章春霞,王玉龍,張紹華,李淺峰,梁偉容,潘小華,肖鵬,周明超

（1.深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院,深圳 518121;2.深圳市第二人民醫(yī)院,深圳 518037）

卒中是當今世界威脅人類健康的第二大疾病,是成人致殘的第一病因[1]。肌痙攣是卒中后上運動神經(jīng)元損傷引起的肌張力失調(diào)性疾病,在上肢表現(xiàn)為屈肌痙攣,下肢表現(xiàn)為伸肌痙攣,肌痙攣也是卒中恢復(fù)的主要障礙,嚴重影響患者肢體運動功能的恢復(fù)、生活自理能力。卒中后上肢肌痙攣的發(fā)生率達到50%,前3個月發(fā)生率為33%[2];有25%的卒中患者發(fā)病后3 d會出現(xiàn)上肢肌痙攣,在發(fā)病后的 12個月內(nèi),上肢肌痙攣的發(fā)生率達到 46%[3]。痙攣性癱瘓被認為是卒中患者最常見的身體行為障礙類型[4],卒中后肌痙攣引起的關(guān)節(jié)攣縮、畸形、肌肉萎縮,導(dǎo)致患者運動障礙、關(guān)節(jié)疼痛,還嚴重影響患者生活質(zhì)量[5-6]。因此,能否有效緩解卒中后肌痙攣,促進分離運動模式的出現(xiàn)及細化,是卒中后康復(fù)治療成敗的關(guān)鍵。

卒中后肌痙攣的藥物治療主要依賴于全身中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)激動劑或拮抗劑,如巴氯芬或替扎尼丁[7-8],但是這類藥物在體內(nèi)分布和作用選擇性差,且有一定的鎮(zhèn)靜作用,因此臨床使用受到一定的限制。近年來,開始嘗試使用肉毒桿菌內(nèi)毒素局部肌肉注射,該療法有一定的療效,但價格昂貴,且作用時間只有約半年,因此大部分患者難以接受[9]。針灸療法作為中醫(yī)療法之一,應(yīng)用于卒中后上肢肌痙攣的治療已經(jīng)有悠久的歷史[10]。循證醫(yī)學(xué)研究證明針灸在卒中后上肢肌痙攣的治療中有確切的療效[11-12]。頭針被認為對卒中患者肌張力有雙向調(diào)節(jié)作用[13],得到廣泛的臨床應(yīng)用。也有研究認為頭針治療對卒中患者神經(jīng)功能沒有明顯的改善作用,且與 r-TMS聯(lián)合應(yīng)用時無明顯協(xié)同作用[14]。在一項系統(tǒng)評價中納入了 10項隨機對照試驗,共 538例卒中患者,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),雖然大部分研究都證實了頭針在改善卒中患者神經(jīng)功能評分方面較常規(guī)康復(fù)治療有一定的優(yōu)勢,但這些研究結(jié)果均被認為有夸大的可能[15]。

運動針刺法起源于“恢刺法”[16],其優(yōu)勢在于,通過遠端穴位針刺與損傷部位運動相結(jié)合能有效治療肌肉痙攣,對局部痙攣肌肉進行拉伸、屈曲等物理治療的同時配合相應(yīng)穴位的針刺手法對緩解卒中后痙攣至關(guān)重要。頭針聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練是在運動針刺理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,是將頭針與上肢智能反饋訓(xùn)練相結(jié)合的一種針灸治療方法。本研究觀察頭針聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練對卒中患者上肢肌痙攣的影響,并與單純上肢智能反饋訓(xùn)練比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入卒中后上肢肌痙攣患者 160例,隨機分為治療組（78例）和對照組（82例）。采取簡單隨機數(shù)字表法,得出隨機數(shù)字,制作隨機卡片,加入不透明的信封密封。按患者納入先后順序抽取信封,根據(jù)信封內(nèi)隨機數(shù)提示進行分組。隨機數(shù)字所在的信封由非課題成員負責保管,以保證隨機分配的隱匿性。試驗過程中,治療組中脫落8例,最終完成70例;對照組中脫落12例,最終完成70例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病類型、病程、利手、癱瘓肢體、住院費用、病灶部位比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號 20191025001）,同時在中國國家臨床實驗中心進行了注冊（注冊號ChiCTR1900027206）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[17]中風（中經(jīng)絡(luò)）的相關(guān)診斷標準;參照《各類腦血管病診斷要點》[18]中卒中的相關(guān)診斷標準,經(jīng)顱腦MRI或CT明確診斷為腦梗死或腦出血。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②功能評定存在上肢肌張力增高,改良Ashworth評估分級1級以上;③首次發(fā)病,病程30～180 d,意識清醒,生命體征穩(wěn)定,能配合功能評估及康復(fù)治療;④30～80歲;⑤患者及其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①伴有嚴重意識障礙、精神癥狀、持續(xù)癲癇等,不能配合完成研究及評估者;②有肝炎、結(jié)核等傳染性疾病,多重耐藥可能存在交叉感染者;③有急性心肌梗死、腎病、嚴重感染、出血性疾病等,治療存在風險者;④有頭針治療禁忌證者。

