鄭晶 黃凱濤 張小琴 謝葉麗 許梅芳 由天輝

1廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（廣州510310）；2茂名市人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心（廣東茂名525000）；3汕頭市中心醫(yī)院血液凈化中心（廣東汕頭515031）；4韶關(guān)市第一人民醫(yī)院血透室（廣東韶關(guān)512000）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已成為影響公眾健康的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，2017年全球慢性腎臟病患病率平均為9.1%，共有6.975 億患者，其中近1/3 CKD患者在中國(guó)，患病人數(shù)達(dá)1.32 億［1］。CKD 患者實(shí)施定期隨訪、藥物調(diào)整、及時(shí)腎臟替代治療、合理飲食及鍛煉干預(yù)等一體化綜合管理對(duì)改善疾病預(yù)后、減輕疾病負(fù)擔(dān)有重大意義。其中CKD 患者的血壓管理至關(guān)重要，高血壓與CKD 關(guān)系密切［2］，高血壓可加劇CKD 進(jìn)展，高血壓也是CKD 患者最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其中CKD 5 期高血壓患病率高達(dá)91%，顯著高于普通人群且難以控制［3-4］，CKD 患者的高血壓防治形勢(shì)尤為嚴(yán)峻。對(duì)于維持性血液透析患者，實(shí)施家庭血壓監(jiān)測(cè)（home blood pressure monitoring，HBPM）能夠有效提高患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率、減少透析中發(fā)生低血壓和高血壓、減緩腎臟病持續(xù)進(jìn)展等優(yōu)勢(shì)［5］，故HBPM 在我國(guó)和改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）等指南中均被推薦［6-7］。HBPM 執(zhí)行的規(guī)范程度直接影響獲取數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性以及家庭血壓數(shù)據(jù)在患者血壓管理中的應(yīng)用，然而我國(guó)目前維持性血液透析患者HBPM規(guī)范執(zhí)行情況的相關(guān)研究較少，本文旨在描述維持性血液透析合并高血壓患者的HBPM 現(xiàn)狀并探討其影響因素，為患者的高血壓管理提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年6-8月在廣東省7家血透中心的維持性血液透析合并高血壓患者681 例作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CKD 5 期［8］；②接受維持性血液透析治療≥3 個(gè)月；③符合《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；④年齡≥18 歲；⑤意識(shí)清楚，知情同意，自愿參加本次調(diào)查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②有溝通障礙；③合并心、腦、肝等重要臟器病變住院治療者；④單側(cè)或雙側(cè)上肢殘障者。

1.2 方法 采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，按照地區(qū)分層（珠三角、粵東、粵西、粵北）后便利取樣，采用修訂后的家庭血壓監(jiān)測(cè)行為模式問(wèn)卷［10］和自行設(shè)計(jì)的一般資料表調(diào)查患者家庭血壓監(jiān)測(cè)情況。

1.3 相關(guān)定義及評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）血壓控制目標(biāo)：依據(jù)《中國(guó)腎性高血壓管理指南2016》［6］，患者血壓控制目標(biāo)為診室血壓＜140/90 mmHg。（2）規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓：患者自報(bào)在家自行（或家人協(xié)助下）定期監(jiān)測(cè)血壓，且每周至少測(cè)量1 次［11］。（3）家庭血壓自測(cè)率：規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓的患者的比例。（4）家庭血壓監(jiān)測(cè)規(guī)范性評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照我國(guó)家庭血壓監(jiān)測(cè)指南［11］，分別從監(jiān)測(cè)頻率、測(cè)量時(shí)間、重復(fù)測(cè)量次數(shù)、測(cè)量結(jié)果記錄方面選取可操作性強(qiáng)的4 項(xiàng)指標(biāo)：①每周至少測(cè)量1 次家庭血壓；②測(cè)量時(shí)間為早、晚各測(cè)量1 次；③每次測(cè)量后間隔1 min 重復(fù)測(cè)量至少1 遍；④記錄測(cè)量的所有血壓數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓的影響因素，以P＜0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析合并高血壓患者基本情況681例患者中，男性患者占60.5%，吸煙者占17.8%，平均年齡（52.82 ± 14.12）歲，透析齡平均（3.91 ±3.37）年。原發(fā)病主要為慢性腎小球腎炎（44.1%）、糖尿病腎病（20.7%）、高血壓腎病（16.4%）、梗阻性腎病（8.4%）。血管通路以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（91.6%）和中心靜脈置管（6.6%）為主。透析頻率2 ～3 次/周，4 h/次，Kt/V 平均（1.40 ± 0.38）。65.6%的患者采用鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB 類(lèi)、β受體阻斷劑等降壓藥物單用或聯(lián)合應(yīng)用控制血壓。診室透析前收縮壓平均（148.05±21.76）mmHg，舒張壓平均（84.70 ± 14.31）mmHg，診室透析前血壓＜140/90 mmHg 者占31.0%。

