許國梅,魏娟,趙勇,錢景麗

（重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院,重慶 401121）

急性腦梗死約占腦部疾病的 70%,是一種由于腦部急性缺血為主要表現(xiàn)的腦血管疾病[1]。不少患者雖經(jīng)積極治療,但仍會出現(xiàn)諸多后遺癥。其中神經(jīng)源性膀胱為常見后遺癥,表現(xiàn)為排尿困難,是導(dǎo)致患者尿路感染甚至腎功能衰竭的重要原因[2]。急性腦梗死病機復(fù)雜,目前認(rèn)為腦血管供血中斷是發(fā)病的關(guān)鍵,而此可引起血管內(nèi)皮損傷、細(xì)胞因子失衡。腦梗死患者血清白介素-6（interleukin-6, IL-6）水平升高,不但可增加感染風(fēng)險,還能影響神經(jīng)功能的修復(fù),而神經(jīng)損傷是神經(jīng)源性膀胱發(fā)生的關(guān)鍵[3]。對于腦梗死后神經(jīng)源性膀胱患者治療而言,目前主張在調(diào)脂、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)基礎(chǔ)上聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練及間歇導(dǎo)尿具有重要意義,可有效改善大多數(shù)患者的生存質(zhì)量[4]。通過中醫(yī)藥輔助以提高臨床療效是近年來研究的熱點,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主水,與膀胱相表里,腎陽虧虛則膀胱氣化失司,故而排尿不利,臨床證型以腎陽虛多見[5]。灸法具有溫陽散寒、通絡(luò)扶正的功效,操作方便且易于普及。故筆者采用灸法配合藥物治療此類患者,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

94例急性腦梗死后腎陽虛型神經(jīng)源性膀胱患者均為2018年1月至2020年3月重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科門診及住院患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組47例。治療組中男27例,女20例;年齡最小43歲,最大 75歲,平均（58±5）歲;病程最短 15 d,最長50 d,平均（25.49±4.39） d;體質(zhì)量最輕 53 kg,最重81 kg,平均（61.83±5.62） kg;梗死部位在基底節(jié) 25例,枕葉5例,額葉6例,頂葉6例,腦干5例。對照組中男28例,女19例;年齡最小44歲,最大72歲,平均（58±6）歲;病程最短 14 d,最長 49 d,平均（25.04±4.75） d;體質(zhì)量最輕 54 kg,最重 79 kg,平均（62.03±5.94） kg;梗死部位在基底節(jié) 24例,枕葉 6例,額葉8例,頂葉5例,腦干4例。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量及梗死部位比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。此外,本研究經(jīng)重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（20171201）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者突發(fā)昏仆,語言障礙,口舌歪斜,頭顱CT提示局灶性缺血灶,證實急性腦梗死。經(jīng)治療后仍出現(xiàn)尿頻尿急、排尿困難,膀胱超聲可見液體潴留,其他原因無法解釋。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]

腎陽虛型表現(xiàn)為患者乏力明顯,腰膝酸軟,畏寒肢冷,大便溏,尿頻尿急;舌淡紅、苔白膩,脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②初次治療,且1個月內(nèi)未接受其他臨床研究（已處于腦梗死恢復(fù)期）;③患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①受試藥物過敏者;②不能耐受灸法或施灸處皮膚破潰者;③存在嚴(yán)重臟器功能疾病而不能耐受研究者;④精神障礙而不能配合者;⑤合并腦出血者;⑥既往已存在排尿功能障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組

①常規(guī)治療,予調(diào)脂軟斑、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板治療,同時監(jiān)測血壓、血糖,指導(dǎo)患者每日飲水量約1500 mL（包括飲食中的水,3餐各飲水400 mL,兩餐中間飲水150 mL）,晚上8點后停止攝入。②盆底肌肉鍛煉,根據(jù)患者肌力情況取相應(yīng)體位,要求其在保持臀部、腹部、下肢肌肉不收縮的情況下主動收縮尿道口及肛門口周圍的肌肉,每次10 s,重復(fù)10次,上述訓(xùn)練每日反復(fù)3組。③間歇導(dǎo)尿,當(dāng)患者不存在自主排尿時,應(yīng)增加導(dǎo)尿次數(shù),每4～6 h操作1次,待患者自主排尿恢復(fù)后逐漸減少導(dǎo)尿次數(shù),同時監(jiān)測膀胱中殘余尿量,當(dāng)殘余尿量不足100 mL即可停止導(dǎo)尿。西醫(yī)常規(guī)治療共治療4周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用灸法治療。取命門、大椎、膀胱俞、腎俞、腰陽關(guān)穴?；颊呷「┡P位并暴露背部皮膚,常規(guī)消毒后,將事先準(zhǔn)備好的薄鮮生姜片（厚約3 mm,已事先采用一次性針灸針在姜片中間穿刺9個孔,各孔可組成3 mm×3 mm的正方形）置于穴位上,再將艾炷置于姜片上后點燃,詢問患者皮膚感覺情況,根據(jù)患者耐受情況施灸10壯,灸后以皮膚潮紅而不起水泡為度。治療完畢清除皮膚表面生姜片及艾炷。每周治療6 d后休息1 d,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清生化指標(biāo)

