趙 揚(yáng) 周輝霞 馬立飛 周曉光 陶 天 曹華林 李 品

兒童腎上腺腫物發(fā)病率低，主要見于5歲以下兒童，女童發(fā)病率略高于男童。腎上腺位于腹膜后，解剖位置深，兒童腹腔操作空間小，腫物視野暴露困難，因而既往該部位的腫物切除以開放手術(shù)為主，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。1996年，Yamamoto等［1］首次采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腎上腺腫物切除術(shù)治療小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤，證實(shí)微創(chuàng)技術(shù)在兒童腎上腺腫物切除術(shù)中有一定可行性。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有逼真的三維視野、靈活穩(wěn)定的操作系統(tǒng)，自應(yīng)用于臨床以來，被醫(yī)務(wù)人員持續(xù)關(guān)注，目前該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于成人腎上腺腫物切除術(shù)［2］。但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在兒童腎上腺腫物切除術(shù)中的應(yīng)用尚處于起步階段，檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)能夠查到的病例較少。本研究以解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒童泌尿外科10例接受機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，介紹該技術(shù)操作方式，總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，并初步探討該技術(shù)用于兒童腎上腺腫物切除術(shù)的安全性和可行性。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒童泌尿外科10例采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)完成腎上腺腫物切除術(shù)患者的臨床資料，其中男4例，女6例。年齡1～96個(gè)月，平均年齡37.9個(gè)月。雙側(cè)腎上腺腫物1例，右側(cè)腎上腺腫物7例，左側(cè)腎上腺腫物2例，見表1。通過臨床表現(xiàn)及產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)1例，因臍周或上腹疼痛發(fā)現(xiàn)4例，無癥狀超聲探查發(fā)現(xiàn)5例。所有患者術(shù)前經(jīng)腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI證實(shí)為腎上腺占位，不存在基于影像學(xué)定義的危險(xiǎn)因子（image-defined risk factors，IDRFs），典型病例如圖1。

表1 10例機(jī)器人輔助腹腔鏡兒童腎上腺腫物切除術(shù)患者病例資料Table 1 Clinical data of 10 cases of robot-assisted laparoscopic adrenal mass resection in children

圖1 兒童腎上腺腫物增強(qiáng)CT圖 注 病例5，男，4月齡，右側(cè)腎上腺區(qū)腫物位于肝腎之間、右腎動(dòng)脈右上方，邊界尚清，密度不均勻，內(nèi)見多發(fā)小片狀致密影，未包繞腹膜后大血管，與周圍臟器分界尚清，無IDRFsFig.1 Contrast-enhanced CT image of adrenal mass in a child

二、手術(shù)方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.麻醉方式及體位：采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，建立中心靜脈置管。取健側(cè)斜臥位70°～90°，抬高腰橋，雙下肢下曲上伸。留置F6～F16（根據(jù)患者年齡選擇）雙腔導(dǎo)尿管。

2.孔道置放：在臍環(huán)下置入8.5 mm鏡頭孔，并在劍突下及恥骨聯(lián)合上腹橫紋處分別置入一個(gè)5 mm和一個(gè)8 mm Trocar，分別置入單極電剪或電鉤（1號(hào)臂）、雙極馬里蘭電凝鑷子（2號(hào)臂）。兩個(gè)操作通道距鏡頭孔的距離基本相等。輔助孔操作通道置于下腹部健側(cè)腹橫紋上距正中線約3 cm處，以便于助手進(jìn)行牽拉、鉗夾、吸引、沖洗等輔助操作。必要時(shí)可于上腹部健側(cè)腹橫紋上距正中線約3 cm處置入第二個(gè)輔助孔［3］，見圖2。

圖2 操作孔置放體表標(biāo)識(shí) 注 C：鏡頭孔操作通道；1：1號(hào)機(jī)械臂操作通道；2：2號(hào)機(jī)械臂操作通道；A：輔助孔操作通道；P：氣腹管與輔助孔連接；O：術(shù)中使用電切或電凝時(shí)將鏡頭操作通道側(cè)孔打開，釋放煙霧Fig.2 Intraoperative layout of Trocar

（二）手術(shù)步驟

1.顯露腎周筋膜：暴露術(shù)野，辨認(rèn)肝脾、結(jié)腸肝脾曲及升結(jié)腸、降結(jié)腸等器官，先探查腹腔確定是否存在妨礙手術(shù)的粘連或其他異常，如存在粘連，需先分離。沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，切斷肝（脾）結(jié)腸韌帶，將右（左）半結(jié)腸及上段升（降）結(jié)腸翻向下。

