楊本德,王恒,徐勝軍,于振江,潘迪飛,郭秀鳳,王艷

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院,濟(jì)南 271126）

卒中后抑郁（post stroke depression, PSD）是卒中后常見(jiàn)的一種情緒障礙[1],屬中醫(yī)學(xué)“郁證”的范疇。誘發(fā)因素包括患者性格內(nèi)向、肢體殘疾、生活能力下降、家庭承擔(dān)能力差及高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病影響等[2]。該病發(fā)生率較高,是疾病康復(fù)的主要阻礙因素之一,若早期未發(fā)現(xiàn),治療不及時(shí),不僅會(huì)增加患者的醫(yī)療花費(fèi)、降低治療效果,甚至?xí)箽埣渤潭燃又?、死亡發(fā)生率上升[3-4]。因而早期識(shí)別、及時(shí)有效的干預(yù)對(duì)患者的康復(fù)預(yù)后有極為重要的臨床價(jià)值。目前治療以抗抑郁藥物為主,患者受益程度有限;而中醫(yī)治療效果顯著,手段靈活[5-6]。本研究旨在觀察隔藥灸神闕穴聯(lián)合情志干預(yù)治療 PSD的臨床療效,及其對(duì)血同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2019年3月至2020年7月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院診治的100例PSD患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（50例）和對(duì)照組（50例）,治療過(guò)程中對(duì)照組因病情變化脫落 1例,最終對(duì)照組納入統(tǒng)計(jì)49例。兩組患者年齡、性別、受教育年限、生活習(xí)慣、卒中性質(zhì)（出血性或缺血性）、慢性基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。┑那闆r比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見(jiàn)表 1。本研究已通過(guò)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)并全程跟蹤[倫研批第（2019008）］。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 30～80歲;③意識(shí)清楚,能接受調(diào)查并回答問(wèn)題,漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）評(píng)分＞17 分;④病程＜1年;⑤自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往抑郁癥、精神疾病、認(rèn)知障礙或癡呆病史者;②嚴(yán)重抑郁伴自殺傾向者;③伴有言語(yǔ)、認(rèn)知、視聽(tīng)等方面障礙無(wú)法配合檢查評(píng)估者;④伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙或惡性腫瘤等不良預(yù)后疾患者;⑤工作、生活環(huán)境不穩(wěn)定易失訪者;⑥過(guò)敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓降糖等基礎(chǔ)用藥及必要的抗抑郁藥物（鹽酸帕羅西汀片）治療,藥物的劑量根據(jù)患者的用藥效果適當(dāng)調(diào)整;根據(jù)患者病情,選擇性給予運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)吞咽治療、生物反饋治療等現(xiàn)代康復(fù)治療。共治療 3個(gè)月。

2.2 觀察組

在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用隔藥灸神闕穴聯(lián)合情志干預(yù)。

2.2.1 隔藥灸神闕穴

中藥取《太平惠民和劑局方》中的情志病經(jīng)典組方逍遙散為基礎(chǔ)方（柴胡、芍藥、當(dāng)歸、白術(shù)、甘草、薄荷、香附）,腎虛者加山茱萸、熟地,脾虛者加山藥、黨參,痰濁者加清半夏、陳皮,失眠嚴(yán)重者加酸棗仁、柏子仁。將中藥打沫,裝入瓶?jī)?nèi)封閉備用。暴露臍部,常規(guī)消毒后,臍部填入中藥粉末,上置艾灸盒,每次灸1～1.5 h,灸后將藥沫敷貼封于臍內(nèi),2 d后揭開(kāi)并清潔臍孔。每周治療1次,共治療3個(gè)月。

2.2.2 情志治療

七情相勝療法。“五志過(guò)極”“以其勝治之”“悲勝怒”“喜勝憂”,患者突患疾病,多煩躁易怒,此時(shí)運(yùn)用適當(dāng)?shù)臏贤记筛嬷膊〉奈：?若不積極配合治療會(huì)耽誤病情,造成不良后果,從而使患者重視疾病,靜志安神,配合治療。卒中后患者多伴有功能障礙,難免憂慮、苦悶,主動(dòng)與患者溝通,告知只要積極治療,肢體功能是能恢復(fù)的,可以把治療效果好的患者作為正面典型案例,讓患者看到康復(fù)的希望,引導(dǎo)患者喜而忘憂,達(dá)到氣機(jī)舒暢而祛病的目的。