兩組治療前后分別抽取患者空腹肘部靜脈血以檢測 IL-6、血小板分子標(biāo)志物-1（platelet molecular marker-1, PAC-1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）、D二聚體（D dimer, D-D）水平,其中 IL-6、PAC-1、NSE采用酶聯(lián)免疫測定法測定,由上海研卉生物公司提供試劑盒;D-D采用全自動血凝儀（14626型,STAGO公司生產(chǎn)）測定。

3.1.2 每日排尿情況

分別記錄兩組日均單次排尿量、日均尿失禁次數(shù)、日均排尿次數(shù)以觀察患者每日排尿情況,記錄時間為早晨8點至次日早晨8點。

3.1.3 尿動力學(xué)指標(biāo)

兩組治療前后分別檢測各項尿動力學(xué)指標(biāo),包括最大尿流速率、最大膀胱容量、殘余尿量。最大尿流速率采用尿流動力分析儀（普東光電 potent,NDLY11系列）測定,最大膀胱容量、殘余尿量由彩超（DU8-M6,徐州瑞華電子科技公司）測定。

3.1.4 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（national institutes of health stroke scale, NIHSS）評分[8]

兩組治療前后分別記錄NIHSS評分。NIHSS總分越高提示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。為了減少誤差,該數(shù)值評估由兩位工作 5年以上醫(yī)師共同完成,最終取平均值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

治愈：排尿正常,膀胱殘尿量≤100 mL,有自主排尿反射。

顯效：排尿正常,有自主排尿,膀胱殘尿量≤150 mL且＞100 mL。

有效：排尿正常,有自主排尿,膀胱殘尿量≤200 mL且＞150 mL。

無效：治療后仍排尿障礙,無自主排尿。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后各項血清生化指標(biāo)比較

由表1可見,兩組治療前各項血清生化指標(biāo)（IL-6、PAC-1、NSE、D-D）比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后各項血清生化指標(biāo)均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后各項血清生化指標(biāo)與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后各項血清生化指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療前后各項血清生化指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 IL-6（pg/mL） PAC-1（%） NSE（μg/L） D-D（mg/L）治療組 47 治療前 67.81±9.65 45.08±5.46 29.47±4.38 6.35±1.42治療后 28.83±4.271）2） 25.60±3.781）2） 11.09±1.891）2） 1.32±0.271）2）對照組 47 治療前 67.20±9.29 45.39±5.15 29.15±4.76 6.10±1.25治療后 42.06±6.751） 34.01±4.911） 20.05±2.851） 3.92±0.731）

3.4.2 兩組治療前后每日排尿情況各項指標(biāo)比較

由表 2可見,兩組治療前每日排尿情況各項指標(biāo)（日均單次排尿量、日均尿失禁次數(shù)、日均排尿次數(shù)）比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后日均單次排尿量均顯著上升,日均尿失禁次數(shù)及日均排尿次數(shù)均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后每日排尿情況各項指標(biāo)與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后每日排尿情況各項指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后每日排尿情況各項指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 日均單次排尿量（mL）治療組 47 治療前 163.83±10.75治療后 815.39±61.801）2）對照組 47 治療前 162.27±10.96治療后 392.08±56.821） 日均尿失禁次數(shù)（次） 日均排尿次數(shù)（次）6.37±1.29 12.35±2.49 1.04±0.271）2） 4.39±0.571）2）6.13±1.54 12.16±2.81 2.87±0.631） 6.83±1.151）

3.4.3 兩組治療前后各項尿動力學(xué)指標(biāo)比較

由表3可見,兩組治療前各項尿動力學(xué)指標(biāo)（最大尿流速率、最大膀胱容量、殘余尿量）比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后最大尿流速率及最大膀胱容量均顯著上升,殘余尿量顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后各項尿動力學(xué)指標(biāo)與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后各項尿動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后各項尿動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 最大尿流速率（mL/s）治療組 47 治療前 9.42±1.68治療后 22.16±4.271）2）對照組 47 治療前 9.27±1.87治療后 16.37±3.621） 最大膀胱容量（mL） 殘余尿量（mL）238.25±41.42 183.91±17.04 375.13±63.821）2） 62.97±6.161）2）237.57±41.62 182.40±17.61 309.62±51.381） 97.13±13.631）

3.4.4 兩組治療前后NIHSS評分比較

由表4可見,兩組治療前NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后NIHSS評分均較治療前顯著下降（P＜0.05）。治療組治療后NIHSS評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后NIHSS評分比較 （±s,分）

表4 兩組治療前后NIHSS評分比較 （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 47 16.45±2.49 8.15±1.601）2）對照組 47 16.17±2.81 12.06±1.271）

