè)，較孫旭等［11］報(bào)道四棒交替加壓技術(shù)中Ponte截骨節(jié)段［平均為（4.4±0.7）個(gè)］多，增加了畸形的柔韌度，便于矯形；②采用全椎弓根螺釘固定，并在近端使用長(zhǎng)尾復(fù)位螺釘，在矯形過程中，自遠(yuǎn)端向近端分次、交替、逐個(gè)擰緊螺栓，充分分散矯形過程中的應(yīng)力，以達(dá)到穩(wěn)定固定和減少螺釘拔出、松動(dòng)的目的；③待矯形完成后使用自體骨和（或）異體骨充分植骨于去皮質(zhì)的椎板、橫突間，促進(jìn)骨性融合；④術(shù)后可以早期下床活動(dòng)，但需支具保護(hù)1～3個(gè)月，增加穩(wěn)定性。本組病例雖然增加了Ponte截骨節(jié)段數(shù)量以及置釘密度，但隨著近年來超聲骨刀在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用和椎弓根螺釘置釘技術(shù)的提高，并無一例患者術(shù)中或者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，且手術(shù)時(shí)間、出血量較文獻(xiàn)報(bào)道并無明顯增加，表明青少年SK應(yīng)用后路多節(jié)段Ponte截骨雙鈦棒矯形固定治療是一種相對(duì)安全的方法［6，14，16］。

SK作為一種主要發(fā)生在脊柱矢狀位上的畸形，如何保持脊柱矢狀位的平衡，手術(shù)對(duì)骨盆矢狀位形態(tài)影響以及矯形手術(shù)前后骨盆矢狀面序列的變化目前鮮有研究。全面評(píng)估脊柱畸形患者的脊柱－骨盆矢狀位形態(tài)，對(duì)于選擇手術(shù)策略以及預(yù)測(cè)術(shù)后矢狀位平衡重建都起到至關(guān)重要的作用［17］。骨盆矢狀位參數(shù)主要分為解剖學(xué)參數(shù)PI和姿勢(shì)相關(guān)性參數(shù)PT和SS。在青少年時(shí)期，PI隨年齡增長(zhǎng)不斷增加，成年后骨骼發(fā)育成熟的PI將會(huì)保持不變［18］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道正常成人的PI約為51～55°［19，20］，李危石等［21］報(bào)道我國(guó)正常成人PI約為（45±9.6）°，而我國(guó)暫無正常青少年P(guān)I參考值。本組病例中患者術(shù)前PI為（42.5±6.8）°，較我國(guó)正常成人稍小，尚屬于正常范圍，提示本研究中的SK病例并未引起明顯矢狀面骨盆平衡的異常。本組病例中骨盆矢狀位參數(shù)（PI、PT、SS），術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示后路多節(jié)段Ponte截骨矯形固定術(shù)對(duì)骨盆矢狀面參數(shù)沒有影響。Faldni等［22］報(bào)道了20例SK患者經(jīng)后路Ponte截骨、椎弓根螺釘固定手術(shù)治療，術(shù)后骨盆參數(shù)較術(shù)前無明顯改變（P＞0.05），與本研究結(jié)果基本一致。而Jiang等［23］報(bào)道患有SK的青少年與年齡匹配的正常對(duì)照組相比，PI明顯降低了。同樣，Tyrakowski等［24］也發(fā)現(xiàn)SK成人患者其PI低于健康成人，而且發(fā)現(xiàn)胸腰椎后凸畸形比胸椎后凸畸形的PI更低。本組患者胸椎后凸畸形有12例（66.7%），而胸腰椎后凸畸形僅6例（33.3%），這可能是本組病例中PI值無明顯降低的原因。

綜上所述，后路多節(jié)段Ponte截骨矯形固定術(shù)治療青少年SK安全、有效，且手術(shù)不會(huì)影響脊柱－骨盆矢狀位參數(shù)。但本研究尚存在一定局限性，第一，樣本量較少；第二，本研究中病例隨訪時(shí)間較短，可能還不足以觀察到內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥以及PJK、DJK的發(fā)生。