2.暴露腎上腺：助手于輔助孔內(nèi)將肝臟（脾臟）向橫膈方向擋開，充分游離腎臟。顯露腎上腺時(shí)，可采用輔助套管或者體表牽引線懸吊切開的腹膜，將肝臟或脾臟向頭端牽引。對(duì)于右側(cè)腎上腺腫物的切除，可于體表牽引線懸吊肝圓韌帶，使肝臟下緣向上牽拉，充分暴露手術(shù)視野。切開腎上極內(nèi)側(cè)的腎筋膜和脂肪囊，從中找到金黃色的腎上腺，并向下暴露腎蒂。切除左側(cè)腎上腺腫物時(shí)，可先找到左側(cè)腎靜脈，沿左側(cè)腎靜脈上方找到左側(cè)腎上腺中央靜脈，繼而找到左側(cè)腎上腺。

3.腎上腺或腫物的切除：先分離出中央靜脈，在腎上腺中央靜脈的下腔靜脈（腎靜脈）端用2個(gè)Hem-o-lock夾閉、腎上腺端用1個(gè)Hem-o-lock夾閉，后從中剪斷，并由此開始游離。腎上腺動(dòng)脈數(shù)量多且細(xì)小，單極電剪可有效控制出血，一般不需要使用Hem-o-lock。先處理上方來自膈下動(dòng)脈的分支，再向下切斷腎上腺中動(dòng)脈和來自腎動(dòng)脈的腎上腺下動(dòng)脈，手術(shù)中應(yīng)注意勿損傷腎蒂。游離內(nèi)側(cè)緣后將覆蓋在腎上腺表面的腎周脂肪囊提起，切開腎上腺和腎上極之間的腎筋膜和脂肪，此處有一些來自腎包膜和周圍脂肪的小血管。腎上極外側(cè)緣基本無血管，游離后將整個(gè)腎上腺切除。如腫物位于內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支或腎上腺尖部，則可行腺瘤及腎上腺部分切除術(shù)，找到腫物后，于腫物的上、下緣和前、后表面以單極電剪或電凝鉤進(jìn)行分離，對(duì)與腫物連接的腎上腺組織可用單極電剪或雙極電凝凝固后切斷，也可用Hem-o-lock夾閉后剪斷，見圖3。

圖3 兒童腎上腺腫物切除過程圖 注 1：體表牽引線懸吊肝圓韌帶輔助暴露術(shù)野；2：腎上腺腫瘤切除后保留的部分腎上腺；3：腫瘤切除后觀察腺窩處出血情況；4：Hem-olock夾閉腎上腺中央靜脈斷端Fig.3 Robotic laparoscopic adrenal mass resection in children

4.創(chuàng)面止血：降低氣腹壓力至3～5 mmHg，檢查手術(shù)視野特別是腎上腺窩處有無活動(dòng)性出血。如有出血可根據(jù)情況用雙極電凝、鈦夾或Hem-olock等處理，并應(yīng)用止血粉或其他止血裝置再次進(jìn)行瘤床止血。

5.標(biāo)本取出、移走機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)：先將切下的腎上腺及腫物裝入標(biāo)本袋，撤走機(jī)器人設(shè)備，于下腹部行潘氏切口，直視下取出標(biāo)本袋，避免標(biāo)本袋破損。再次檢查術(shù)區(qū)有無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，于術(shù)區(qū)置一負(fù)壓吸引引流管，自輔助孔引出。移去鏡頭，松開機(jī)械臂與Trocar連接，移走床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)。縫合各切口，結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

10例均采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)經(jīng)腹腔行腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。平均腹腔內(nèi)操作時(shí)間145.2 min（97～220 min），平均出血量22 mL（10～30 mL），腫物最大直徑平均4.7 cm（3～8 cm），平均重量38.3 g（5～76 g），術(shù)后病理結(jié)果：雙側(cè)腎上腺囊腫1例，腎上腺成熟畸胎瘤3例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤3例。術(shù)后2例轉(zhuǎn)至兒童血液腫瘤科化療。術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間3.8 d（3～7 d），術(shù)后平均引流管留置時(shí)間6 d（3～15 d）。1例術(shù)后發(fā)熱10 d，超聲檢查提示肝腎間隙積液。術(shù)后平均7 d（4～20 d）出院，出院后平均隨訪12.5個(gè)月（6～20個(gè)月），無一例腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

本中心以成人機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)為參考，結(jié)合兒童腎上腺腫物解剖學(xué)及生理學(xué)特點(diǎn)，于國內(nèi)較早開展了機(jī)器人輔助腹腔鏡兒童腎上腺腫物切除術(shù)?，F(xiàn)結(jié)合10例患者的病例特點(diǎn)及手術(shù)過程，從以下三個(gè)方面進(jìn)行討論。