1.5 中止標準

①再發(fā)腦梗死或腦出血者;②出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,如深靜脈血栓形成、嚴重壓瘡等,需要暫停治療者;③治療過程中反復(fù)出現(xiàn)暈針或恐懼等不適者;④研究過程中主動要求退出者。

1.6 剔除和脫落標準

①依從性差,未按醫(yī)囑進行治療者;②患者研究過程中自行退出。

2 治療方法

兩組均予常規(guī)藥物及運動康復(fù)訓(xùn)練治療。

2.1 對照組

予上肢智能反饋訓(xùn)練。采用上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng),訓(xùn)練前先將患側(cè)上肢綁定于儀器上,準備工作就緒后進入主操作界面,根據(jù)患者的具體情況選擇適合的運動模式,同時設(shè)置肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的活動范圍。囑患者跟隨機器人運動模式進行主動步行運動訓(xùn)練。每次治療 40 min,每日治療 1次,每周治療 6 d,共治療8周。

2.2 觀察組

予頭針聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練治療。頭針取穴參照《中國頭皮針穴名國際標準化方案》[19]中的頂顳前斜線（前神聰至懸厘穴中 2/5）,頂顳后斜線（百會至曲鬢穴中 2/5）,均取病灶側(cè)。進針處常規(guī)消毒后采用 0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼針,針身與頭皮呈15°左右夾角,快速刺入頭皮下,當針尖抵達帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時,使針身與頭皮平行,刺入25～35 mm,行快速連續(xù)行捻轉(zhuǎn)手法,捻針速度保持在200次/min左右,捻針角度取決于患者的病情和耐受程度（一般90°～360°）。留針40 min,留針期間對患者進行上肢智能反饋訓(xùn)練,訓(xùn)練模式及操作方法與對照組相同,當上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)操作界面顯示患者用力不足時,對患者行捻轉(zhuǎn)行針手法 2～3 min。每次40 min,每日1次,每周6 d,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 患側(cè)上肢改良 Ashworth量表（modified Ashworth scale, MAS）[20]分級評分

采用MAS分級評價患者上肢肘腕關(guān)節(jié)痙攣程度。0級為無肌張力增加;1級為肌張力輕微增加,受累部分被動屈伸時,在關(guān)節(jié)活動度之末時突然卡住然后呈現(xiàn)最小的阻力;1+級為肌張力輕度增加,被動屈伸時,在關(guān)節(jié)活動度后 50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住,然后均呈現(xiàn)最小的阻力;2級為肌張力較明顯的增加,被動活動時患側(cè)肢體在大部分關(guān)節(jié)活動度內(nèi)肌張力均較明顯增加,但仍可容易活動;3級為肌張力嚴重增高,被動活動患側(cè)肢體在整個關(guān)節(jié)活動度內(nèi)均有阻力,活動比較困難;4級為僵直,受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài),不能活動。0級計為1分,1級計為2分,1+級計為3分,2級計為4分,3級計為5分,4級計為6分。

3.1.2 肘關(guān)節(jié)痙攣角度

檢查者用一手將量角器固定臂平行固定于患側(cè)上臂,另一只手將量角器活動臂隨患側(cè)前臂被動移動,當患者肘關(guān)節(jié)外展過程中出現(xiàn)張力增高時,作為肘關(guān)節(jié)痙攣角度,肘關(guān)節(jié)由完全外展到屈曲活動角度為 0～150°,痙攣角度越大,肌張力越高。

3.1.3 腕關(guān)節(jié)痙攣角度

檢查者用一手將量角器固定臂平行固定于患側(cè)前臂,另一只手將量角器活動臂隨患側(cè)手掌被動移動,當患者腕關(guān)節(jié)外展過程中出現(xiàn)張力增高時,作為腕關(guān)節(jié)痙攣角度,腕關(guān)節(jié)活動由完全屈曲到外展角度為-90°～90°,痙攣角度越大,肌張力越高。

