曾 威， 姚 麟， 郭萌萌， 鄧 璋

（梅州市人民醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 梅州 514000）

下頜骨髁突骨折的分類目前常用的是按骨折線部位分為高位（囊內(nèi)）、中位（髁頸）、低位（髁突下）骨折[1]。對(duì)于下頜骨髁突骨折的治療，多年來在國內(nèi)外學(xué)者中有不同的觀點(diǎn)，有的主張采用非手術(shù)的保守治療，且保守治療亦能取得頗為滿意的效果；但是保守治療易出現(xiàn)下頜功能障礙、顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、錯(cuò)頜畸形、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥[2-3]。特別是髁突骨折移位明顯或合并有脫位時(shí)，常采用的是手術(shù)切開復(fù)位和堅(jiān)固內(nèi)固定,能夠很大程度上改善患者的預(yù)后[1-4]。下頜髁突是顳下頜關(guān)節(jié)極其重要的部位，具有特殊功能。下頜骨髁突骨折內(nèi)固定手術(shù)切口常分為耳屏前杖形切口、頜后切口兩種，但對(duì)于下頜髁突骨折的斷端暴露均不很充分。2018年10月—2019年10月我科采用耳垂前小切口穿腮腺進(jìn)路行下頜骨中低位髁突骨折內(nèi)固定手術(shù)10例，取得良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇梅州市人民醫(yī)院口腔頜面外科2018年10月—2019年10月收治的10例下頜骨髁突中低位骨折伴脫位的患者，其中男性7例，女性3例，年齡范圍14～53歲，平均年齡（31.3±7.5）歲。其中5例合并頦部骨折，1例合并上頜骨骨折，4例單純髁突骨折。髁突骨折中左側(cè)6例，右側(cè)4例。通過口腔頜面專科檢查及下頜骨CT（平掃+三維重建）檢查，骨折診斷明確。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)入路的切口設(shè)計(jì)為耳垂前隱蔽小切口，長約2.5 cm，切開皮膚皮下，打開腮腺包膜，分離腮腺組織，探查面神經(jīng)分支（多為顴支或顳面干），予適當(dāng)松解后，將其拉向一側(cè)予以保護(hù)，中位骨折將其往下拉，低位骨折將其往上拉。穿過面神經(jīng)平面后進(jìn)入咬肌，升支后緣打開咬肌，尋找到骨折兩端，用窄而深的拉鉤牽拉軟組織，顯露髁突骨折端，直視下將其復(fù)位（主要觀察后緣是否平順及骨折線對(duì)位情況），恢復(fù)咬合關(guān)系，在骨折線上用2塊微型鈦板（各4孔4釘）固定。有時(shí)髁突游離端較難復(fù)位，或復(fù)位后不穩(wěn)定，需將患側(cè)下頜骨整體往下拉獲得游離端骨段復(fù)位的操作空間，先在游離骨段外側(cè)面上將1塊鈦板及2枚鈦釘固定，利用此鈦板輔助復(fù)位游離端，使關(guān)節(jié)頭進(jìn)入至關(guān)節(jié)窩，復(fù)位移位的髁突。固定完成后用1%聚維酮碘及0.9%氯化鈉溶液反復(fù)交替沖洗術(shù)區(qū)，止血，術(shù)區(qū)置1條引流管，3-0可吸收線縫合腮腺組織及腮腺包膜，分層對(duì)位縫合術(shù)口。上下頜放置牙弓夾板以備頜間牽引用。術(shù)后予抗感染等治療，同時(shí)予口服阿托品片1周，術(shù)區(qū)予彈性繃帶加壓包扎固定1周，以防止涎瘺發(fā)生，術(shù)后7～10 d拆線。出現(xiàn)面神損傷癥狀時(shí)加用地塞米松及甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療。根據(jù)術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)情況行上下頜頜間牽引。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后咬合關(guān)系的恢復(fù)情況、面神經(jīng)功能情況、皮膚表面瘢痕情況、有無涎瘺、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生情況。術(shù)后3～5 d復(fù)查下頜骨CT（平掃+三維重建，骨三維），了解骨折斷端復(fù)位情況。隨診，術(shù)后3個(gè)月再復(fù)查1次下頜骨CT（平掃+三維重建，骨三維），了解骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在本文通過改良手術(shù)切口治療髁突骨折中，應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后開口度進(jìn)行Levene方差齊性檢驗(yàn)后，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析比較，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以ɑ=0.05為顯著性檢驗(yàn)水平，即P<0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果

10例骨折患者的切口均為Ⅰ類愈合，無涎瘺，雙側(cè)上下頜咬合關(guān)系恢復(fù)可。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微面神經(jīng)癥狀（患側(cè)閉眼不全），考慮因術(shù)中牽拉面神經(jīng)顴支所致，予地塞米松及甲鈷胺神經(jīng)營養(yǎng)治療后，閉眼功能恢復(fù)正常。1例骨折患者出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，予局部理療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)10例骨折患者術(shù)后張口度均基本恢復(fù)正常，術(shù)前、術(shù)后張口度比較，P<0.05，說明復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對(duì)該類型骨折開口度的恢復(fù)有促進(jìn)作用，復(fù)查下頜骨CT可見下頜髁突的骨折斷端處對(duì)位良好，骨折愈合良好；內(nèi)固定無松動(dòng)、斷裂及脫落。術(shù)口的皮膚表面瘢痕小，美容效果滿意（表1）。

