葉 飛，周慶忠，鄭禮鵬，馮大雄

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州 646000）

胸腰椎骨折是臨床發(fā)病率較高的一種運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)改變，常由直接暴力所引發(fā)，病情進(jìn)展迅速、損傷程度較高，施治不當(dāng)時(shí)易引發(fā)畸形愈合及功能障礙，不利于患者活動(dòng)能力及生活質(zhì)量的提升，應(yīng)在確診后早期行手術(shù)糾治［1］。Magerl B型胸腰椎骨折指牽張性雙柱骨折，一方面表現(xiàn)為椎體的壓縮性骨折，另一方面表現(xiàn)為后部結(jié)構(gòu)的低穩(wěn)定性［2］。后方韌帶復(fù)合體（pos?terior ligamentous complex,PLC）由棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及小關(guān)節(jié)囊等生理結(jié)構(gòu)組成，其完整性對(duì)胸腰椎骨折患者的病情評(píng)估及治療選擇影響較大［3］。目前后路手術(shù)方式包括后路間接減壓內(nèi)固定術(shù)（pos?terior open-reduction and indirect-decompression,PO?RID）及后路椎板切除直視下減壓內(nèi)固定術(shù)（posteri?or open-reduction and laminectomy,PORL） 等［4，5］。本研究對(duì)Magerl B型胸腰椎骨折伴PLC不完整患者中選用兩種不同后路術(shù)式，旨在為臨床提供科學(xué)合理的指導(dǎo)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為單節(jié)段Magerl B型胸腰椎骨折；且影像學(xué)提示合并PLC不完整表現(xiàn)；（2）合并脊髓損傷，具有后路內(nèi)固定術(shù)的耐受性及適應(yīng)證；（3）所有患者及家屬均行術(shù)前溝通，根據(jù)自身意愿和實(shí)際病情接受手術(shù)方式，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術(shù)史；（2）存在精神疾病或惡性腫瘤；（3）因自身原因而無(wú)法耐受研究。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年3月—2019年3月，本院手術(shù)治療的Magerl B型胸腰椎骨折伴PLC不完整患者，共68例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組年齡、性別、損傷至手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）和損傷節(jié)段的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

患者均取俯臥位，全身麻醉。定位傷椎后，行后正中切口。于傷椎以及傷椎上下各1個(gè)節(jié)段，分別準(zhǔn)確置入3對(duì)椎弓釘。隨后兩組采用不同的處理方式。

間接減壓組：評(píng)估節(jié)段后側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性，將雙側(cè)經(jīng)預(yù)彎的棒分別置入雙側(cè)各3枚椎弓釘尾凹槽內(nèi)，通過(guò)對(duì)釘棒系統(tǒng)的提拉、撐開(kāi)等手法進(jìn)行復(fù)位。透視下監(jiān)控椎體復(fù)位情況，直視下評(píng)估后側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后緊固釘棒連接，并用強(qiáng)力縫線(xiàn)捆扎固定損傷段棘突，以修復(fù)后側(cè)復(fù)合體，恢復(fù)牽張效應(yīng)。

直接減壓組：評(píng)估節(jié)段后結(jié)構(gòu)的完整性，用咬骨鉗咬除病變節(jié)段的椎板及黃韌帶，暴露硬膜囊，用復(fù)位器具經(jīng)硬膜囊外側(cè)至前方，將后突出的骨折片頂壓回前方，完成徹底減壓。置入雙側(cè)棒，鎖定緊固釘棒連接。

