張彩霞 王新衛(wèi) 劉新年

江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（武漢430033）

肺結(jié)節(jié)指肺內(nèi)最大截面直徑≤3 cm 的類圓形或不規(guī)則病灶，臨床將其分為實(shí)性、非實(shí)性兩類。其中非實(shí)性結(jié)節(jié)稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，在CT 上表現(xiàn)為邊界清楚或不清的肺內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)狀密度增高影，其密度不足以掩蓋同層支氣管血管束，可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。有大量研究［1-4］顯示磨玻璃結(jié)節(jié)中高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）特征與肺腺癌病理亞型具有相關(guān)性，其HRCT 上實(shí)性成分與病理上的浸潤(rùn)相關(guān)，故通過HRCT 特征可指導(dǎo)磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪和治療方案。然而，純磨玻璃結(jié)節(jié)在HRCT 上是無法看到實(shí)性成分的，且有報(bào)道［5-7］純磨玻璃結(jié)節(jié)也存在浸潤(rùn)性肺腺癌的可能。因此，除實(shí)性成分之外，尋找純磨玻璃結(jié)節(jié)的其他預(yù)測(cè)浸潤(rùn)性指標(biāo)十分重要。目前多項(xiàng)研究［8-9］顯示七種自身抗體可輔助早期診斷肺癌，若抗體陽性，提示微小病灶有腫瘤侵襲可能。那么，在純磨玻璃結(jié)節(jié)中自身抗體能否預(yù)測(cè)肺腺癌浸潤(rùn)性，其聯(lián)合HRCT 價(jià)值如何呢？本研究旨在利用肺癌自身抗體聯(lián)合HRCT 用于評(píng)價(jià)純磨玻璃結(jié)節(jié)中肺腺癌浸潤(rùn)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年01月至2020年12月于本院行胸部HRCT 表現(xiàn)為單一純磨玻璃結(jié)節(jié)，并經(jīng)手術(shù)病理活檢確診為不典型增生（atypicaladenomatous hyperplasia，AAH）、原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤(rùn)癌（minimally invasiveadenocarcinoma，MIA）、浸潤(rùn)癌（invasive adenocarcinoma，IA）的病例101 例，分為浸潤(rùn)前（AAH+AIS）及浸潤(rùn)性病變組（MIA+IA）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HRCT 表現(xiàn)為單一純磨玻璃結(jié)節(jié)，且最大徑≤3 cm；（2）有完整的臨床、病理及影像資料；（3）手術(shù)病理診斷為癌前病變（AAH、AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（MIA）、浸潤(rùn)性腺癌（IA）；（4）無其他原發(fā)惡性腫瘤；（5）術(shù)前均行肺癌自身抗體檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）HRCT 磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)見實(shí)性成分；（2）術(shù)前已進(jìn)行藥物及臨床干預(yù)者；（3）術(shù)后病理證實(shí)為良性病變者。

1.2 CT 掃描及數(shù)據(jù)分析 采用德國Siemens 公司的64 排螺旋CT，患者取仰臥位，雙臂上舉，深吸氣后屏氣掃描。范圍從胸廓入口到雙側(cè)腎上腺下緣水平，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚為1 mm，層距為1 mm。肺窗：窗寬為1 200 HU，窗位為-600 HU；縱隔窗：窗寬為400 HU，窗位為40 HU。結(jié)果由兩名高年資的影像科醫(yī)師進(jìn)行分析：圖像經(jīng)PACS 系統(tǒng)傳輸，于肺窗上測(cè)量純磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑及平均CT 值，并記錄影像學(xué)特征。

1.3 分離血清 對(duì)入組患者采集靜脈血2 mL于普通血清管中，2 000 r/min 離心15 min，分離血清，采用ELISA 法進(jìn)行7 種自身抗體（P53、SOX2、PGP9.5、MAGEA1、CAGE、GBU4-5、GAGE7）檢測(cè)，試劑盒購自中國杭州凱保羅生物技術(shù)有限公司。七項(xiàng)自身抗體陽性參考值范圍分別為：p53 ＞13.1 IU/mL，PGP 9.5 ＞11.1 IU/mL，SOX2 ＞10.3 IU/mL，GAGE7 ＞14.4 IU/mL，GBU 4 ～5 ＞7 IU/mL，CAGE ＞7.2 IU/mL，MAGE A1 ＞11.9 IU/mL。結(jié)果判定：只要其中一個(gè)抗體檢查超正常上限即為陽性，反之陰性。

