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關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的比較

2021-09-02 09:42:34雷洲洋秦忠堂李軍民肖甲宇張仲子楊正宗
中國矯形外科雜志 2021年16期
關(guān)鍵詞:線片假體高齡

雷洲洋,秦忠堂,李軍民*,肖甲宇,賈 福,張仲子,楊正宗

[1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院(昆明市延安醫(yī)院)骨科,云南昆明650051;2.云南省硯山縣人民醫(yī)院骨科,云南文山,663100]

隨著老年人口的逐年增加,股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[1]。外科手術(shù)治療能使患者及早開始功能鍛煉、減少并發(fā)癥和死亡率,已經(jīng)逐漸成為首選治療方法[2]。但對于手術(shù)方式的選擇,目前尚無共識。大多學(xué)者認(rèn)為對于高齡股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方法應(yīng)首選股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)[3]。然而,有許多文獻(xiàn)報道將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip arthroplasty,HA)作為治療高齡股骨粗隆間骨折的首選治療方法[4,5]。近年來,隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展,越來越多的學(xué)者主張應(yīng)用非水泥股骨假體柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折,并且取得了滿意的臨床療效[6,7]。本研究回顧性分析2017年7月—2018年12月診治的120例高齡股骨粗隆間骨折,分別采用關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療,比較兩種手術(shù)方法的治療效果,為臨床治療的選擇提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡75周歲及以上;(2)同時伴有重度骨質(zhì)疏松癥;(3)患者傷前具有一定的行走能力及正常生活能力;(4)病史明確及術(shù)前X線片符合股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)(Evans-Jensen分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型);(5)自愿接受手術(shù)治療,無手術(shù)絕對禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)者;(2)合并精神障礙的患者;(3)病例資料隨訪不完整者。

1.2 一般資料

2017年7月—2018年12月,120例高齡股骨粗隆骨折患者符合上述標(biāo)準(zhǔn),納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果,將患者分為兩組。其中,60例接受HA手術(shù)(置換組),另外60例采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定(固定組)。兩組患者術(shù)前資料見表1。兩組在年齡、性別、損傷至手術(shù)時間、BMI指數(shù)、側(cè)別的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有納入研究患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

置換組:對于Dorr B型股骨髓腔、骨折遠(yuǎn)端僅波及至小粗隆的股骨粗隆間骨折患者,選擇傳統(tǒng)常規(guī)股骨假體柄共36例;對于Dorr B型股骨髓腔、骨折遠(yuǎn)端超過小粗隆以下或伴局部股骨距缺損的股骨粗隆間骨折患者,選擇加長生物型股骨假體柄共16例;對于Dorr C型股骨髓腔、骨折粉碎較嚴(yán)重伴有骨質(zhì)缺損的股骨粗隆間骨折患者,選擇柱狀粗大的Wag?ner股骨假體柄共8例。行雙動人工股骨頭置換48例,全髖關(guān)節(jié)置換12例。腰硬膜外聯(lián)合麻醉,取患者健側(cè)臥位,以改良后外側(cè)入路。行股骨頸截骨并取出股骨頭。在股骨近端開口并依次擴(kuò)髓,安裝合適的股骨柄頭頸試模,測試前傾角、偏心距、肢體長度和關(guān)節(jié)松緊度,滿意后,選擇相應(yīng)的非水泥股骨假體柄。以假體柄為支撐盡量將大、小粗隆骨折復(fù)位至解剖位置,游離的小粗隆可用不銹鋼絲環(huán)扎固定;大粗隆骨折采用克氏針張力帶鋼絲或可吸收縫線固定,沖洗切口、放置負(fù)壓引流管,通過打孔穿線方式將外旋肌和四方形關(guān)節(jié)囊瓣縫回股骨原位,逐層縫合關(guān)閉切口。

固定組:腰硬膜外聯(lián)合麻醉,患者仰臥位于牽引床上,C形臂X線機(jī)透視下行閉合牽引復(fù)位。以大粗隆頂點為中心作一約3~5 cm縱行切口,于大粗隆頂點稍前處鉆孔,置入導(dǎo)針、擴(kuò)髓,插入合適的PFNA主釘,調(diào)整主釘位置透視滿意后插入導(dǎo)針,置入螺旋刀片及遠(yuǎn)端螺釘,安裝尾帽,透視確認(rèn)骨折斷端復(fù)位滿意及PFNA固定在位后,沖洗切口、放置負(fù)壓引流管,逐層縫合關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,鎮(zhèn)痛藥物對癥治療,并常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用下地行走時間、完全負(fù)重活動時間、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評價臨床結(jié)果。行影像學(xué)檢查,置換組按照Engh固定/穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)評估股骨假體柄生物固定情況[8];固定組評價骨折復(fù)位、愈合及內(nèi)固定物變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)不同隨訪時間點比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用x2檢驗進(jìn)行分析,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