情志疏導(dǎo)法。根據(jù)不同患者的性格特點(diǎn),選擇談心、釋疑、暗示、順從、安慰等方法勸說(shuō)開(kāi)導(dǎo)患者,同時(shí)不定期組織患者及陪護(hù)人員參加我科舉辦的康復(fù)科普大課堂,由醫(yī)護(hù)人員用課件的形式以通俗易懂的圖文對(duì)相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)、康復(fù)過(guò)程及陪護(hù)要點(diǎn)等進(jìn)行講解,使其對(duì)自身疾病的發(fā)生、發(fā)展及恢復(fù)過(guò)程有充分的了解,消除患者及家屬的疑慮、緊張、恐懼等消極情緒,幫助患者克服神志厭抑狀態(tài)。治療過(guò)程中也要鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者,讓患者感覺(jué)到親人對(duì)自己的重視,而不是同情或嫌棄,幫助患者樹(shù)立復(fù)健信心,主動(dòng)參與治療。共治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 各項(xiàng)量表評(píng)分

分別于治療前和治療后采用HAMD評(píng)分、生活滿意度評(píng)定量表（life satisfaction index A, LSIA）評(píng)分和 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment, FMA）評(píng)分評(píng)估患者抑郁、生活滿意和運(yùn)動(dòng)功能的情況。所有評(píng)估均由兩位經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分,數(shù)據(jù)一致性評(píng)價(jià)采用 ICC組內(nèi)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)（P＞0.05,ICC信度系數(shù)＞0.75）,將均值作為最終評(píng)分。

3.1.2 血Hcy水平檢測(cè)

分別于治療前、治療后晨起空腹抽取外周靜脈血3 mL,用全自動(dòng)生化儀（日立 7600）采取酶循環(huán)法測(cè)定Hcy水平（正常值為 0～25 μmol/L）,所用試劑為宏葵生物（中國(guó)）有限公司的原裝試劑盒。

3.1.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察并記錄兩組頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、便秘、厭食、心悸癥狀的發(fā)生情況,分別統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》[8]制定。以HAMD減分率作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。HAMD減分率＝[（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分]×100%。

臨床治愈：HAMD減分率≥75%。

顯效：HAMD減分率≥50%且＜75%。

有效：HAMD減分率≥25%且＜50%。

無(wú)效：HAMD減分率＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料的一致性評(píng)價(jià)選用ICC組內(nèi)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn),P＞0.05說(shuō)明一致性很好,ICC信度系數(shù)＜0.4為信度較差,ICC信度系數(shù)＞0.75為信度較高。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表 2可見(jiàn),觀察組總有效率 94.0%,對(duì)照組為75.5%,兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,提示觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3.4.2 兩組治療前后HAMD、LSIA、FMA評(píng)分比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前HAMD、LSIA、FMA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,組間具有可比性。治療后,兩組HAMD評(píng)分較治療前降低（P＜0.01）,LSIA、FMA評(píng)分較治療前升高（P＜0.01）。觀察組治療后HAMD評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）,LSIA、FMA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后HAMD、LSIA、FMA評(píng)分比較 （±s,分）

表3 兩組治療前后HAMD、LSIA、FMA評(píng)分比較 （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05,3）P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 HAMD LSIA FMA觀察組 40 治療前 21.68±2.97 2.66±0.99 17.53±7.90治療后 10.78±4.051）2） 8.52±3.121）3） 49.50±22.041）2）對(duì)照組 40 治療前 21.53±3.15 2.61±0.96 20.16±9.82治療后 12.96±4.531） 6.57±2.571） 39.87±20.061）

3.4.3 兩組治療前后血Hcy水平比較

由表4可見(jiàn),兩組治療前血Hcy水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;兩組治療后血Hcy水平均較治療前降低（P＜0.01）;觀察組治療后血Hcy水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血Hcy水平比較 （±s, μmoI/L）

表4 兩組治療前后血Hcy水平比較 （±s, μmoI/L）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.01;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 50 14.95±9.17 11.15±4.311）2）對(duì)照組 49 14.97±7.46 12.93±5.831）

3.5 不良反應(yīng)

由表 5可見(jiàn),觀察組藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例（%）]