1.4 病理學(xué)檢查 術(shù)后標(biāo)本使用10%福爾馬林固定，石蠟包埋、制片，HE 染色，必要時(shí)免疫組化染色，由兩位具有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比和頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic 回歸分析浸潤(rùn)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），求得截?cái)嘀?。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變?cè)谀挲g、性別、吸煙史、腫瘤家族史之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between preinvasive and invasive lesions

2.2 浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變的CT 征象及自身抗體比較 浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變CT 征象如分葉、毛刺、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；浸潤(rùn)性病變的直徑、平均CT 值、七種自身抗體陽性率高于浸潤(rùn)前病變，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變的CT 征象及自身抗體比較Tab.2 Comparison of CT signs and autoantibodies between preinvasive and invasive lesions 例

2.3 logistic 回歸分析 將病灶大小、平均CT 值、分葉、毛刺、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征、七種自身抗體代入二元logistic 回歸方程中，結(jié)果：病灶的大小、平均CT 值、胸膜凹陷征、血管集束征和七種自身抗體為鑒別兩組的重要因素（表3）。

表3 logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 The results of logistic regression analysis

2.4 ROC曲線預(yù)測(cè)肺腺癌是否具有侵襲性價(jià)值運(yùn)用ROC 曲線對(duì)重要因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)病灶的大小、平均CT 值、七種自身抗體對(duì)判斷肺腺癌浸潤(rùn)與否具有較高的診斷效能，而聯(lián)合HRCT 與七種自身抗體診斷時(shí)，較單一指標(biāo)診斷效能更高（圖1、表4）。

圖1 ROC 曲線預(yù)測(cè)肺腺癌是否具有侵襲性價(jià)值Fig.1 The value of ROC curve in predicting whether lung adenocarcinoma is invasive

3 討論

肺腺癌在病理上可分為浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變，浸潤(rùn)前病變包括AAH 和AIS，浸潤(rùn)性病變包括MIA 和IA。有研究［10］表明，表現(xiàn)為AAH、AIS 的純磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)過3 ～5年的隨訪，結(jié)節(jié)并未快速生長(zhǎng)，倍增時(shí)間可達(dá)2年以上，可選擇隨訪觀察。當(dāng)純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展為MIA、IA 時(shí)，倍增時(shí)間明顯縮短且具有侵襲性，此時(shí)需積極手術(shù)切除。因此，識(shí)別純磨玻璃結(jié)節(jié)是否具有侵襲性尤為重要，對(duì)臨床治療決策具有重大意義。

肺腺癌典型CT 表現(xiàn)一般具有如分葉、毛刺、空泡征、空氣支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征等征象，但大多數(shù)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)的肺腺癌并無上述征象。本研究中，浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變CT 征象如分葉、毛刺、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征等在構(gòu)成比上不到20%，且兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與LIU 等［11］研究一致，提示僅靠形態(tài)特征難以判斷其侵襲性［4，12］。但研究中發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)性病變的直徑（12.93 ± 3.78）mm大于浸潤(rùn)前病變（8.53 ± 1.42）mm，回歸分析顯示病灶大小是鑒別兩者的重要因素，當(dāng)截?cái)嘀禐?0.33 mm 時(shí)，敏感度和特異度可分別達(dá)75.5%，89.6%，AUC 值0.888。與LEE 等［13］研究一致，他們發(fā)現(xiàn)區(qū)分浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變的純磨玻璃結(jié)節(jié)臨界值為10 mm，特異度達(dá)100%。DING 等［14］研究顯示浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變最大徑界值為12 mm。而SI 等［15］的研究顯示直徑＞7.5 mm 為區(qū)分浸潤(rùn)前后病變的界值。上述臨界值結(jié)果與本研究的差異考慮可能與分組不同、病灶大小的測(cè)量誤差及測(cè)量方式不同有關(guān)。但可看出，肺腺癌中純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑越大，浸潤(rùn)可能性越大，病灶大小可作為純磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)與否的一個(gè)判斷指標(biāo)。在平均CT 值上，浸潤(rùn)性病變（-464.77 ± 47.99）HU 明顯高于浸潤(rùn)前病變（-582.82 ± 83.16）HU，區(qū)分兩者的最佳界值為-526.21 HU，敏感度92.5%，特異度68.7%，AUC 值0.876。ZHOU 等［16］研究區(qū)分浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變的CT 值臨界值為-583.60 HU，敏感度68.8%，特異度66.9%。KITAMI 等［17］研究顯示：直徑＜10 mm 且平均CT 值＜-600 HU 的純磨玻璃結(jié)節(jié)均是浸潤(rùn)前病變。盡管以上研究與本研究在截?cái)嘀导懊舾卸?、特異度上有一定差異，但結(jié)論一致，提示平均CT 值亦可用于判斷肺腺癌浸潤(rùn)與否。分析浸潤(rùn)性病變CT 值增高原因可能與腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)，致肺泡含氣量減少、細(xì)胞間質(zhì)增厚相關(guān)，且隨著浸潤(rùn)成分不斷增加，CT 值也不斷增加。