全部120例患者均順利完成手術(shù),術(shù)中均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2,固定組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量均顯著優(yōu)于置換組(P<0.05);而置換組術(shù)中透視次數(shù)、住院時間少于固定組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后切口均愈合良好,無切口感染;兩組患者圍手術(shù)期均未發(fā)生癥狀性血栓、嚴(yán)重心腦事件、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。置換組2例術(shù)后早期出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)抗感染治療后痊愈,3例術(shù)后大腿痛明顯,經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物治療后癥狀明顯緩解;固定組3例術(shù)后早期出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)抗感染治療后痊愈,2例術(shù)后大腿痛明顯,經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物治療后癥狀明顯緩解。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料(±s)與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料(±s)與比較

images/BZ_24_1292_381_1604_447.pngimages/BZ_24_1604_381_1874_447.pngimages/BZ_24_1874_381_2131_447.pngimages/BZ_24_2131_381_2275_447.pngimages/BZ_24_1292_514_1604_580.pngimages/BZ_24_1604_514_1874_580.pngimages/BZ_24_1874_514_2131_580.pngimages/BZ_24_2131_514_2275_580.pngimages/BZ_24_1292_646_1604_713.pngimages/BZ_24_1604_646_1874_713.pngimages/BZ_24_1874_646_2131_713.pngimages/BZ_24_2131_646_2275_713.pngimages/BZ_24_1292_779_1604_845.png手術(shù)時間(min)切口長度(cm)術(shù)后引流量(ml)images/BZ_24_1604_779_1874_845.png55.45±10.35 13.42±1.82 219.25±20.44images/BZ_24_1874_779_2131_845.png51.77±3.71 5.65±1.40 136.75±20.10images/BZ_24_2131_779_2275_845.png0.011<0.001<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪12-36個月,平均(20.01±6.76)個月。隨訪期間固定組1例發(fā)生內(nèi)固定松動,1例出現(xiàn)股骨頭切割,2例內(nèi)固定失敗,均行人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù);置換組無再次翻修術(shù)者。兩組病例均未發(fā)生死亡情況。

兩組患者隨訪資料見表3。置換組術(shù)后下地行走時間及完全負(fù)重活動時間均顯著早于固定組(P<0.05)。隨時間推移,兩組患者VAS評分均顯著減少(P<0.05),而Harris評分均顯著增加(P<0.05)。術(shù)后1個月,固定組VAS評分顯著小于置換組(P<0.05);術(shù)后6個月和末次隨訪時,兩組間VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月和6個月時,置換組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均顯著高于固定組(P<0.05),末次隨訪時,兩組間髖關(guān)節(jié)功能Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者隨訪資料與比較

末次隨訪時,置換組60例患者中,51例完全無痛,5例行走時輕度疼痛,4例明顯疼痛;54例行走正常,無跛行,3例輕度跛行,3例明顯跛行;18例下蹲活動正常,34例下蹲活動輕度受限;8例下蹲活動明顯受限;46例恢復(fù)傷前運動和勞動能力,14例未恢復(fù)至傷前運動勞動能力水平。固定組60例患者中,53例完全無痛,4例行走時輕度疼痛,3例明顯疼痛;53例行走正常,無跛行,3例輕度跛行,4例明顯跛行;29例下蹲活動正常,25例下蹲活動輕度受限;6例下蹲活動明顯受限;49例恢復(fù)傷前運動和勞動能力,11例未恢復(fù)至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

術(shù)后X線片顯示,60例固定組術(shù)后即刻均實現(xiàn)了良好的骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置。置換組60例患者的股骨假體柄均實現(xiàn)了即刻生物壓配,其中12例行全髖關(guān)節(jié)置換的患者髖臼杯實現(xiàn)了良好的生物壓配;術(shù)后6個月按Engh固定/穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)評定股骨假體柄固定效果良好,所有患者均為穩(wěn)定骨長入;末次隨訪中,全部60例患者均未出現(xiàn)假體松動、脫位等情況。典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者,女,79歲,右側(cè)股骨粗隆間骨折,行右側(cè)人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 1a:術(shù)前攝X線片示右側(cè)股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折,Evans-JensenⅤ型 1b:術(shù)后X線片示人工股骨頭假體位置良好,大、小粗隆骨折鋼絲內(nèi)固定,復(fù)位滿意 1c:術(shù)后6個月復(fù)查X線片示假體位置良好,大、小粗隆骨折斷端見骨痂生長 1d:術(shù)后1年復(fù)查X線片示人工股骨頭假體位置良好,無松動、脫位,大、小粗隆骨折愈合良好