4 討論

卒中后抑郁（PSD）是腦血管病患者常見(jiàn)的一種復(fù)雜的情感障礙,以心境低落、興趣缺乏為主要特點(diǎn),常伴有一系列異常主觀感受,甚至出現(xiàn)無(wú)價(jià)值感、絕望及自殺傾向等癥狀。隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,人們對(duì)PSD的關(guān)注越來(lái)越多。目前PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確,從現(xiàn)有的臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看,多認(rèn)為是社會(huì)心理學(xué)機(jī)制與神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制共同影響所致[8-10],同時(shí),在情緒和情感的生化機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn),Hcy通過(guò)參與體內(nèi)的多種代謝可轉(zhuǎn)化成 S-腺苷甲硫氨酸（SAM）,而SAM是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝所需的唯一甲基供體,它能促進(jìn)5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)的合成與代謝,因此 Hcy水平與卒中后患者的抑郁程度呈正相關(guān)[11-12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSD屬“中風(fēng)”“郁證”范疇,病位在腦,累及心肝脾腎[13]。患者突發(fā)頑疾,多伴軀體功能障礙,因憂愁悲哀及思慮過(guò)度,致七情郁結(jié)、情志不舒,從而氣滯血瘀、肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng),臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)、肢節(jié)失養(yǎng),久則正氣虛衰、氣機(jī)紊亂,“元神之府”不得濡養(yǎng),終則“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”而致抑郁。該病是患者因肢體功能障礙或突發(fā)疾病等負(fù)性因素導(dǎo)致的特定階段的精神異常,治愈率較高,所以早期識(shí)別、及時(shí)有效的治療顯得極其重要?，F(xiàn)在對(duì)PSD的治療國(guó)內(nèi)外有很多報(bào)道,中西醫(yī)結(jié)合療法是當(dāng)下的發(fā)展趨勢(shì),兩者取長(zhǎng)補(bǔ)短、相輔相成,不僅有效減少單一西藥治療的不良反應(yīng),還可提高臨床療效。

隔藥灸是在艾炷與穴位之間添加藥物而施灸的一種穴、藥、灸相結(jié)合的中藥外治法,首見(jiàn)于晉代醫(yī)家葛洪的《肘后備急方》,其以獨(dú)特的治法將穴位的特異作用、藥物的透皮吸收性及艾灸的溫?zé)嵝越Y(jié)合在一起,內(nèi)證外治,發(fā)揮出極佳的臨床療效[14]。神闕穴為五臟六腑之根、元神所藏之處;此穴定位明確,作為全身經(jīng)絡(luò)的總樞紐,是調(diào)節(jié)機(jī)體功能和氣機(jī)升降的最佳作用點(diǎn),能治百病、調(diào)陰陽(yáng);而且臍部皮膚組織菲薄,血運(yùn)豐富,藥物吸收好,且局部凹陷,便于給藥,同時(shí)有效避免了口服給藥所致的胃腸道不適[15-16]。古籍中有很多隔藥灸神闕穴的記載[17],筆者在參閱了大量既有文獻(xiàn)和既有研究的基礎(chǔ)上,將中醫(yī)辨證組方、特定取穴、中藥外用及艾灸治法密切結(jié)合,集辨證論治的中醫(yī)治病個(gè)體化優(yōu)勢(shì)、中藥外用吸收性強(qiáng)的特定腧穴選擇、綠色安全有效的艾灸治法等優(yōu)點(diǎn)于一體,將藥物導(dǎo)入此穴,通過(guò)經(jīng)絡(luò)達(dá)于全身臟腑氣血,既利用了艾灸的活血通絡(luò)、補(bǔ)氣助陽(yáng)、調(diào)節(jié)免疫功能及機(jī)體代謝功能的熱輻射效應(yīng),也利用了中藥的疏肝解郁、養(yǎng)血健脾、安神益智的藥理效應(yīng),同時(shí)發(fā)揮了艾灸及藥物對(duì)穴位的局部刺激作用,最終使臟腑經(jīng)絡(luò)調(diào)和、機(jī)體陰陽(yáng)平衡,觸發(fā)、調(diào)動(dòng)了機(jī)體的自組織能力和抗病能力,促進(jìn)了機(jī)體交感神經(jīng)的興奮性,加快了血液循環(huán)速度及機(jī)體代謝速度,對(duì) Hcy在體內(nèi)的蛋氨酸循環(huán)產(chǎn)生了積極的影響,從而促進(jìn)了5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)的合成與代謝[18],使患者的抑郁癥狀逐漸緩解,而患者精神狀態(tài)的改變對(duì)康復(fù)治療產(chǎn)生了正向促進(jìn)作用,加快了肢體功能的恢復(fù),而肢體活動(dòng)能力的進(jìn)步更讓患者逐漸遠(yuǎn)離抑郁狀態(tài),如此往復(fù)形成了疾病康復(fù)的正向循環(huán)機(jī)制,提高了治療效果。

