武小利,朱宏程,吳生兵,江中艷,張健,陳幸生

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,合肥 230061）

卒中最主要的特征為腦功能的缺損。國(guó)外調(diào)查顯示,卒中后1年內(nèi)出現(xiàn)尿路癥狀的患者約占80%[1]。卒中后腦損傷導(dǎo)致脊髓排尿中樞失去大腦的隨意控制,進(jìn)而引起尿失禁,影響了至少 1/3的卒中患者[2],是極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,且尿失禁會(huì)進(jìn)一步引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等疾病[3]。因尿失禁會(huì)長(zhǎng)期存在,對(duì)于患者而言有傷自尊,甚至?xí)?duì)其身心及社交等造成不容小覷的影響[4]。尿失禁屬中醫(yī)學(xué)“小便不禁”范疇,以腎氣不固、膀胱失約為主要病機(jī),其發(fā)生與病后身體虧虛及腎氣有所損失等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)治療多以溫固下元、補(bǔ)腎固本為原則,常采用針灸、中藥等方法。本研究采用芒針透刺配合盆底肌訓(xùn)練治療卒中后尿失禁患者30例,并與常規(guī)針刺配合盆底肌訓(xùn)練治療30例和單純盆底肌訓(xùn)練治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例卒中后尿失禁患者均為2018年10月至2020年 2月安徽省針灸醫(yī)院住院患者,均無(wú)認(rèn)知及理解障礙,能進(jìn)行基本的語(yǔ)言表達(dá)。按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組、B組和C組,每組30例。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)發(fā)布的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第4屆國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)中關(guān)于尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①卒中住院患者;②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);③無(wú)尿路感染癥狀;④患者病情平穩(wěn),配合度高;⑤自愿參與本試驗(yàn),并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他類(lèi)型及需外科手術(shù)治療的泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變的尿失禁者;②同時(shí)接受其他可能會(huì)影響效應(yīng)指標(biāo)疾病治療的患者;③合并其他嚴(yán)重疾病者;④針刺部位有瘢痕或顱骨缺損者;⑤有盆腔部腫物、外傷及手術(shù)史者;⑥其他特殊人群,如孕婦、精神病患者;⑦對(duì)治療不配合或家屬不同意參與本研究者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者均給予卒中常規(guī)治療,包括①脫水降顱壓,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng);②抗自由基,控制血壓、血糖;③預(yù)防感染,抗凝治療等。

2.2 A組

2.2.1 芒針透刺

取氣海透中極、秩邊透水道、三陰交透陰陵泉、腎俞透膀胱俞。常規(guī)消毒后,患者取俯臥位,選用長(zhǎng)225 mm芒針用于腎俞透膀胱俞,斜刺向下進(jìn)針7寸左右;選用長(zhǎng)175 mm芒針用于秩邊透水道,進(jìn)針5寸左右。針刺結(jié)束后,患者稍作休息,再取仰臥位,長(zhǎng)125 mm芒針用于氣海透中極;選用長(zhǎng)225 mm芒針用于三陰交透陰陵泉。要求醫(yī)者進(jìn)針時(shí)押手按壓于施針部位,刺手緊握針身下端,稍露出針尖,對(duì)準(zhǔn)腧穴快速刺進(jìn),進(jìn)針需快,而后緩慢而節(jié)律地刺入腧穴深部,得氣后留針30 min。其間若患者有不適,立即取針。每周治療6 d,共治療6周。

2.2.2 盆底肌訓(xùn)練

采用凱格爾運(yùn)動(dòng)法。具體方法如下,根據(jù)患者體質(zhì)采取站立、仰臥或坐位等體位,在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行,訓(xùn)練前囑咐患者排空膀胱,雙膝緊靠,首先做盆底肌修復(fù)動(dòng)作,收縮10 s至舒張10 s交替進(jìn)行,堅(jiān)持15 min,此為耐力訓(xùn)練;休息5 min后,再行盆底肌收縮1 s至放松1 s的重復(fù)動(dòng)作,持續(xù)15 min,此為爆發(fā)力訓(xùn)練。每次治療時(shí)間為30 min,每日1次,共治療6周。

2.3 B組

采用常規(guī)針刺配合盆底肌訓(xùn)練治療,盆底肌訓(xùn)練方法及療程同A組。針刺治療取膀胱俞、腎俞、三陰交、中極、關(guān)元、陰陵泉穴。常規(guī)消毒后,患者先取仰臥位,采用0.30 mm×40 mm毫針針刺關(guān)元、中極、陰陵泉,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針30 min。針刺結(jié)束后,令患者休息片刻,再取俯臥位針刺膀胱俞、腎俞,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針30 min。每周治療6 d,共治療6周。

