陳宏光，梁久平，趙雙全，陳文聰

（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院1.放射科；2.核磁室；3.CT室，廣東 深圳 518101）

在鼻咽癌的臨床治療中，以下咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最為兇險(xiǎn)，對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后影響較大，可顯著提高病死風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果。為提高下咽癌的治療效果，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率尤為關(guān)鍵，臨床病理學(xué)研究表明：淋巴和血液循環(huán)是腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要途徑，同時(shí)有調(diào)查表明，當(dāng)下咽癌發(fā)生病變轉(zhuǎn)移時(shí)，其首發(fā)部位多為頸部咽后淋巴結(jié)，因此做好咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理監(jiān)測(cè)和預(yù)防性管控尤為重要，對(duì)于改善預(yù)后和降低病死率意義重大。CT 和MRI 是目前診斷鼻咽癌及轉(zhuǎn)移情況的主要手段，但兩者在本病的診斷效能尚未得到臨床統(tǒng)一認(rèn)可，在不同研究報(bào)道中，存在一定差異［1-2］。本研究為探討CT 和MRI 對(duì)鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，回顧性分析93 例下咽癌頸部及咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT/MRI 診斷情況和影像學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院2015 年10月至2019 年11 月病理證實(shí)的93 例下咽癌頸部及咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT/MRI 結(jié)果，男56 例，女37例，年齡24～79 歲，平均（55.23±7.25）歲；其中81 例具備健全的CT 影像學(xué)資料，12 例具備健全的MRI 影像學(xué)資料；分析研究其局部分期和各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相互關(guān)系，本次臨床研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。所有影像學(xué)資料均進(jìn)行研究比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有咽后淋巴結(jié)軸位最大層面的最短徑≥5 mm，淋巴結(jié)壞死面積<淋巴結(jié)總面積的1/4（以T2WI 脂肪抑制及T1WI 增強(qiáng)圖像判斷）；②頸部DWI 圖像信噪比良好，無(wú)偽影干擾及無(wú)明顯變形，咽后淋巴結(jié)顯示清晰；③患者意識(shí)正常，能很好配合行MR 檢查，無(wú)MR 檢查禁忌證。

1.2 方法

掃描時(shí)，患者保持向后仰頭的姿勢(shì)，在展開(kāi)調(diào)查的時(shí)候應(yīng)保持頭部和創(chuàng)面呈現(xiàn)平行軌跡，指導(dǎo)患者保持有規(guī)律地自然呼吸，掃描范圍為顱底到鎖骨頭。

應(yīng)用PHILIPS Brilliance 16 對(duì)81 例患者進(jìn)行常規(guī)平掃和增強(qiáng)靜脈CT 掃描。平掃后進(jìn)行平面增強(qiáng)掃描。掃描層間距和厚度為5 mm，重構(gòu)層厚度為2 mm。醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（DICOM）圖像融合之后讀取和測(cè)量圖像。

12 例患者采用MRI 掃描：采用Siemens Verio 3.0T 及Skyra 3.0T 超導(dǎo)MR 掃描儀，使用頭頸線圈，掃描基線平行于硬腭，掃描范圍從口咽至鞍上池水平。平掃軸位SE T1WI（TE 9 ms,TR 639 ms）、T2WI（TE 92 ms,TR 6120 ms），層厚3 mm，層間距0.6 mm,FOV：230 mm×230 mm，矩陣：256×256；冠狀位及矢狀位壓脂T2WI（TE 82 ms,TR 6 000 ms），層厚4 mm，層間距0.8 mm，F(xiàn)OV：300 mm×300 mm，矩陣：320×224，NEX：1。增強(qiáng)掃描SE T1WI（TE 15～20 ms,TR 400～600 ms），層厚3 mm，層間距0.5 mm,FOV：230 mm×230 mm，矩陣：256×256,NEX：1。DWI 采用單激發(fā)平面回波技術(shù)（EPI），b 值設(shè)定為0、1 000 s/mm2,TR 4 700 ms,TE 100 ms，激勵(lì)次數(shù)3，層厚3 mm，間隔0.6 mm，掃描層數(shù)15 層，F(xiàn)OV：220 mm×220 mm。高壓注射器采用美國(guó)Medrad 公司產(chǎn)的Spectris Solaris MR Injector System。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液，用量：0.1 mmol/kg，流速2～3 mL/s［3-4］。