中醫(yī)學(xué)歷來(lái)認(rèn)為“善醫(yī)者,必先醫(yī)其心,而后醫(yī)其身”,側(cè)面反映了情志干預(yù)的重要性。凡情緒低沉、憂郁煩躁、焦慮所致的不良情緒,不但不利于患者的康復(fù),反而會(huì)促使或加速疾病向壞的方向發(fā)展。中醫(yī)情志干預(yù)依據(jù)中醫(yī)情志致病特點(diǎn),通過(guò)醫(yī)療人員的言語(yǔ)、態(tài)度、行為等方法解除患者的負(fù)面情緒,重樹(shù)復(fù)健的信心,使患者在最佳狀態(tài)下積極地參與復(fù)健治療,爭(zhēng)取最理想的功能恢復(fù)[19-20]。對(duì)于情志病,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載了“以其勝治之”的療法,即根據(jù)七情的五行生克規(guī)律,有目的地選擇一種情志活動(dòng)來(lái)抑制、調(diào)節(jié)其所勝的情志刺激導(dǎo)致的疾病,實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的。情志疏導(dǎo)也是一種常用的療法,《素問(wèn)·移精變氣論》指出,與患者談心要選擇一個(gè)安靜獨(dú)處的環(huán)境,獲得患者信任,耐心細(xì)致地詢問(wèn)病情,讓患者毫無(wú)顧忌地盡情傾訴,察言觀色,選擇合適的開(kāi)導(dǎo)方法,解除患者的消極情緒,促進(jìn)疾病康復(fù)。卒中后抑郁是多種因素所致的情志內(nèi)傷、七情過(guò)度,選擇中醫(yī)情志干預(yù),可使患者心安不懼、氣從以順,精神上淡泊寧?kù)o,情緒上開(kāi)朗樂(lè)觀,行動(dòng)上積極配合康復(fù)治療,“身心同治”讓機(jī)體功能得到最大程度的恢復(fù)[21]。該項(xiàng)研究中,筆者通過(guò)情志干預(yù),利用七情相勝療法、情志疏導(dǎo)療法將患者帶出誤區(qū),讓患者對(duì)所患疾病及其發(fā)展、恢復(fù)過(guò)程有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí),幫助其制定合理的康復(fù)治療方案,在醫(yī)師、治療師、護(hù)士、家屬等共同協(xié)助下積極參與康復(fù)治療,較對(duì)照組取得了更好的康復(fù)效果,而肢體活動(dòng)能力的進(jìn)步反過(guò)來(lái)進(jìn)一步改善了患者的精神狀態(tài),使其更積極地投入到康復(fù)治療中,此良性循環(huán)的建立,極大地促進(jìn)了疾病的康復(fù)進(jìn)度。

中醫(yī)學(xué)治病向來(lái)遵循“整體觀”“系統(tǒng)觀”思想,PSD的治療中亦應(yīng)遵循“身心同治”“醫(yī)護(hù)-家屬共同參與”的原則。該研究將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,多靶點(diǎn)、多途徑相互協(xié)作,充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì),體現(xiàn)了現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)治療模式。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組的總有效率高于對(duì)照組,與治療前比較,兩組的HAMD評(píng)分、Hcy水平均明顯降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組;兩組的LSIA評(píng)分、FMA評(píng)分均明顯升高,且觀察組明顯高于對(duì)照組;兩組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是觀察組可降低不良反應(yīng)的發(fā)生,尤其是可以明顯減輕患者的胃腸道不適,這在提高患者藥物治療的依從性方面是非常有益的。

綜上所述,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用隔藥灸神闕穴聯(lián)合中醫(yī)情志治療卒中后抑郁可有效改善患者心理狀態(tài),降低抑郁程度,對(duì)卒中后功能障礙的康復(fù)有極大的幫助,可顯著提高臨床療效,同時(shí)能降低藥物治療中的不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究主要進(jìn)行了臨床療效評(píng)價(jià),對(duì)治病的機(jī)制探討不足,故下一步需加強(qiáng)基礎(chǔ)研究,為該聯(lián)合療法在PSD患者中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。