陳二花，李 博，王 雄，施雪英

腦卒中常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈等，隨著病情加重，會(huì)誘發(fā)腦水腫，出現(xiàn)惡心、嘔吐；大面積腦梗死及大量腦出血甚至?xí)?dǎo)致意識(shí)障礙、肢體功能障礙等，進(jìn)而發(fā)展為重癥腦卒中[1-3]。重癥腦卒中急性發(fā)作期易并發(fā)消化道出血和肺部感染等；同時(shí)患者因應(yīng)激機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解大于合成，會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥和高糖血癥[4-5]。重癥腦卒中患者因吞咽困難無(wú)法進(jìn)食，隨后因出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓力增高，下丘腦和腦干神經(jīng)功能異常引起胃腸蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致大部分患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，免疫功能下降等，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)后極差[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，給予重癥急性腦卒中患者合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善預(yù)后意義重大[7]。目前可供臨床參考有效、合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案較少，故本研究選取了急性重癥腦卒中120例，分別采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑進(jìn)行治療，對(duì)比了二者對(duì)病情恢復(fù)及預(yù)后的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年8月—2020年8月本院收治的120例急性重癥腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為急性重癥腦梗死及腦出血[8]；均為急性發(fā)病，在發(fā)病24 h內(nèi)入院；年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重胃腸功能紊亂者，出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹脹或腹瀉者；合并急性胃黏膜病變伴消化道出血，且出血量≥100 ml者；合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者。按給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式不同，分為觀察組58例及對(duì)照組62例。觀察組男30例，女28例；年齡58～78(62.11±2.33)歲；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分7～12(9.14±0.56)分。對(duì)照組男32例，女30例；年齡59～79(62.15±2.36)歲；GCS評(píng)分6～11(9.08±0.52)分。2組性別、年齡、GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑：入院24 h內(nèi)留置鼻胃管或鼻腸管，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入。入院第1天用量為600 ml，泵速為20～50 ml/h。并根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到目標(biāo)喂養(yǎng)量，喂養(yǎng)時(shí)注意患者頭部需保持高臥位30～45°。

1.2.2對(duì)照組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液：入院24 h內(nèi)留置鼻胃管或鼻腸管，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入。入院后第1天，營(yíng)養(yǎng)混懸液為500 ml，泵速為20～50 ml/h，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到目標(biāo)喂養(yǎng)量，喂養(yǎng)時(shí)注意患者頭需保持高臥位30～45°。2組目標(biāo)喂養(yǎng)量按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算：標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105。并按體質(zhì)量計(jì)算患者所需熱量。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1C反應(yīng)蛋白(CRP)及免疫球蛋白：2組均于入院第1、7天清晨抽取空腹靜脈血5 ml，抗凝、離心處理后，分離血清，-80℃保存并送檢，檢測(cè)CRP水平。采用免疫單擴(kuò)散法檢測(cè)免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)水平，IgG、IgM、IgA試劑由廣州健侖生物科技有限公司提供，所有標(biāo)本在采集2 h內(nèi)完成檢測(cè)，相關(guān)操作嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)流程進(jìn)行。

1.3.2T淋巴細(xì)胞水平：2組均于入院第1、7天晨抽取空腹靜脈血5 ml，采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)Becton Dickinson公司，型號(hào)：FACS-ALOBUR)檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，試劑盒由北京科瑞美科技有限公司提供。

1.3.3營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：分別于入院第1、7天進(jìn)行評(píng)估，包括總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)。

1.3.4神經(jīng)指標(biāo)及預(yù)后評(píng)估：住院2周時(shí)，2組均采用多器官功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分[9]、格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分[10]及急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分[11]評(píng)估患者預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1免疫球蛋白及CRP水平比較 入院第1天，2組CRP、IgG、IgA、IgM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與入院第1天比較，2組入院第7天CRP水平明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。入院第7天對(duì)照組IgG、IgA、IgM水平與入院第1天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組IgG、IgA、IgM水平顯著升高，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組急性重癥腦卒中入院第1、7天CRP及免疫球蛋白水平比較

2.2T淋巴細(xì)胞亞群比較 2組入院第1天CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與入院第1天比較，2組入院第7天CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低，且觀察組較對(duì)照組變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組急性重癥腦卒中入院第1、7天T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.3營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 入院第1天，2組TP、ALB、PA、Hb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與入院第1天比較，2組入院第7天TP、Hb均下降，PA升高，且觀察組較對(duì)照組變化更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組入院第1、7天ALB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組入院第7天ALB低于入院第1天及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組急性重癥腦卒中入院第1、7天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.4預(yù)后情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組MODS、APACHE Ⅱ評(píng)分降低，GOS評(píng)分增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組急性重癥腦卒中MODS、GOS、APACHE Ⅱ評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中發(fā)病率、致殘率、病死率較高，既往研究統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年腦卒中發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)，致殘率在75%左右[12]。特別是急性重癥腦卒中患者，病死率及致殘率居高不下[13]。

有較多研究報(bào)道，急性重癥腦卒中患者因腦梗死范圍大，而中老年患者大多同時(shí)合并有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等疾病，抵抗力低下，易出現(xiàn)嚴(yán)重感染，威脅著患者的生命健康[14-15]。近年來(lái)，該病發(fā)展呈年輕化趨勢(shì)，臨床上治療重癥腦卒中除了基本治療措施外，多采用營(yíng)養(yǎng)支持治療，以維持患者機(jī)體正常需求和健康，增強(qiáng)治療效果。Schneider等[16]報(bào)道，對(duì)急性重癥腦卒中患者予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑可增強(qiáng)抵抗力，改善免疫功能。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，入院第7天觀察組CRP、CD8+明顯降低，IgG、IgA、IgM、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯升高，且觀察組改善程度較對(duì)照組更佳，進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑相對(duì)于常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液來(lái)說(shuō)，具有高熱量、高蛋白、高脂肪特點(diǎn)，且具有大量維生素、免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可完全滿足急性重癥腦卒中患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，對(duì)增強(qiáng)細(xì)胞免疫發(fā)揮重要作用[17]。

文獻(xiàn)報(bào)道，給予重癥腦卒中患者有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可促進(jìn)胃腸激素的分泌，改善局部血液灌注，保護(hù)胃腸道黏膜屏障[18]。急性重癥腦卒中患者因存在神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，低蛋白血癥、酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此臨床上對(duì)急性重癥腦卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的為補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫功能，幫助細(xì)胞正常代謝，從而降低應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，預(yù)防并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，入院第7天，觀察組TP、PA、Hb改善幅度均大于對(duì)照組。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液的基礎(chǔ)上添加了營(yíng)養(yǎng)素，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，改善器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝，避免低蛋白血癥等并發(fā)癥，從而促進(jìn)預(yù)后[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組MODS、APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示對(duì)急性重癥腦卒中患者予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，可促進(jìn)病情恢復(fù)，并改善預(yù)后。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑可改善急性重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高機(jī)體免疫功能，為疾病的治療及康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。后續(xù)筆者將擴(kuò)大樣本量，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。