3.1.4 Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer assessment,FMA）評分

采用FMA評分評定患者上肢運動功能,總分34分,分數(shù)越高代表上肢運動功能越好。

3.1.5 改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index,MBI）[21]評分

總分100分,分為進食、轉(zhuǎn)移、修飾、上廁所、平地行走 45米、上下樓梯、穿脫衣物、大小便控制等10個方面。0～20分為生活完全依賴,21～40分為重度功能障礙,41～60分為中度功能障礙,61～100分為生活基本自理。評分越高生活自理能力越強。

3.1.6 上肢Brunnstrom分期[22]

根據(jù)患者運動功能恢復(fù)的各個不同階段,參照肌張力和肌力將功能分為 6個不同階段,即弛緩期（Ⅰ期）、痙攣期（Ⅱ期）、聯(lián)帶運動（Ⅲ期）、部分分離運動（Ⅳ期）、分離運動（Ⅴ期）和正常（Ⅵ期）,級別越高,代表患者肢體運動功能越好。

以上所有觀察指標均于治療前、治療1個月后（治療中）、治療后、治療后4周（隨訪時）分別評估1次。本研究對療效評估人員實施盲法,實行研究者、針刺操作者和評估者三分離,評估者不參與患者的治療過程,不了解受試者的具體分組。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究樣本量估算主要參照預(yù)試驗結(jié)果,在前期的預(yù)試驗中治療組和對照組治療8周后MAS評分的均數(shù)分別為2.90和3.14,標準差分別為0.61和0.53。設(shè)α＝0.05,檢驗效能（1－β）＝0.80,備擇假設(shè)為雙側(cè)。運用NCSS-PASS11.0.7樣本量計算軟件[23]得出平均每組需70例。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗Fisher確切概率法。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組肘腕關(guān)節(jié)MAS分級評分、肘關(guān)節(jié)痙攣角度和腕關(guān)節(jié)痙攣角度比較

治療前、治療中,兩組患者肘腕關(guān)節(jié)MAS評分、肘關(guān)節(jié)痙攣角度、腕關(guān)節(jié)痙攣角度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后、隨訪時,兩組患者肘腕關(guān)節(jié)MAS評分、肘關(guān)節(jié)痙攣角度、腕關(guān)節(jié)痙攣角度比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05,P＜0.01）。治療前后及治療前和隨訪時肘腕關(guān)節(jié)MAS評分差值、治療前后及治療前和隨訪時肘關(guān)節(jié)痙攣角度差值、治療前后及治療前和隨訪時腕關(guān)節(jié)痙攣角度差值,兩組組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05,P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組肘腕關(guān)節(jié)MAS分級評分、肘關(guān)節(jié)痙攣角度和腕關(guān)節(jié)痙攣角度比較 （±s）

表2 兩組肘腕關(guān)節(jié)MAS分級評分、肘關(guān)節(jié)痙攣角度和腕關(guān)節(jié)痙攣角度比較 （±s）

項目 時間 治療組（70例） 對照組（70例） P值肘腕關(guān)節(jié)MAS評分（分）治療前 3.23±1.12 3.49±1.24 0.187治療中 3.08±1.57 3.38±1.42 0.240治療后 2.088±0.63 3.14±1.13 0.000隨訪時 2.15±0.51 3.51±1.07 0.000治療前后差值 1.14±1.32 0.35±1.81 0.004治療前和隨訪時差值 1.14±1.32 1.07±1.27 0.000肘關(guān)節(jié)痙攣角度（°）治療前 94.72±10.58 94.98±11.61 0.891治療中 88.44±9.92 87.24±10.71 0.494治療后 69.07±9.39 80.65±7.98 0.000隨訪時 70.82±9.21 87.64±11.46 0.000治療前后差值 25.64±12.99 14.33±12.72 0.000治療前和隨訪時差值 23.89±14.14 7.34±15.82 0.000腕關(guān)節(jié)痙攣角度（°）治療前 43.78±7.92 41.79±8.62 0.157治療中 37.60±7.70 38.44±7.49 0.515治療后 33.04±7.33 35.91±7.50 0.024隨訪時 30.29±6.26 41.00±8.25 0.000治療前后差值 10.74±12.17 5.88±10.60 0.013治療前和隨訪時差值 13.49±10.47 0.79±11.71 0.000