2.2 患者家庭血壓監(jiān)測(cè)行為現(xiàn)狀 544 例（79.9%）報(bào)告“在家測(cè)量血壓”，患者HBPM監(jiān)測(cè)行為見(jiàn)表1。報(bào)告“在家測(cè)量血壓”的患者中，HBPM 監(jiān)測(cè)頻率、測(cè)量時(shí)間、重復(fù)測(cè)量次數(shù)、測(cè)量結(jié)果記錄總體規(guī)范執(zhí)行率分別為76.5%、46.0%、31.4%和15.3%，在上述4 個(gè)方面均達(dá)到規(guī)范的僅有15 例（2.8%）。家庭血壓總體自測(cè)率為61.1%（416/681）。

2.3 是否規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓的患者情況比較 比較規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓組和不規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓組患者一般資料顯示，兩組患者在吸煙情況、是否合并糖尿病、服用降壓藥種類(lèi)、文化程度、透析齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 規(guī)律監(jiān)測(cè)與不規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓患者一般資料的比較Tab.2 Comparison of general data of patients with regular and irregular monitoring home blood pressure 例（%）

2.4 患者規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓的影響因素 以是否規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示服用降壓藥物、吸煙、透析齡是患者是否規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓的影響因素，見(jiàn)表3。

表3 患者規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓監(jiān)測(cè)的影響因素分析Tab.3 Associating analysis of the regular monitoring home blood pressure

3 討論

3.1 維持性血液透析合并高血壓患者高血壓控制及家庭血壓監(jiān)測(cè)行為現(xiàn)狀 高血壓是腎臟病和心血管疾病發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素［12-14］，良好的血壓控制能降低維持性血液透析患者的心血管死亡率和全因死亡率并改善預(yù)后［15］。國(guó)內(nèi)外目前對(duì)CKD 患者血壓控制目標(biāo)未達(dá)到共識(shí)，多建議＜140/90 mmHg［6，16］或＜130/80 mmHg［9，17-18］，個(gè)別建議收縮壓＜120 mmHg［7］。然而上述指南多基于非透析患者的研究證據(jù)，血液透析等腎臟替代治療患者的血壓管理需要根據(jù)患者特征進(jìn)行細(xì)化推薦［19］。我國(guó)自2013年報(bào)道全國(guó)CKD 患者高血壓控制現(xiàn)狀以來(lái)，患者的高血壓總體治療率由81.8%逐漸提升至2018年報(bào)道的95.6%，然而血壓控制率提升有限，以＜140/90 mmHg 為靶目標(biāo)的血壓控制率僅從33.1%提升至57.1%［4，20］。本研究結(jié)果顯示維持性血液透析合并高血壓患者治療率為65.6%，控制率為31%，治療率和控制率低于近年報(bào)道的國(guó)內(nèi)外CKD 非透析期患者［20-21］，略高于安徽省維持性血液透析患者高血壓控制率（23.9%）［22］，提示維持性血液透析患者血壓較非透析CKD 患者更加難以控制，患者的高血壓總體治療率和控制率亟待加強(qiáng)。