一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

成人機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)的適應(yīng)證或者禁忌證基本與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相似［4］。其絕對(duì)禁忌證包括侵犯鄰近結(jié)構(gòu)直徑較大的腎上腺皮質(zhì)癌，存在轉(zhuǎn)移的嗜鉻細(xì)胞瘤，嚴(yán)重心肺疾病及出血傾向等。相對(duì)禁忌證主要包括腫物過大，腎上腺惡性腫物和既往有腹腔手術(shù)史、存在廣泛粘連可能的患者。

與成人不同，兒童腎上腺腫物以神經(jīng)源性腫瘤為主，因而上述成人手術(shù)適應(yīng)證用于兒童存在一定局限性，但絕對(duì)禁忌證中的腎上腺腫物侵犯臨近結(jié)構(gòu)和腫物存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移同樣適用于兒童。故腫物是否侵犯臨近結(jié)構(gòu)是能否進(jìn)行手術(shù)治療的關(guān)鍵。關(guān)于術(shù)前評(píng)估，兒童腎上腺腫瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)可以參考2009年發(fā)布的國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)度分組系統(tǒng)（International Neuroblastoma Risk Group Staging System，INRGSS）。該系統(tǒng)推薦以術(shù)前是否存在IDRFs作為能否進(jìn)行手術(shù)的首要參考指標(biāo)［5］。IDRFs中與腎上腺腫物相關(guān)的主要有腹膜后重要血管包繞以及周圍臟器侵犯兩個(gè)方面的危險(xiǎn)因素。運(yùn)用增強(qiáng)CT三維重建技術(shù)可以立體顯露重要解剖標(biāo)記與腫瘤的關(guān)系，對(duì)于評(píng)估是否存在IDRFs具有重要的參考價(jià)值［6］。Günther等［7］報(bào)道，當(dāng)存在IDRFs中的危險(xiǎn)因素時(shí)，僅26%的患者可完整切除腫物［4］。因此，當(dāng)IDRFs≥1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)。

關(guān)于腫物體積對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的影響。Kelleher［8］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤直徑＜5 cm，且沒有血管包繞時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的診療效果。Vereczkei等［9］報(bào)道，腫瘤直徑＞6 cm，瘤體血供豐富，與周圍組織粘連，分離切除難度大者，不適合腹腔鏡下手術(shù)。但是機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)操作更加靈活、精準(zhǔn)，越來越多的研究指出即使腎上腺腫塊直徑＞6 cm，采用該技術(shù)行兒童腎上腺腫物切除也是安全可行的［10］。本研究中切除的腎上腺腫物最大直徑為8 cm。因此，腎上腺腫物最大直徑是否作為手術(shù)禁忌證尚存在爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為如果腫物直徑＞5 cm，但是不存在IDRFs，仍然可以采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)切除腎上腺腫物。

二、手術(shù)技巧

1.Trocar位置：由于小兒腹腔容積較小，限制了手術(shù)操作的空間，各個(gè)機(jī)械臂之間在操作時(shí)也難免發(fā)生碰撞，從而不同程度地限制了機(jī)械臂的靈活度。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)推薦每個(gè)Trocar之間保持8 cm的安全距離，但對(duì)于兒童（尤其是嬰幼兒），此安全距離難以實(shí)現(xiàn)。因此本中心對(duì)Trocar位置進(jìn)行了改進(jìn)，在臍緣放置8.5 mm的鏡頭Trocar，劍突下置入5 mm Trocar，恥骨聯(lián)合上置入8mm Trocar。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)兩機(jī)械臂間距≥6 cm就能有效避免機(jī)械臂之間的碰撞，可順利完成手術(shù)［3］。

2.牽引線的應(yīng)用：腎上腺手術(shù)需要切開側(cè)腹膜，充分暴露腎上腺血管、下腔靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，切開側(cè)腹膜后，由于腸管蠕動(dòng)，常常會(huì)遮擋手術(shù)視野，導(dǎo)致操作不便，尤其是在止血、分離血管等操作時(shí)，腸管的遮擋會(huì)增加安全隱患。因此，術(shù)中側(cè)腹膜切開后，對(duì)其切緣進(jìn)行體外牽引，可以防止降結(jié)腸或升結(jié)腸遮擋術(shù)區(qū)。對(duì)于右側(cè)腎上腺腫物切除，可以通過體表牽引線或輔助套管懸吊肝圓韌帶，使肝臟下緣向上牽拉，從而充分暴露手術(shù)視野，并可有效避免機(jī)器人機(jī)械臂與輔助器械之間相互碰撞［11］。

