王 宣,劉玉昌,韓久卉,李亞洲,羅軍忠
(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院小兒骨科,河北石家莊 050051)
四肢干部骨折在兒童中較為常見,其中大多數(shù)是在游玩活動中跌傷造成,對于骨折移位不嚴重或者力線較好的骨折,可采用閉合復位石膏或小夾板外固定治療,常能獲得滿意的臨床療效[1-3]。然而,當患兒骨折移位明顯,成角、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定時,保守治療后骨折易再次移位,影響肢體力線,繼而導致功能障礙,此種情況下,建議手術(shù)治療[5,6]。對于兒童四肢干部骨折的手術(shù)方法,一般建議閉合復位,微創(chuàng)下彈性髓內(nèi)釘固定,但這一方法獲得成功的關(guān)鍵是骨折在固定前要獲得滿意復位[6]。因此,本研究采用外固定輔助下閉合復位彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢干部骨折,療效滿意,現(xiàn)匯報如下。
2013年1月—2017年12月,共33例脛骨干骨折兒童患者采用單邊外固定支架治療。年齡6~13歲,平均(9.91±1.24)歲;體重指數(shù)21~26(22.4±3.6)kg/m2;骨折原因為:跌傷22例,車禍傷11例。外傷到手術(shù)時間 2~7 d,平均(3.82±0.14)d。閉合性骨折28例,開放性骨折5例(均為Gustilo I型);骨折部位:脛骨干部骨折15例、股骨干部骨折9例、肱骨干部骨折9例;骨折類型:橫行骨折113例、斜型骨折15例、粉碎性骨折5例;傷后至手術(shù)時間為0~2 d。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者均知情同意。
全麻下,患者取仰臥位,術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌巾,骨折上下端打入外固定支架釘,安裝外固定支架,牽引復位,在透視輔助下調(diào)整外固定支架,使骨折獲得滿意復位,鎖緊外固定支架螺釘,根據(jù)股骨、脛骨、肱骨不同,分別在骨折遠端做小切口,向髓腔插入2枚彈性髓內(nèi)釘,并透視見髓內(nèi)釘位置佳,骨折位置滿意(圖1),除去外固定支架,縫合包扎切口。
圖1 術(shù)中復位及手術(shù)過程示意圖 1a:閉合復位 1b:外固定支架維持復位 1c:術(shù)中彈性髓內(nèi)釘插入髓腔,透視確定骨折復位情況 1d:皮膚切口照片
對于閉合性骨折患者,術(shù)后靜脈使用抗生素1 d;對于開放性骨折患者,術(shù)后使用3 d。術(shù)后6周內(nèi)患肢禁止負重,以后具體負重時間根據(jù)X線片骨折愈合情況再決定?;颊叱鲈汉?,要求患者于術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月隨訪,以后每年隨訪1次。
記錄住院時間、完全負重時間、骨折愈合時間、內(nèi)固定拆除時間、術(shù)后并發(fā)癥(骨髓炎、畸形愈合、 骨不連、再骨折等)。
患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。手術(shù)時間21~45 min,平均(32.10±9.62) min;術(shù)中出血量 10~30 ml,平均 (14.33±8.74)ml。所有切口均一期愈合。
所有患者均獲隨訪,隨訪時間2~6年,平均(4.13±0.76) 年。住院時間 7~12 d,平均 (9.53±1.82)d;完全負重時間 6~12周,平均(9.62±1.84)周;所有骨折均獲得骨性愈合,時間12~18周,平均(14.7±1.9)周;內(nèi)固定均于12個月后拆除。無1例患者出現(xiàn)畸形愈合、骨髓炎及骨不連等并發(fā)癥。典型病例見圖2。
圖2 患者,男,10歲,右脛骨干骨折,行彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)治療 1a:術(shù)前脛骨正位X線片示脛腓骨中下1/3骨折,成角移位明顯 1b:術(shù)后3 d脛骨正位X線片示脛骨解剖復位,內(nèi)固定位置良好 1c:術(shù)后12個月X線片示脛腓骨骨折獲得骨性愈合,內(nèi)固定無斷裂
兒童四肢干部骨折如果移位不明顯,可以采用保守治療,而移位性骨折,經(jīng)手法復位不能獲得骨折復位穩(wěn)定者,常需要手術(shù)治療,其目的是骨折功能復位,無成角旋轉(zhuǎn)畸形,穩(wěn)定骨折端,使其早日負重活動。彈性髓內(nèi)釘是治療兒童長管狀骨骨折的一種較好的方法,但也有學者研究發(fā)現(xiàn),采用這種方法,術(shù)中在打入彈性髓內(nèi)釘時,骨折易再移位,導致術(shù)后復位不良、畸形愈合[7-9]。因此,本研究采用外固定支架輔助閉合復位微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘治療兒童長四肢干部骨折,結(jié)果顯示所有患者骨折均獲得功能或解剖復位,骨折均獲得骨性愈合,無畸形發(fā)生。
本組患者獲得滿意的臨床和影像學結(jié)果,體會原因如下:(1) 采用外固定支架輔助復位,有利于骨折獲得滿意復位。兒童四肢骨折的治療,重點是微創(chuàng)和滿意復位。既往在置入髓內(nèi)釘?shù)倪^程中,徒手維持復位,骨折易再次發(fā)生移位,影響療效。本組患者在外固定輔助下維持復位,經(jīng)皮穿入彈性髓內(nèi)釘,置釘過程中,無1例發(fā)生骨折復位丟失;(2) 經(jīng)皮微創(chuàng)治療,有利于骨折愈合。既往由于未采用外固定支架輔助復位,有時骨折難以復位,常需要切開復位,增加創(chuàng)傷[10,11]。本組患者均采用外固定支架輔助復位,骨折均獲得滿意復位;(3) 定期復查。患兒出院后要定期復查指導其功能鍛煉,促進功能恢復;(4) 即時負重。根據(jù)患者耐受程度及骨折愈合情況,及時鼓勵患者部分負重、完全負重鍛煉,促進骨折愈合,防止骨質(zhì)疏松。
綜上所述,采用外固定支架輔助閉合復位微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘治療兒童長四肢干部骨折,可獲得滿意的臨床和影像學結(jié)果。