2.4 C組

采用單純盆底肌訓(xùn)練治療,方法及療程同A組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（International consultation on incontinence questionnaire short form, ICI-Q-SF）[8]

兩組治療前后分別采用 ICI-Q-SF進(jìn)行評(píng)分。ICI-Q-SF總分為21分,計(jì)分項(xiàng)目為漏尿次數(shù)（5分）、漏尿量（6分）、對(duì)日常生活的影響（10分）。分值越高表示尿失禁越嚴(yán)重。

3.1.2 尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷（incontinence quality of life questionnaire, I-QOL）

兩組治療前后分別采用 I-QOL進(jìn)行評(píng)分。I-QOL總分為100分,包括對(duì)心理、限制性行為、社交活動(dòng)的評(píng)估。分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

3.1.3 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組治療前后分別記錄各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以反映尿失禁程度的變化,包括最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

痊愈：癥狀完全消失,排尿完全自控,正常生活。

顯效：癥狀基本消失,排尿多數(shù)情況可自控。

有效：癥狀部分消失,失控次數(shù)減少 30%以上,有一定程度控制。

無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善,治療無(wú)效果。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后ICI-Q-SF及I-QOL評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),3組治療前ICI-Q-SF及I-QOL評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組治療后ICI-Q-SF及I-QOL評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組治療后 ICI-Q-SF及I-QOL評(píng)分與B組和C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組治療后 ICI-Q-SF及 I-QOL評(píng)分與 C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組治療前后ICI-Q-SF及I-QOL評(píng)分比較（±s,分）

表2 3組治療前后ICI-Q-SF及I-QOL評(píng)分比較（±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與 C 組比較 2）P＜0.05;與 B組比較 3）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 ICI-Q-SF評(píng)分 I-QOL評(píng)分A組 30 治療前 13.73±2.39 54.90±12.55治療后 3.57±1.451）2）3） 86.10±8.651）2）3）B組 30 治療前 13.70±2.37 56.37±11.37治療后 6.87±2.121）2） 72.20±11.141）2）C組 30 治療前 13.57±2.45 55.76±11.78治療后 9.63±2.241） 65.93±13.051）

3.4.2 3組治療前后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

由表3可見(jiàn),3組治療前各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間）比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組治療后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組治療后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與B組和C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組治療后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3組治療前后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 3組治療前后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與 C 組比較 2）P＜0.05;與 B 組比較 3）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 最大尿流率（mL/s）A組 30 治療前 24.70±2.35治療后 13.47±1.651）2）3）B組 30 治療前 24.60±2.36治療后 18.00±2.081）2）C組 30 治療前 24.57±2.25治療后 20.60±2.261） 平均尿流率（mL/s） 排尿時(shí)間（s）15.70±2.42 16.77±7.50 5.53±1.561）2）3） 29.33±7.921）2）3）15.73±2.35 16.47±7.17 8.80±2.141）2） 21.07±7.871）2）15.60±2.20 16.90±7.16 11.67±2.261） 13.20±7.001）

3.4.3 3組臨床療效比較

由表 4可見(jiàn),A組總有效率為 96.7%,B組為83.3%,C組為73.3%。A組總有效率與B組和C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組總有效率與C組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

調(diào)查顯示,至少 1/3的卒中患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁癥狀[10-11]。部分患者及家屬會(huì)誤認(rèn)為尿失禁是由于飲水或輸液過(guò)多導(dǎo)致,從而控制飲水量,導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13]。生理狀態(tài)下,排尿中樞位于脊髓骶段,受大腦控制,而卒中患者腦損傷后,神經(jīng)傳導(dǎo)通路發(fā)生病變,對(duì)脊髓反射的抑制作用不能正常傳導(dǎo),從而失去對(duì)排尿的控制。隨著膀胱逐漸充盈,尿液會(huì)不自主地流出[14]。尿失禁病變部位為人體隱私部位,患者常難以啟齒,并易產(chǎn)生焦慮、自卑甚至抑郁的情緒,這種消極因素會(huì)降低患者的康復(fù)信心。有報(bào)道顯示,盆底肌訓(xùn)練可有效改善尿失禁癥狀[15-16],該訓(xùn)練針對(duì)盆底肌肉群進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范的自主鍛煉,通過(guò)反復(fù)舒張和收縮以鍛煉恥尾骨肌,促進(jìn)肌肉神經(jīng)功能恢復(fù),緩解尿失禁癥狀。