患者術(shù)中均行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，采用相同的術(shù)后處理措施，臥床2周后于支具輔助下活動(dòng)，術(shù)后12個(gè)月以上取出內(nèi)固定裝置。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期資料。采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spine Injury Association,ASIA）神經(jīng)功能評(píng)級(jí)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dis?ability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。行影像檢查，測(cè)量傷椎前、后緣高度比，以及局部Cobb角［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，間接減壓組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于直接減壓組（P<0.05）。切口愈合方面，間接減壓組36例中，甲級(jí)愈合28例，乙級(jí)愈合6例，丙級(jí)愈合2例；直接減壓組32例中，甲級(jí)愈合14例，乙級(jí)愈合8例，丙級(jí)愈合10例；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_34_1291_876_1634_991.pngimages/BZ_34_1634_876_1847_991.pngimages/BZ_34_1847_876_2114_991.pngimages/BZ_34_2114_876_2276_991.pngimages/BZ_34_1291_1058_1634_1124.pngimages/BZ_34_1634_1058_1847_1124.pngimages/BZ_34_1847_1058_2114_1124.pngimages/BZ_34_2114_1058_2276_1124.pngimages/BZ_34_1291_1190_1634_1257.pngimages/BZ_34_1634_1190_1847_1257.pngimages/BZ_34_1847_1190_2114_1257.pngimages/BZ_34_2114_1190_2276_1257.pngimages/BZ_34_1291_1323_1634_1389.png手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后引流量（ml）images/BZ_34_1634_1323_1847_1389.png91.75±6.57 5.27±0.95 165.79±9.43images/BZ_34_1847_1323_2114_1389.png134.67±8.18 7.58±1.54 229.09±11.13images/BZ_34_2114_1323_2276_1389.png<0.001<0.001<0.001

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～32個(gè)月，平均（15.52±3.41）個(gè)月。隨訪(fǎng)期間，疼痛逐步減緩，神經(jīng)功能逐步改善。均無(wú)再次手術(shù)翻修。

兩組患者隨訪(fǎng)資料見(jiàn)表3，隨時(shí)間推移，兩組患者ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)均顯著改善（P<0.05）；術(shù)前兩組間ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是，術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪(fǎng)時(shí)，間接減壓組的ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)均顯著優(yōu)于直接減壓組（P<0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS和ODI評(píng)分均顯著減少（P<0.05），術(shù)前兩組間VAS和ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪(fǎng)時(shí)，間接減壓組VAS和ODI評(píng)分均顯著優(yōu)于直接減壓組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果與比較

末次隨訪(fǎng)時(shí)，間接減壓組36例中，20例完全無(wú)痛，12例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，4例明顯疼痛；16例行走正常、無(wú)跛行，10例輕度跛行，4例明顯跛行，4例扶拐行走，2例不能行走；28例大小便功能正常，5例大小便功能輕度障礙，3例大小便功能明顯障礙；22例彎腰活動(dòng)正常，10例彎腰活動(dòng)輕度受限，4例彎腰活動(dòng)明顯受限；28例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，8例未恢復(fù)至傷運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。直接減壓組32例中，8例完全無(wú)痛，15例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，9例明顯疼痛；11例行走正常、無(wú)跛行，6例輕度跛行，8例明顯跛行，4例扶拐行走，3例不能行走；15例大小便功能正常，17例大小便功能輕度障礙；12例彎腰活動(dòng)正常，9例彎腰活動(dòng)輕度受限，9例彎腰活動(dòng)明顯受限；14例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，18例未恢復(fù)至傷運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4，與術(shù)前相比，末次時(shí)兩組患者傷椎前緣高度比和傷椎后緣高度比均顯著增加（P<0.05），而和局部后凸Cobb角均顯著減少（P<0.05）；術(shù)前兩組間傷椎前緣高度比、傷椎后緣高度比，以及Cobb角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，末次隨訪(fǎng)時(shí)，間接減壓組傷椎前緣高度比、傷椎后緣高度比和Cobb角均顯著優(yōu)于直接減壓組（P<0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_35_205_559_752_625.png傷椎前緣高度比（%）images/BZ_35_752_559_1017_625.png術(shù)前P值末次隨訪(fǎng)術(shù)前P值images/BZ_35_1017_559_1431_625.png0.54±0.14<0.001 0.97±0.13 18.62±4.84<0.001images/BZ_35_1431_559_1941_625.png0.52±0.13<0.001 0.82±0.11 18.23±4.53<0.001images/BZ_35_1941_559_2276_625.pngimages/BZ_35_205_691_752_758.pngimages/BZ_35_752_691_1017_758.pngimages/BZ_35_1017_691_1431_758.pngimages/BZ_35_205_824_752_890.pngimages/BZ_35_752_824_1017_890.pngimages/BZ_35_1431_691_1941_758.pngimages/BZ_35_1941_691_2276_758.png0.249images/BZ_35_1017_824_1431_890.pngimages/BZ_35_205_957_752_1023.pngimages/BZ_35_752_957_1017_1023.pngimages/BZ_35_1431_824_1941_890.pngimages/BZ_35_1941_824_2276_890.png<0.001images/BZ_35_1017_957_1431_1023.pngCobb角（°）images/BZ_35_205_1089_752_1155.pngimages/BZ_35_752_1089_1017_1155.pngimages/BZ_35_1431_957_1941_1023.pngimages/BZ_35_1941_957_2276_1023.pngimages/BZ_35_1017_1089_1431_1155.pngimages/BZ_35_1431_1089_1941_1155.pngimages/BZ_35_1941_1089_2276_1155.png0.293