標(biāo)準(zhǔn)化的家庭血壓測(cè)量直接影響獲取數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性以及家庭血壓數(shù)據(jù)在患者血壓管理中的應(yīng)用。我國(guó)家庭血壓監(jiān)測(cè)指南［11］就HBPM 的監(jiān)測(cè)方法、血壓計(jì)的選擇與校準(zhǔn)、測(cè)量的頻率、時(shí)間、天數(shù)進(jìn)行了詳細(xì)指導(dǎo)。本研究中患者HBPM 自測(cè)率總體達(dá)到61.1%，顯著高于既往國(guó)內(nèi)同類(lèi)研究［10，23］，然而參照該建議，患者的監(jiān)測(cè)行為尚不規(guī)范，HBPM 監(jiān)測(cè)頻率、測(cè)量時(shí)間、重復(fù)測(cè)量次數(shù)、測(cè)量結(jié)果記錄的規(guī)范執(zhí)行率分別為76.5%、46.0%、31.4%和15.3%，4 個(gè)方面均達(dá)到規(guī)范執(zhí)行的不足3%，低于國(guó)外CKD 合并高血壓患者的執(zhí)行情況［24］。不規(guī)范的血壓監(jiān)測(cè)行為將影響HBPM 發(fā)揮其本應(yīng)有的臨床價(jià)值，醫(yī)護(hù)人員需采取措施規(guī)范患者的HBPM 行為。

3.2 維持性血液透析合并高血壓患者規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓的影響因素 本研究經(jīng)多因素logistic 回歸分析表明，服用降壓藥物、不吸煙、透析齡短的患者規(guī)律HBPM 的幾率增加。從不吸煙和已戒煙患者中規(guī)律HBPM 的占比均高于60%，而吸煙患者中規(guī)律HBPM 的占比不足50%，此與鄭棚文等［25］的研究結(jié)果相同。在服藥依從方面，服用降壓藥物的患者中均有60%以上的患者規(guī)律HBPM，不服用降壓藥物的患者中僅有約半數(shù)規(guī)律HBPM。是否吸煙和服用抗高血壓藥物是高血壓自我管理行為的重要體現(xiàn)［26］，自我管理能力強(qiáng)的患者自律性也越強(qiáng)，更愿意積極配合用藥治療［21］并采取健康的生活方式。家庭血壓監(jiān)測(cè)是高血壓自我管理的一項(xiàng)核心內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)吸煙患者和不規(guī)范服用降壓藥物患者的關(guān)注，勸誡其戒煙、規(guī)律用藥并指導(dǎo)患者重視規(guī)律HBPM 等健康管理相關(guān)行為，提高患者健康管理自我效能和自律性。本研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)透析齡的患者不規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓的幾率增加，可能與患者認(rèn)為自己的病情和血壓控制趨于穩(wěn)定、認(rèn)為監(jiān)測(cè)家庭血壓的意義不大有關(guān)。

本研究對(duì)廣東地區(qū)維持性血液透析患者HBPM相關(guān)行為及執(zhí)行規(guī)范性展開(kāi)詳細(xì)調(diào)查，為提高家庭血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、促進(jìn)HBPM 在患者高血壓管理中的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。但由于橫斷面研究的局限性，本研究?jī)H能揭示患者是否規(guī)律HBPM 的相關(guān)因素，未能證實(shí)HBPM 對(duì)患者血壓控制和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，今后有待采用隊(duì)列研究證實(shí)。未來(lái)有必要以健康管理能力薄弱的維持性血液透析患者為高血壓管理重點(diǎn)人群，開(kāi)展操作性強(qiáng)的個(gè)體化干預(yù)措施，以提高家庭血壓監(jiān)測(cè)的規(guī)范化水平。

維持性血液透析合并高血壓患者在家庭血壓自測(cè)率方面有較大提升，但家庭血壓監(jiān)測(cè)不規(guī)范的問(wèn)題仍較普遍，吸煙、服藥依從性差、長(zhǎng)透析齡的患者是不規(guī)律監(jiān)測(cè)家庭血壓的高危人群，有必要采取個(gè)體化策略以進(jìn)一步推廣家庭血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用。