3.3.2 兩組上肢FMA、MBI評分比較

治療前、治療中、治療后,兩組上肢FMA、MBI評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪時,兩組患者上肢 FMA、MBI評分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后 FMA、MBI評分差值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前與隨訪時FMA、MBI評分差值比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表 3

表3 兩組上肢FMA、MBI評分比較 （±s,分）

表3 兩組上肢FMA、MBI評分比較 （±s,分）

項目 時間 治療組（70例） 對照組（70例） P值FMA治療前 37.17±6.06 37.17±6.27 0.999治療中 41.62±6.28 43.30±7.95 0.169治療后 45.64±5.74 46.03±5.95 0.692隨訪時 46.76±6.46 38.51±6.09 0.000治療前后差值 -8.46±7.74 -8.85±8.16 0.770治療前和隨訪時差值 -9.58±8.94 -1.33±8.16 0.000 MBI治療前 24.54±7.35 25.03±7.22 0.692治療中 29.73±4.91 29.75±8.56 0.985治療后 46.33±9.45 43.79±8.18 0.091隨訪時 48.25±7.47 40.61±5.96 0.000治療前后差值 -21.79±11.30 -18.76±11.24 0.014治療前和隨訪時差值 -23.71±10.11 -15.58±9.83 0.000

3.3.3 兩組治療前后上肢和手Brunnstrom分期比較

治療前,兩組患者上肢和手Brunnstrom分期構(gòu)成比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者上肢Brunnstrom分期構(gòu)成比比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝13.662,P＝0.008）;兩組患者手 Brunnstrom分期構(gòu)成比比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝18.527,P＝0.002）。詳見表4和表5。

表4 兩組治療前后上肢Brunnstrom分期比較（每組70例） [例（%）]

表5 兩組治療前后手Brunnstrom分期比較（每組70例） （例）

4 討論

卒中導(dǎo)致上運動神經(jīng)元損傷,下運動神經(jīng)元失去高級運動中樞的調(diào)控,且抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放的相對缺乏,使低位運動中樞原始功能被釋放,脊髓運動神經(jīng)元興奮性增強,牽張反射亢進,造成肌肉痙攣[24],關(guān)節(jié)攣縮變形,上肢表現(xiàn)為屈肌張力過高[25],出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)屈曲、指間關(guān)節(jié)屈曲等畸形,成為卒中患者恢復(fù)的瓶頸,影響患者生活自理能力提高的重要障礙。因此,早期干預(yù)痙攣狀態(tài),終止異常運動模式,協(xié)調(diào)、平衡主動肌和拮抗肌之間的肌張力,促進共同運動向分離運動轉(zhuǎn)變,對促進患者上肢康復(fù)至關(guān)重要。

國外文獻[26]指出,針對卒中后肌痙攣的治療,單純采用肌肉牽拉、肢體被動運動或者傳統(tǒng)的針刺治療均難以取得令人滿意的療效。運動針刺法起源古籍記載的“恢刺法”[16],這種針法的治療優(yōu)勢在于,通過將遠端穴位針刺與損傷部位運動相結(jié)合能有效治療肌肉痙攣,對局部痙攣肌肉進行拉伸、屈曲等物理治療的同時配合相應(yīng)穴位的針刺手法對緩解卒中后痙攣至關(guān)重要。運動針刺療法既強調(diào)醫(yī)者針刺過程中反復(fù)的強行針刺激,通過提插、捻轉(zhuǎn)等手法加強針感的循經(jīng)傳遞,又強調(diào)患者主動運動患肢,使患者產(chǎn)生一種“運動針感”[16],通過興奮運動及感覺傳導(dǎo)通路,進一步激活高位中樞,加強其對低位中樞的調(diào)控能力。神經(jīng)重塑理論認為,神經(jīng)重塑如果缺乏正確的康復(fù)模式引導(dǎo),軸突的生長可能會加劇異常的運動和代償模式,某些神經(jīng)功能的異常激活,可能會打破神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)的平衡,使病灶及病灶周圍區(qū)域神經(jīng)激活受到抑制,反而不利于卒中患者功能的恢復(fù),即“負適應(yīng)性可塑性”[27]。因此,神經(jīng)重塑過程中,正確的康復(fù)訓(xùn)練模式誘導(dǎo)就顯得尤為重要。