隨訪(fǎng)過(guò)程中，間接減壓組有3內(nèi)固定物松動(dòng)，1例內(nèi)固定物斷裂；直接減壓組有2內(nèi)固定物松動(dòng)，2例內(nèi)固定物斷裂；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.138）。至末次隨訪(fǎng)時(shí)，間接減壓組1例，直接減壓組1例已再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

3 討論

Magerl分型是胸腰椎骨折AO分型的進(jìn)一步分類(lèi)方式，Magerl B型骨折是三柱結(jié)構(gòu)的牽張式受損，主要表現(xiàn)為因后方損傷引發(fā)的屈曲及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定［9］。對(duì)于Magerl B型胸腰椎骨折患者，選取合理的手術(shù)入路及手術(shù)方法是治療關(guān)鍵，手術(shù)旨在解除神經(jīng)壓迫、復(fù)原椎體高度及維持椎體穩(wěn)定性。選取手術(shù)入路的相關(guān)因素包括PLC的完整性及神經(jīng)功能的實(shí)際狀態(tài)［10］。既往研究多認(rèn)為椎管前方受壓者應(yīng)選取前路減壓術(shù)式，而PLC結(jié)構(gòu)不完整者應(yīng)選取后路術(shù)式［11］。間接減壓及直接減壓是目前胸腰椎骨折患者中常用的后路手術(shù)方式，但目前對(duì)于手術(shù)方式的優(yōu)劣性及治療方案的選擇尚缺乏明確可行的臨床指南［12］。

本研究中，比較兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)，結(jié)果表明：間接減壓組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于直接減壓組［13］，提示間接減壓術(shù)式存在較好的安全性，可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

間接減壓手術(shù)要點(diǎn)為先利用縫扎、捆扎等方式固定后柱，確保后柱的穩(wěn)定性，視為將后柱損傷的Magerl B型骨折轉(zhuǎn)化為Magerl A型骨折，繼而復(fù)原后柱牽引效應(yīng)，使椎弓根系統(tǒng)支撐重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至前柱，利用PLC結(jié)構(gòu)的伸展作用完成間接性骨折復(fù)位及椎管減壓，利用安全、準(zhǔn)確的方式達(dá)到治療效果［14］。本研究中，比較兩組患者的脊柱疼痛及功能評(píng)分，結(jié)果表明：末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組患者的各項(xiàng)評(píng)分均明顯改善，且間接減壓組患者的脊柱疼痛及功能評(píng)分均明顯優(yōu)于直接減壓組。比較治療前后兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)，結(jié)果表明：末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組患者的傷椎前、后緣高度比值及Cobb角均明顯改善，且間接減壓組患者的改善程度明顯優(yōu)于直接減壓組。因此，間接減壓術(shù)式存在較好的有效性，可有效改善神經(jīng)功能，促進(jìn)骨折復(fù)位；與Franklin等［15］的研究結(jié)論保持一致。

本研究仍存在部分有待完善的問(wèn)題，包括：（1）本次研究選取的樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）本次研究隨訪(fǎng)時(shí)程有限，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)治療方法，行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究。

綜上所述，在Magerl B型胸腰椎骨折伴PLC不完整患者中采用間接減壓術(shù)式具有安全、高效、低創(chuàng)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，在恢復(fù)神經(jīng)功能、緩解疼痛癥狀及促進(jìn)骨折愈合等方面療效滿(mǎn)意；還可有效規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)康復(fù)的影響，降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇間接減壓術(shù)式治療。