表1 髁突骨折患者術(shù)后觀察指標(biāo)（n=10）Table 1 Postoperative observation indexes of patients with condylar fracture(n=10)

1.6 典型病例

患者，男性，22歲，外傷后致開口受限、咬合紊亂1 d。下頜骨CT診斷為下頜骨頦部及左髁突中位骨折。行小切口穿腮腺進(jìn)路髁突骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后咬合關(guān)系、開口度恢復(fù)良好，術(shù)后傷口愈合良好，無面神經(jīng)損傷癥狀，無涎瘺。手術(shù)操作流程及術(shù)后CT對(duì)比見圖1～2。

圖1 小切口穿腮腺進(jìn)路行髁突骨折內(nèi)固定的操作流程Figure 1 Operative procedures of internal fixation of condylar fracture through parotid approach with small incision

2 討論

顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint,TMJ）又稱顳頜關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、頜關(guān)節(jié)或顱下頜關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)無論在解剖形態(tài)還是生理功能上，堪稱全身最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一[5]。在生理功能上，通過轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)，參與咀嚼、吞咽、言語等功能。在解剖形態(tài)上，上有顳骨關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，下有髁突，中間有關(guān)節(jié)盤，外有關(guān)節(jié)囊和囊內(nèi)韌帶構(gòu)成。下頜髁突是構(gòu)成關(guān)節(jié)的主要部分，Zachariades等[6]認(rèn)為，髁突是下頜骨生長發(fā)育中心，具有很強(qiáng)的改建與再生功能，故其形態(tài)、質(zhì)地及脫位與否對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的影響是至關(guān)重要的。由于髁突部位及結(jié)構(gòu)的特殊性，大大增加了手術(shù)操作的難度。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定可以準(zhǔn)確地復(fù)位骨折斷端[7]。一般情況下，使用微型鈦板固定下頜髁突骨折斷端，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在固定后髁突斷端位置穩(wěn)定，可盡快進(jìn)行張口訓(xùn)練[8]。直視下行下頜骨髁突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可使骨折斷端對(duì)位到準(zhǔn)確的位置，不僅恢復(fù)下頜升支的高度，而且恢復(fù)了正常的咬合。下頜骨髁突骨折手術(shù)進(jìn)路常為耳屏前杖形切口、頜后切口兩種。耳屏前杖

型切口入路常應(yīng)用于下頜髁突頸部的骨折，但入路因視線不佳，面神經(jīng)分支易受明顯牽拉，導(dǎo)致暫時(shí)性面癱發(fā)生率高[9]。而頜后切口入路常用于髁突頸下部的骨折，此入路需要相對(duì)長的切口，并需游離腮腺下極等，操作費(fèi)力，除此之外，該方法較難完成垂直骨面進(jìn)釘，這兩種術(shù)式都具有術(shù)野暴露不佳的缺點(diǎn)[10]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于下頜骨髁突頸部的骨折，可采用耳前頜后聯(lián)合切口[11]，但聯(lián)合切口術(shù)口較長，且腮腺周圍組織分離更多，創(chuàng)傷更大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、難度及并發(fā)癥更多。本次改良的入路是在耳垂前小切口穿腮腺入路，遇面神經(jīng)分支應(yīng)仔細(xì)解剖，多見顴支，直至暴露骨折斷面。該入路適合于髁突中低位骨折，這一手術(shù)入路比頜后入路更接近骨折端，創(chuàng)傷更小。手術(shù)操作中，除頜骨內(nèi)固定術(shù)的常規(guī)器械外，需使用一些特殊器械，如長而窄的深拉鉤等，有了這些器械的輔助，使得術(shù)者解剖面神經(jīng)及暴露骨折斷端更加得心應(yīng)手。但該手術(shù)切口對(duì)關(guān)節(jié)的整體暴露有限，關(guān)節(jié)盤不能窺見，術(shù)中髁突復(fù)位內(nèi)固定后可使用開口器進(jìn)行被動(dòng)開口，一般認(rèn)為咬合關(guān)系恢復(fù)良好，被動(dòng)開口能達(dá)到正常時(shí)，則盤髁關(guān)系大致正常，但仍有待遠(yuǎn)期進(jìn)一步隨診檢查[12-13]。采用耳垂前小切口穿腮腺進(jìn)路行髁突中低位骨折切開復(fù)位固定術(shù)的10例患者均未出現(xiàn)腮腺涎瘺癥狀，耳垂前切口長度約2.5 cm，愈合后術(shù)區(qū)瘢痕不明顯，術(shù)后咬合關(guān)系良好；有1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部疼痛癥狀，局部治療后癥狀好轉(zhuǎn)；全部患者開口度恢復(fù)良好，未出現(xiàn)永久性面神經(jīng)的損傷，手術(shù)效果滿意。

圖2 術(shù)前、術(shù)后下頜骨CT與3D重建對(duì)比及特殊手術(shù)器械Figure 2 Preoperative and postoperative comparison of CT images and 3D reconstructions of the mandible and special surgical instruments

本研究表明,耳垂前小切口穿腮腺入路行下頜骨髁突中低位骨折內(nèi)固定是可行的，不僅切口小，美容效果好，且術(shù)野清晰，可于直視下行骨折內(nèi)固定，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。