相關(guān)臨床報(bào)道顯示,針灸療法在卒中后尿失禁的眾多療法中療效顯著,具有卓越前景[17-18]。針刺可增加局部組織營(yíng)養(yǎng),提高尿道周?chē)∪饨M織的緊張度,增加尿道括約肌張力,利于膀胱功能的恢復(fù)。《素問(wèn)·宣明五氣》：“膀胱不利為癃,不約為遺溺。”《太平圣惠方》中有載,膀胱虛寒不能控制水液而發(fā)為尿失禁。“水泉不止者,是膀胱不藏也”和“小便不禁者,腎氣虛”均闡明腎與膀胱為小便不禁的病變部位。腎與膀胱相表里,腎的氣化與膀胱的制約功能共同維持尿液的正常排泄,若腎虛無(wú)力固攝或膀胱失約,均會(huì)導(dǎo)致小便失禁。

芒針又稱(chēng)長(zhǎng)針,“八曰長(zhǎng)針,長(zhǎng)七寸……鋒利身薄,可以取遠(yuǎn)痹”對(duì)芒針有詳細(xì)的描述。芒針體長(zhǎng)而細(xì),比普通針刺更易深達(dá)經(jīng)絡(luò),具有取穴少、進(jìn)針深、刺激強(qiáng)、得氣快的特點(diǎn),可增強(qiáng)經(jīng)氣感應(yīng),推動(dòng)經(jīng)氣在人體的運(yùn)行[19]。本研究選取江淮名醫(yī)陳幸生主任治療尿失禁的經(jīng)驗(yàn)穴,《針灸資生經(jīng)》：“氣海者,蓋人之元?dú)馑??！碧崾練夂？烧{(diào)氣機(jī);中極為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴,另為膀胱經(jīng)募穴,“募治腑病”;故氣海透中極可啟動(dòng)膀胱氣化,在通利膀胱的同時(shí)強(qiáng)腎壯陽(yáng),增強(qiáng)膀胱約束尿液的能力。陰陵泉屬水,《針灸大成》：“小便失禁,陰陵泉,氣海,并用灸……”三陰交為三條陰經(jīng)交會(huì)穴,可補(bǔ)肝脾腎;陰陵泉透刺三陰交能調(diào)理肝、脾、腎三臟之氣,益氣滋陰,可增強(qiáng)膀胱的固攝能力。秩邊屬膀胱經(jīng),在骶區(qū),有補(bǔ)腎益精、強(qiáng)壯腰脊的功效;水道為足陽(yáng)明經(jīng)穴,有通調(diào)水道、調(diào)節(jié)水液運(yùn)輸之功;兩穴透刺可通達(dá)腎與膀胱,以控制水液。腎俞為腎氣在背部的輸布之處,針刺可益腎助陽(yáng)、納氣利水;膀胱俞為膀胱經(jīng)氣所輸注,針刺可調(diào)節(jié)下焦氣機(jī),培補(bǔ)下元;腎俞透膀胱俞可固攝膀胱,益腎納氣。諸穴透刺合用,共奏疏利三焦、調(diào)暢氣機(jī)、恢復(fù)膀胱功能之效。正所謂“氣速至則速效”,采用芒針深刺配合補(bǔ)瀉手法,可使局部經(jīng)氣的激發(fā)最大化,促使膀胱氣化有源,三焦通利而遺溺自控。本研究芒針透刺所選穴位,在解剖位置上多位于膀胱周?chē)?多與 L1-4神經(jīng)節(jié)段相連,與支配膀胱功能的脊髓節(jié)段相應(yīng)[20],而針刺時(shí)當(dāng)針感放射至?xí)帯⒛虻啦?膀胱和尿道周?chē)慕桓?、副交感神?jīng)受到刺激,從而有益于恢復(fù)括約肌舒縮功能,以更好地控制尿液。

約1/4患者在卒中后1年仍受尿失禁困擾[21],渴望得到有效的治療方法。芒針可刺激膀胱周?chē)纳窠?jīng)干[22],進(jìn)而激活神經(jīng)-脊髓傳導(dǎo)通路,改善局部組織循環(huán),恢復(fù)脊髓反射,并將刺激傳導(dǎo)到大腦[23],進(jìn)一步恢復(fù)大腦對(duì)排尿中樞的抑制作用,從而達(dá)到治療尿失禁的目的。本研究結(jié)果顯示,A組治療后總有效率明顯高于B組和C組,且治療后在改善ICI-Q-SF評(píng)分、I-QOL評(píng)分及各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面均優(yōu)于B組和C組,提示芒針透刺配合盆底肌訓(xùn)練治療卒中后尿失禁療效確切,可有效提升患者排尿自控能力,恢復(fù)其排尿功能,并改善其生活質(zhì)量。