頭針聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練是在運動針刺理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來的針刺方法,是將頭針與上肢智能反饋訓(xùn)練相結(jié)合的一種針灸治療方法。頭針穴位分布在大腦功能在頭部的反射區(qū)[28],能對大腦功能起到更好的調(diào)節(jié)作用,善于治療腦神經(jīng)損傷性疾病[29]。本研究選用的頂顳前斜線、頂顳后斜線的投影區(qū),與大腦皮質(zhì)中央前、后回的平面投影區(qū)大致吻合,兩投影區(qū)均呈上寬下窄的斜帶形[30]。中央前、后回是支配對側(cè)軀體隨意運動和感覺的中樞,它主要接受來自對側(cè)骨骼肌、肌腱和關(guān)節(jié)的本體感覺沖動,感受身體位置、姿勢和運動感覺,發(fā)出纖維,即錐體束控制對側(cè)骨骼肌的隨意運動[31],針刺治療這一區(qū)域,能引起對側(cè)支配區(qū)域的肌肉收縮[32]。

近年來的研究證實了頭針對卒中患者肌肉張力的雙向調(diào)節(jié)作用[13],這與本研究中卒中患者肘腕 MAS評分觀察結(jié)果一致。大部分研究者認為,頭針對卒中患者肌肉力量及張力有明顯改善作用,但其作用的關(guān)鍵在于針刺手法及時機的掌握[33-34]。本研究所采用的上肢智能反饋系統(tǒng),能通過傳感器感知患者主動運動時肌肉、關(guān)節(jié)力量及張力的變化,依據(jù)患者下肢功能狀況,為患者設(shè)計具有輕度超負荷的運動量、運動強度。當患者主動運動力量、幅度不足時,根據(jù)操作界面的提示,由針灸師對患者病灶側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線下1/5進行快速捻轉(zhuǎn)手法刺激,促進所支配患側(cè)上肢肌肉的收縮,提高患者主動運動積極性,增強頭針調(diào)節(jié)肌肉張力的作用,并通過上肢智能機器人規(guī)范的運動訓(xùn)練,更好地調(diào)動正確的神經(jīng)反饋機制[35],將頭針的效應(yīng)更好地整合到腦神經(jīng)恢復(fù)模式中[36],使神經(jīng)軸突的生長和功能重組沿著對患者功能恢復(fù)有利的方向進行,對神經(jīng)細胞重塑起到引導(dǎo)作用。本研究通過頭針健側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線與下肢智能反饋訓(xùn)練相結(jié)合,促進了卒中患者上肢分離運動的出現(xiàn),提高上肢運動能力及生活自理能力,其原理可能是頭針通過對下肢張力的雙向調(diào)節(jié),這與以往對頭針研究具有一致性[37]。

本研究結(jié)果表明,頭針聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練能夠顯著降低卒中患者下肢肌痙攣,改善肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動度,促進下肢分離運動模式出現(xiàn),提高患者上肢運動能力及生活自理能力。與單純上肢智能反饋訓(xùn)練比較存在明顯的療效優(yōu)勢,尤其是當治療時間達到 8周時,療效優(yōu)勢更為突出。隨訪的數(shù)據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn),單純上肢智能反饋訓(xùn)練雖然也能對卒中患者上肢功能有明顯的改善作用,但是隨著停止治療時間的延長,患者功能反彈性降低明顯,而頭針聯(lián)合下肢智能反饋訓(xùn)練組在療程結(jié)束后 1月隨訪時,患者上肢功能未出現(xiàn)明顯反彈性降低。大部分卒中患者住院康復(fù)期間,肢體功能恢復(fù)明顯,但當患者出院以后,訓(xùn)練不夠,會出現(xiàn)功能迅速下降,這也導(dǎo)致了卒中患者回歸家庭困難。本研究發(fā)現(xiàn)頭針與上肢智能反饋訓(xùn)練相結(jié)合,能有效解決卒中患者康復(fù)療效減退的問題。

本研究也存在一定的局限性,由于研究時間及人員有限,未能對患者研究結(jié)束后進行長期的隨訪,以便更進一步觀察頭針聯(lián)合治療在卒中后下肢功能障礙方面的遠期療效;本研究未能設(shè)置假針刺組,因此,治療方案可能對患者未能做到完全蒙蔽作用。

綜上,頭針聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)能有效降低卒中患者上肢肌痙攣,促進上肢分離運動模式出現(xiàn),提高患者生活自理能力,且聯(lián)合治療的療效能得到良好的維持。