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,治療組總有效率為91.5%,對照組為72.3%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較 （例）

4 討論

神經(jīng)源性膀胱是急性腦梗死常見后遺癥,研究發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿缺乏引起的神經(jīng)信號傳導(dǎo)受阻是其發(fā)病的重要機制,腦梗死所致的腦橋功能萎縮可引起遞質(zhì)分泌減少,逼尿肌收縮無力,從而引起排尿障礙[9]。神經(jīng)源性膀胱若得不到及時治療可嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。在治療方面,本病以針對急性腦梗死為主,在此基礎(chǔ)上配合盆底肌訓(xùn)練及間歇導(dǎo)尿被廣泛應(yīng)用于臨床。但多項研究表明,單純西醫(yī)治療效果有限,且不能兼顧患者體質(zhì)變化[10]。

急性腦梗死患者雖經(jīng)積極治療仍可遺留神經(jīng)損傷,目前認(rèn)為炎性因子水平失衡參與缺血再灌注損傷的全程[11-13]?？刂蒲装Y風(fēng)暴對于腦梗死患者治療而言具有重要意義,多項研究表明炎性因子水平失衡在急性腦梗死發(fā)病中起著關(guān)鍵作用,并參與神經(jīng)源性膀胱發(fā)病,其數(shù)值改善有助于改善臨床預(yù)后[14]。IL-6由Th2細(xì)胞分泌,在體內(nèi)穩(wěn)定性高,急性腦梗死患者血液內(nèi) IL-6可顯著升高,促使自由基大量合成;同時 IL-6還可攻擊神經(jīng)細(xì)胞,引起細(xì)胞水腫,導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷,從而引發(fā)神經(jīng)源性膀胱[15]。急性腦梗死患者機體存在高凝狀態(tài),IL-6等促炎性因子高表達(dá)狀態(tài)可損傷血管內(nèi)皮功能,使血小板功能活化[16]。PAC-1是活化血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的抗原決定簇,與D-D均是高凝狀態(tài)的重要評估指標(biāo),高凝狀態(tài)時其與PAC-1均顯著升高[17-20]。NSE是重要的神經(jīng)因子,對于神經(jīng)功能損傷及修復(fù)情況評估有重要意義,其數(shù)值升高提示神經(jīng)細(xì)胞受損嚴(yán)重[21]。目前認(rèn)為受到缺血缺氧影響腦部神經(jīng)元細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損,NSE經(jīng)血腦屏障被釋放入血液[22-25]。劉信東等[26]研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死神經(jīng)源性膀胱患者血液中NSE升高,隨著神經(jīng)功能改善后NSE水平逐漸降低。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,患者嗜食肥甘厚味,痰濕內(nèi)生,日久可影響氣血運行,受到飲食、寒冷、情緒影響導(dǎo)致風(fēng)痰上擾清竅,加之急性期血脈痹阻,形成風(fēng)痰瘀阻證[27-28]。本病屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇?！端貑枴ば魑鍤狻罚骸鞍螂撞焕麨轳?不約為遺溺?！卑螂讱饣焕邱]發(fā)生的重要機制,膀胱與腎相表里,腎主水,并參與水液代謝[29-30]。腎為先天之本,腎陽充足則五臟得以溫煦,膀胱氣化得以協(xié)調(diào),尿液形成與排出依賴于氣化推動,而此有賴于腎陽的溫煦功能[31]。督脈總督一身陽氣,督脈受損,陽氣不布,膀胱氣化無權(quán),故而小便不利[32]。大椎、命門均位于督脈,能調(diào)節(jié)督脈功能,其中大椎還可改善腦部氣血,促進(jìn)腦部陰陽調(diào)和;命門還具有溫腎助陽的功效,能促進(jìn)元氣修復(fù)。腰陽關(guān)為督脈陽氣必經(jīng)之關(guān)隘,具有調(diào)節(jié)督脈陽氣作用,能恢復(fù)腎陽以促進(jìn)小便排泄;膀胱俞、腎俞分別為膀胱與腎的背俞穴,可調(diào)節(jié)各自功能,是癃閉的常用治療穴位。灸法具有溫陽散寒、扶正通絡(luò)等功效[33-34],本研究取上述各穴進(jìn)行灸法治療以增強溫陽功效,促進(jìn)腎陽修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后改善各項血清生化指標(biāo)、每日排尿情況各項指標(biāo)、尿動力學(xué)指標(biāo)及NIHSS評分均顯著優(yōu)于對照組,且總有效率也明顯高于對照組,提示灸法有助于降低IL-6等促炎性因子水平,緩解血小板聚集,改善高凝狀態(tài),從多途徑入手以減輕炎癥反應(yīng);灸法還可保護(hù)神經(jīng)功能,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及排尿功能的恢復(fù)[35-38]。筆者認(rèn)為灸法配合西醫(yī)常規(guī)治療是一種治療急性腦梗死后腎陽虛型神經(jīng)源性膀胱的有效方法,值得深入研究。