因此，純磨玻璃結(jié)節(jié)的平均CT 值及大小有助于浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變的鑒別，具有較高的敏感度、特異度及診斷效能。車思雨等［18］在基于CT 圖像的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型中通過對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)分析認(rèn)為病灶的大小和CT 值對(duì)其診斷及鑒別亦具有重要的意義。雖CT 征象在一定程度上可用于判斷純磨玻璃結(jié)節(jié)中肺腺癌浸潤(rùn)與否，但可能存在主觀因素及一定的誤差，因此需要其他輔助手段進(jìn)一步聯(lián)合判斷。腫瘤自身抗體是免疫系統(tǒng)識(shí)別腫瘤細(xì)胞上的特異性抗原而產(chǎn)生的免疫球蛋白，正常細(xì)胞不激活腫瘤免疫應(yīng)答，只有腫瘤細(xì)胞才激活。因此，目前肺癌自身抗體多用于肺癌早期診斷或聯(lián)合胸部CT 進(jìn)一步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性度［19-21］，但其是否可用于預(yù)測(cè)純磨玻璃結(jié)節(jié)中肺腺癌浸潤(rùn)性有待驗(yàn)證。

本研究中發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)性病變七種自身抗體陽性率明顯高于浸潤(rùn)前病變，提示其亦可作為識(shí)別純磨玻璃結(jié)節(jié)具有侵襲性指標(biāo)之一，進(jìn)一步行ROC 曲線發(fā)現(xiàn)AUC 為0.737，敏感度64.2%，特異度83.3%，提示具有一定的鑒別價(jià)值。根據(jù)2019年《肺癌篩查與管理中國專家共識(shí)》［22］指出：腫瘤免疫應(yīng)答信號(hào)反映其生物活性惰性或侵襲趨勢(shì)，分析浸潤(rùn)性與浸潤(rùn)前病變自身抗體陽性率差異考慮與純磨玻璃結(jié)節(jié)呈惰性生長(zhǎng)時(shí)其免疫抗體可能不應(yīng)答，當(dāng)其具有侵襲時(shí)，影像學(xué)雖無變化，但卻發(fā)生了微觀的生物學(xué)行為改變有關(guān)。因此，自身抗體提供腫瘤免疫應(yīng)答信息及分子侵襲狀態(tài)，可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。當(dāng)自身抗體陽性時(shí)，提示結(jié)節(jié)有生長(zhǎng)趨勢(shì)，而陰性時(shí)，結(jié)節(jié)保持穩(wěn)定可能性大。本研究還對(duì)HRCT 與七種自身抗體聯(lián)合診斷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)AUC 高達(dá)0.956，敏感度92.5%，特異度89.6%，較單一指標(biāo)具有明顯優(yōu)勢(shì)，提示將HRCT 與七種自身抗體相結(jié)合，更有利于鑒別肺腺癌浸潤(rùn)與否。

綜上所述，純磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、CT 值、七種自身抗體可有助于判斷肺腺癌浸潤(rùn)與否。當(dāng)直徑≥10.33 mm、CT 值≥-526.21 HU、尤其自身抗體陽性時(shí)，純磨玻璃結(jié)節(jié)具有浸潤(rùn)性，此時(shí)應(yīng)放棄隨訪，積極手術(shù)干預(yù)。本研究的創(chuàng)新之處在于發(fā)現(xiàn)自身抗體可輔助HRCT 進(jìn)一步判斷肺腺癌浸潤(rùn)性，但本研究為回顧性研究、樣本量小，病例選擇僅納入了手術(shù)病理證實(shí)的單一純磨玻璃結(jié)節(jié)，存在一定的選擇偏倚性，今后仍需要多中心、大樣本試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證?；诒狙芯康幕A(chǔ)，考慮自身抗體或可作為肺癌治療療效的監(jiān)測(cè)，尤其免疫治療，今后研究方向會(huì)從這方面入手。