1.3 閱片與診斷

由課題組的三位專(zhuān)家和放射科醫(yī)師共同閱片，觀察腫瘤的周?chē)颓忠u范圍，并按照中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南中的腫瘤分冊(cè)進(jìn)行分級(jí)［3］。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①橫截面圖像上咽后淋巴結(jié)最大短徑≥5 mm，IIa 區(qū)≥11 mm，其他區(qū)域≥10 mm；②無(wú)論淋巴結(jié)形態(tài)大小，掃描均可見(jiàn)淋巴結(jié)中心環(huán)形強(qiáng)化及壞死區(qū)；③淋巴結(jié)融合，或原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)引流區(qū)有3 個(gè)以上淋巴結(jié)，橫切面圖像在8～10 mm 之間；④淋巴結(jié)囊侵犯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 與MRI 在鼻咽癌局部軟組織侵犯的顯示情況比較

研究結(jié)果顯示，MRI 在頸動(dòng)脈間隙和咽喉淋巴結(jié)的侵犯顯示率明顯高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他區(qū)域比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 CT 與MRI 在鼻咽癌局部軟組織侵犯的顯示情況比較 ［n=93,n(%)］

2.2 CT 與MRI 在不同橫徑鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率比較

MRI 在低于0.9 cm 的咽喉淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示率高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在0.9 cm 以上的顯示率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 CT 與MRI 在鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示情況

MRI 檢出42 例鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者類(lèi)似于原發(fā)癌的信號(hào)強(qiáng)度，均呈現(xiàn)不均勻信號(hào)，其中T1WI 為中等信號(hào)，而T2WI 為不均勻偏高信號(hào)，還有7 例患者有斑點(diǎn)狀高信號(hào)影，經(jīng)增強(qiáng)掃描后，均可觀察到顯著的不均勻強(qiáng)化。CT 掃描觀察到淋巴結(jié)邊緣有清晰結(jié)節(jié)影，與周?chē)M織有明顯界限，經(jīng)增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)顯著變化。42 例咽喉淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，有23 例淋巴結(jié)內(nèi)存在程度不一壞死，壞死區(qū)域出現(xiàn)低密度影，而MRI 呈現(xiàn)T1WI低信號(hào)和T2WI 高信號(hào)。壞死組織經(jīng)CT 和MRI 增強(qiáng)掃描后，均未見(jiàn)強(qiáng)化，但淋巴結(jié)出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化征象。

3 討論

下咽癌多發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在影像學(xué)技術(shù)還不發(fā)達(dá)的過(guò)去，臨床手術(shù)常以術(shù)中病理結(jié)果，作為判斷下咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的病理依據(jù)，但這種方式缺乏預(yù)見(jiàn)性和時(shí)效性，無(wú)法提前做好應(yīng)對(duì)和預(yù)防工作，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將給手術(shù)治療帶來(lái)較大的難度［4］。隨著影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和進(jìn)步，CT 和MRI 為成為了臨床上篩查與判斷頭頸部惡性腫瘤的主要檢測(cè)方式之一，具有較高的特異性和敏感度，對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率高達(dá)80%～90%。被許多研究一度認(rèn)為是監(jiān)測(cè)咽癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠的方法，但尚未得到臨床上的統(tǒng)一認(rèn)可，不同的研究報(bào)道間存在微妙的差異［5］。

為此，本組研究采取CT 和MRI 對(duì)93 例下咽癌的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)：MRI在頸動(dòng)脈間隙和咽喉淋巴結(jié)的侵犯顯示率明顯高于CT，且MRI 在低于0.9 cm 的咽喉淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示率顯著高于CT。分析原因在于：CT 和MRI 是目前篩查鼻咽癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用手段，在診斷過(guò)程中，除了篩查中央壞死和環(huán)形強(qiáng)化等肯定指標(biāo)外，還需綜合判斷最大橫徑；臨床上多采用4～5 mm 作為鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷指標(biāo)。本研究也選擇其作為主要判斷依據(jù)，而本組研究顯示MRI 在咽后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為45.16%，顯著高于CT 的24.73%，說(shuō)明MRI 檢查在鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，更具敏感性和特異度［6］。考慮原因在于咽喉間隙主要分布有頸動(dòng)靜脈和脂肪組織，而MRI 具有較高的軟組織分辨率，更容易檢出腫大的淋巴結(jié)組織；而CT 圖像中的脂肪組織多為低密度暗影，與腫大咽后淋巴結(jié)相似度較高，故而難以分辨，檢出率較低［7-8］。

綜上所述，在鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理篩查中，采取MRI 檢查，比CT 更準(zhǔn)確地篩查出腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯范圍，可為臨床病理診斷和后續(xù)治療提供準(zhǔn)確的病理學(xué)數(shù)據(jù)支持。