圖2 患者,女,76歲,右側(cè)股骨粗隆間骨折,行右側(cè)股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)治療 2a:術(shù)前攝X線片示右側(cè)股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折,Evans-JensenⅣ型 2b:術(shù)后X線片示PFNA內(nèi)固定術(shù)后骨折對位、對線良好,內(nèi)固定位置滿意2c:術(shù)后6個月復(fù)查X線片示股骨粗隆部骨折斷端見骨痂生長,內(nèi)固定無松動、斷裂 2d:術(shù)后1年復(fù)查X線片示股骨粗隆部骨折已愈合,內(nèi)固定無松動、斷裂

3 討論

股骨粗隆間骨折約占成人骨折的3.4%,是老年人常見的髖部骨折之一,死亡率約為14.9%~21.20%。保守治療對于基礎(chǔ)功能較差的老年人而言并發(fā)癥及死亡發(fā)生率較高,目前國內(nèi)外不少學(xué)者都推薦手術(shù)治療作為老年股骨粗隆間骨折的首選治療方法。股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法主要有內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。PFNA內(nèi)固定因其創(chuàng)傷小、良好的生物力學(xué)特點及較高的骨折愈合率,已成為老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療的主要方式。近年來有研究發(fā)現(xiàn)PFNA內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生螺旋刀片切割、髖內(nèi)翻、退釘?shù)炔l(fā)癥的病例頻繁出現(xiàn),且內(nèi)固定失敗后患者髖關(guān)節(jié)將出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙。尤其是對于高齡并伴有重度骨質(zhì)疏松癥的患者,常常由于尖頂距(tipapex distance,TAD) 過大、外側(cè)壁脆弱或破壞及不穩(wěn)定骨折導(dǎo)致PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失?。?,10]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠使患者術(shù)后即可獲得良好的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并行髖關(guān)節(jié)活動,以及在部分負(fù)重下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,達(dá)到快速康復(fù)的治療目的。但在股骨假體柄的選擇上,目前仍有較大爭議,骨水泥型假體可通過骨水泥的牢固結(jié)合,從而提供術(shù)后的即刻穩(wěn)定作用,但對于合并多種內(nèi)科疾病的高齡患者,可能出現(xiàn)骨水泥中毒反應(yīng)。而非水泥假體則有利于更好的生物固定,且具有更好的手術(shù)安全性。有文獻(xiàn)報道使用廣泛羥基磷灰石涂層的非骨水泥雙極半髖置換術(shù)治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折可取得良好的效果和髖關(guān)節(jié)功能[11,12]。本研究中選用非水泥股骨假體柄的原則是根據(jù)股骨近端髓腔的形態(tài)、骨折波及的范圍來選擇相適合的非水泥假體,從而獲得了良好的臨床療效。

本組研究結(jié)果顯示固定組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量均優(yōu)于置換組;而置換組術(shù)中透視次數(shù)、住院時間少于固定組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個月,固定組VAS評分小于置換組;術(shù)后1、6個月,髖關(guān)節(jié)功能Harris評分置換組均高于固定組,術(shù)后下地行走時間及完全負(fù)重活動時間置換組均明顯早于固定組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示,PFNA內(nèi)固定術(shù)及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種方法治療高齡股骨粗隆間骨折均可以取得滿意的臨床效果。PFNA內(nèi)固定術(shù)具有微創(chuàng)及良好的生物力學(xué)特點,可用于老年股骨粗隆間骨折的治療。但是對于伴有重度骨質(zhì)疏松、骨折為粉碎性、外側(cè)壁脆弱或破損的高齡股骨粗隆間骨折,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是更好的選擇。但由于本組樣本量小,觀察時間較短和后期患者數(shù)據(jù)收集的波動,下一步需要大樣本長時間的進(jìn)行兩種治療方法的比較研究。此外,臨床選擇治療方式時應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,個性化的治療方案是獲得滿意治療效果的關(guān)鍵。

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