三、技術(shù)優(yōu)勢(shì)

腎上腺解剖位置深，兒童腹腔操作空間小，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長，出血量較多，致使兒童腎上腺手術(shù)在很長一段時(shí)間內(nèi)以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主。開放手術(shù)一般采取腹部長橫切口（10～15 cm），創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于兒童腎上腺腫瘤切除術(shù)。目前最常用的腹腔鏡腎上腺手術(shù)路徑有經(jīng)腹腔和腹膜后兩種。經(jīng)腹腔入路操作空間大，暴露充分，解剖標(biāo)志明確，但相應(yīng)的解剖路徑長，要分離組織多，會(huì)影響腹腔臟器；經(jīng)腹膜后入路操作空間較小，解剖標(biāo)志辨認(rèn)困難，但對(duì)腹腔臟器擾動(dòng)小。成人腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)以腹膜后入路為主，與成人不同，兒童腹膜后解剖空間小，解剖標(biāo)志不明顯，腹膜較薄容易破裂，因而對(duì)兒童病例主要選擇經(jīng)腹腔入路。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)使用的操作器械自由度小，在狹小空間進(jìn)行精密操作的難度大，故手術(shù)時(shí)間較長。而機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具備6個(gè)關(guān)節(jié)7個(gè)自由度的靈活機(jī)械臂，保證了器械在狹小空間進(jìn)行精細(xì)操作，這是常規(guī)腹腔鏡手術(shù)無法實(shí)現(xiàn)的［12］。

在處理術(shù)野暴露相對(duì)困難的右側(cè)腎上腺腫物及腫瘤與腹膜后深層組織粘連時(shí)，機(jī)器人輔助腹腔鏡的技術(shù)優(yōu)勢(shì)也較明顯。右側(cè)腎上腺被肝臟下緣遮擋，而膈肌角及腰大肌解剖層次較深，術(shù)野暴露通常較困難，操作空間受限。常規(guī)腹腔鏡器械活動(dòng)度受限，越過肝下緣進(jìn)行腎上腺腫物滋養(yǎng)血管游離的難度較大，手術(shù)時(shí)間較長，第一肝門損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增加。當(dāng)需要進(jìn)行血管修補(bǔ)時(shí)，傳統(tǒng)腹腔鏡器械的操作受限將更加明顯。當(dāng)腫瘤與膈肌角或腰大肌粘連明顯時(shí)，視野受限容易造成腫瘤被膜破裂引起腫瘤殘留或擴(kuò)散。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有三維視野，可將視野放大10～15倍，能清晰地辨別出腫瘤的血管分布走形，而機(jī)械臂靈活的腕力作用，可以精準(zhǔn)地對(duì)腫瘤及血管進(jìn)行解剖、剝離及縫合，不用擔(dān)心因視野及操作受限而誤傷血管或?qū)е履[瘤殘留［13］。腫物切除后及時(shí)將標(biāo)本置入取物袋中，可大大降低腫瘤種植性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，小兒腹腔容積小、腹膜吸收快、對(duì)缺氧的耐受差，氣腹壓力對(duì)患者影響較大。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在行兒童腎上腺腫物切除術(shù)時(shí)，需將氣腹壓力控制在8～12 mmHg，而機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)時(shí)由于機(jī)械臂的支撐作用，氣腹壓力維持在6～10 mm-Hg便可進(jìn)行手術(shù)操作，可減少腹壓及CO2對(duì)小兒呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響。

根治性切除瘤體及術(shù)后及時(shí)規(guī)范的多藥聯(lián)合化療對(duì)于提高神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者生存率具有重要意義［14］。傳統(tǒng)開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者術(shù)后2周內(nèi)接受輔助化療常較為困難。傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡下行兒童腎上腺腫物切除術(shù)，患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后病理診斷為惡性腫瘤的患者（如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌等）可以在術(shù)后更早接受輔助化療，可一定程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但由于本研究納入病例數(shù)量有限，其獲益及遠(yuǎn)期療效仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)價(jià)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放兒童腎上腺腫物切除術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)可以縮小手術(shù)范圍，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且在多數(shù)情況下是安全和有效的，手術(shù)效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于常規(guī)腹腔鏡技術(shù)，具有操作靈活精準(zhǔn)、手術(shù)視野好等特點(diǎn)，更適合解剖空間狹小的腎上腺腫物切除術(shù)。本研究納入的病例數(shù)有限，故需要總結(jié)更多病例以及進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)價(jià)該技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。