蔣 凱，陶星光

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

腕掌關(guān)節(jié)損傷中最常見的是第2～5指的腕掌關(guān)節(jié)脫位，稱為尺側(cè)腕掌關(guān)節(jié)脫位。除了單純第5腕掌關(guān)節(jié)脫位較常見外，其余手指腕掌關(guān)節(jié)脫位并不多見，臨床容易漏診［1］。如果這些脫位沒有及時(shí)正確的診斷和治療常會(huì)出現(xiàn)后遺癥：如握力和背伸無(wú)力、活動(dòng)范圍受限、骨關(guān)節(jié)炎、肌腱斷裂等，嚴(yán)重影響手功能。本院2010年1月—2012年12月對(duì)11例新鮮尺側(cè)腕掌關(guān)節(jié)脫位病例在C形臂X線機(jī)輔助下閉合復(fù)位克氏針固定臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月—2012年12月共收治15例新鮮尺側(cè)腕掌關(guān)節(jié)脫位病例，其中11例發(fā)生明顯的脫位。男 8例，女3例，年齡20～52歲，平均（34.58±9.91）歲。對(duì)懷疑存在此類損傷病例行CT檢查證實(shí)。本研究獲本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

臂叢神經(jīng)阻滯完全后，牽拉手指并用拇指擠壓脫位的掌骨基底部，經(jīng)C臂機(jī)透視關(guān)節(jié)復(fù)位后，使用Smith-Nephew直徑1.25 mm克氏針經(jīng)皮從脫位的掌骨基底分別縱向打入近側(cè)的遠(yuǎn)排腕骨，橫向打入相鄰的掌骨，從而獲得可靠的固定。克氏針保留6周后予以拔除，以利關(guān)節(jié)囊韌帶的愈合。拔除克氏針后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間15～38 min，平均（26.83±8.30） min；術(shù)中出血量 5～40 ml，平均 （18.75±9.73）ml。術(shù)后無(wú)脫位及半脫位，無(wú)釘?shù)栏腥炯翱耸厢樛顺銮闆r。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～16個(gè)月，平均（14.63±2.76）個(gè)月，末次隨訪X線片示脫位均復(fù)位良好。手功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)8例，良2例，可1例，優(yōu)良率90.91%。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，25歲，腕掌關(guān)節(jié)脫位，行第4、5腕掌關(guān)節(jié)閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)治療 1a～1d:術(shù)前X線片和CT掃描三維重建示第4、5腕掌關(guān)節(jié)脫位 1e,1f:術(shù)后X線片示內(nèi)固定牢固

3 討 論

腕掌關(guān)節(jié)脫位占手部損傷比例不超過(guò)1%［2］。這種損傷導(dǎo)致了手內(nèi)在肌以及外在肌肌力不平衡，嚴(yán)重影響了手的功能。如果沒有正確診斷和治療會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥：如握力和腕背伸力量減弱、活動(dòng)范圍減小、骨關(guān)節(jié)退行性變、肌腱斷裂等，嚴(yán)重影響手部功能。

手的腕掌關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)排腕骨的遠(yuǎn)側(cè)面與其對(duì)應(yīng)的掌骨基底構(gòu)成，其中大多角骨與第1掌骨形成拇指腕掌關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)面呈鞍狀，允許多方向的大角度活動(dòng)，對(duì)拇指運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)揮起重要作用，同時(shí)其損傷在腕掌關(guān)節(jié)中也最多見。第2～5指腕掌關(guān)節(jié)統(tǒng)稱為手指腕掌關(guān)節(jié)或尺側(cè)腕掌關(guān)節(jié)，除了單獨(dú)的第5掌骨基底骨折脫位較常見外，手指腕掌關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位并不多見。

腕掌關(guān)節(jié)損傷類型是由暴力大小和方向、腕掌關(guān)節(jié)屈伸位置及其韌帶強(qiáng)弱等因素決定的。突發(fā)暴力破壞腕掌關(guān)節(jié)周圍的韌帶，導(dǎo)致了腕掌關(guān)節(jié)脫位。通常認(rèn)為腕掌關(guān)節(jié)脫位由腕部的直接暴力造成，也可由傳導(dǎo)的間接暴力造成［3］。交通事故、高處墜落以及拳擊硬物是常見損傷原因。

手指腕掌關(guān)節(jié)脫位易漏診。Henderson等［1］（1987）報(bào)導(dǎo)21例患者，初次就診正確診斷者僅6例，漏診15例，再次就診仍有5例漏診。15例中延誤2～10 d者10例，3～8周者3例，4個(gè)月者2例。Garcia-Elias等［4］報(bào)道6例，早期正確診斷者僅3例。誤診的原因包括：（1）該損傷比較少見，醫(yī)生不熟悉；（2）手掌腫脹嚴(yán)重，影響體檢；（3）X線正位攝片投照不標(biāo)準(zhǔn)，影響判斷；（4）缺少斜位側(cè)位X線片；（5）缺乏腕掌關(guān)節(jié)的正常影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。

腕掌關(guān)節(jié)脫位大多需要手術(shù)治療。雖然有手法復(fù)位石膏或支架固定獲得成功的個(gè)別病例，但因?yàn)檐浗M織腫脹嚴(yán)重，外固定難以維持可靠的復(fù)位。往往在腫脹消退后，攝片發(fā)現(xiàn)再脫位。

對(duì)早期診斷的病例，最常采用閉合復(fù)位固定，臂叢麻醉下牽拉手指并用拇指擠壓脫位的掌骨基底，即可獲得關(guān)節(jié)復(fù)位。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)后，用克氏針經(jīng)皮從脫位的掌骨基底分別縱向打入近側(cè)的遠(yuǎn)排腕骨，橫向打入相鄰的掌骨，即可獲得可靠的固定?？耸厢槺Ａ?周后拔除，以利關(guān)節(jié)囊韌帶愈合。眾多報(bào)道腕掌關(guān)節(jié)脫位經(jīng)過(guò)復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定均可獲得良好的臨床效果［5～8］。近期一些臨床研究推薦對(duì)于該種損傷行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，原因是這些損傷大多累及關(guān)節(jié)面。但是隨之而來(lái)的就是容易引起尺神經(jīng)深支損傷［9～11］。

盡管經(jīng)皮克氏針固定可以起到良好的固定作用，但是對(duì)于以下情況需要行切開復(fù)位內(nèi)固定：（1）無(wú)法閉合復(fù)位；（2）軟組織以及骨折塊影響復(fù)位；（3）延誤診斷導(dǎo)致軟組織攣縮影響復(fù)位；（4）復(fù)雜骨折脫位［12］。

手指腕掌關(guān)節(jié)脫位臨床少見，易于漏診而常規(guī)拍片難以早期診斷評(píng)估。閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定仍然可以將延誤診斷病人恢復(fù)其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，獲得滿意臨床治療效果。加強(qiáng)對(duì)該種損傷臨床影像學(xué)分析，重視該種損傷的臨床表現(xiàn)對(duì)早期診斷及治療更加有效。