劉超

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 燒傷整形外科，河南 洛陽(yáng) 471000）

皮瓣是由具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所組成，主要用于燒傷整形與醫(yī)療美容科進(jìn)行創(chuàng)傷修復(fù)治療［1］。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，合理使用皮瓣修復(fù)技術(shù)，可有效降低患者截肢率，保護(hù)患者傷肢功能及外形［2-3］。自體島狀皮瓣移植是治療燒傷的有效治療方案，但術(shù)后仍有部分患者存在皮瓣失活的情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)以及預(yù)后的改善。基于此，本研究分析燒傷后自體島狀皮瓣移植的存活情況及其影響因素，旨在為提升皮瓣存活率提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究均經(jīng)過(guò)鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2017 年1 月至2020 年1 月實(shí)施自體島狀皮瓣移植的156 例燒傷患者的臨床資料。其中男70 例，女86 例；年齡30～78 歲，平均（59.71±2.12）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷患者且順利實(shí)施自體島狀皮瓣移植；病例資料完整；精神及意識(shí)狀態(tài)正?？烧贤?。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肝腎等器質(zhì)性疾?。皇中g(shù)局部區(qū)域有感染病灶；合并惡性腫瘤、傳染性疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 皮瓣存活情況判定 術(shù)后均常規(guī)行改善微循環(huán)治療，術(shù)后進(jìn)行為期2 周的隨訪，期間觀察移植部位皮瓣顏色、溫度及彈性來(lái)評(píng)估皮瓣存活情況。皮瓣溫度正常，顏色為粉紅色或淡黃色，彈性適中為皮瓣存活。局部皮瓣發(fā)冷，而周?chē)卣＃ぐ昙扒芯壍钠つw呈灰白色，有紫紅色或暗黑色水皰者或全層皮瓣顏色變黑，切割時(shí)無(wú)新鮮血液流出者為皮瓣失活。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計(jì) 收集80 例實(shí)施自體島狀皮瓣移植術(shù)燒傷患者的基線資料，明確患者皮瓣來(lái)源（前臂、胸大肌、股前外側(cè)），術(shù)后使用地塞米松情況（是、否），全身營(yíng)養(yǎng)狀況（良好、不佳），術(shù)中操作是否不當(dāng)（過(guò)度牽拉、夾持皮瓣組織，壓迫島狀皮瓣血管蒂，皮瓣和植入?yún)^(qū)組織縫合過(guò)緊或過(guò)松，止血不徹底）（是、否），術(shù)后制動(dòng)情況（良好、較差），術(shù)后創(chuàng)面保暖措施實(shí)施情況（是、否），術(shù)后滲血?jiǎng)?chuàng)面敷料更換情況（及時(shí)、不及時(shí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用多因素Logistic 回歸分析燒傷后自體島狀皮瓣移植存活的影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自體島狀皮瓣移植存活情況

156 例實(shí)施自體島狀皮瓣移植的燒傷患者中皮瓣存活126 例，占比80.77%；皮瓣失活30 例，占比19.23%。

2.2 單因素分析

經(jīng)單因素分析，自體島狀皮瓣移植的燒傷患者皮瓣失活不受皮瓣來(lái)源、全身營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但可能受術(shù)后使用地塞米松情況、術(shù)中操作不當(dāng)情況、術(shù)后制動(dòng)情況、術(shù)后創(chuàng)面保暖措施實(shí)施情況、術(shù)后滲血?jiǎng)?chuàng)面敷料更換情況的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 自體島狀皮瓣移植后皮瓣失活的單因素分析 ［n(%)］

2.3 Logistic 多因素分析

以島狀皮瓣移植后存活情況為因變量，失活賦值為“1”，存活賦值為“0”，以術(shù)后地塞米松使用情況、術(shù)中操作不當(dāng)情況、術(shù)后制動(dòng)情況、術(shù)后創(chuàng)面保暖措施實(shí)施情況、術(shù)后滲血?jiǎng)?chuàng)面敷料更換情況為自變量并賦值，見(jiàn)表2。經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，術(shù)后地塞米松使用情況、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后制動(dòng)情況、術(shù)后創(chuàng)面保暖措施實(shí)施情況、術(shù)后滲血?jiǎng)?chuàng)面敷料更換情況是島狀皮瓣移植后失活的影響因素（O^R>1,P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 自體島狀皮瓣移植后皮瓣失活的Logistic 回歸分析

3 討論

因?yàn)閸u狀皮瓣移植采用的是帶有血管蒂的自體組織，且較其他皮瓣而言，島狀皮瓣組織較為豐富，有著較好的血供，皮瓣存活率更高，組織修復(fù)效果更好，故自體島狀皮瓣移植已經(jīng)成為治療燒傷患者瘢痕創(chuàng)面的主要方式［4-5］。但是因?yàn)閮?nèi)外因素的影響，仍有部分患者移植術(shù)后皮瓣會(huì)失活，導(dǎo)致皮瓣移植效果不佳。

本研究中經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，術(shù)后地塞米松使用情況、術(shù)中操作不當(dāng)情況、術(shù)后制動(dòng)情況、術(shù)后創(chuàng)面保暖措施實(shí)施情況、術(shù)后滲血?jiǎng)?chuàng)面敷料更換情況是自體島狀皮瓣移植后失活的影響因素。分析其原因?yàn)椋孩傩g(shù)后地塞米松使用情況：Th1/Th2 細(xì)胞免疫平衡在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激過(guò)程中發(fā)揮重要作用，可引起自身免疫功能的抑制或激活，參與移植物排斥反應(yīng)［6-7］。而地塞米松對(duì)Th細(xì)胞免疫具有調(diào)節(jié)作用，可為移植后的皮瓣創(chuàng)造良好的存活環(huán)境，減弱移植排斥反應(yīng)，還能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，針對(duì)該種情況，要在術(shù)后及時(shí)給予地塞米松來(lái)調(diào)節(jié)Th 細(xì)胞，繼而增強(qiáng)皮瓣存活率。②術(shù)中操作不當(dāng)：術(shù)中若壓迫島狀皮瓣血管蒂、皮瓣和植入?yún)^(qū)組織縫合過(guò)緊或過(guò)松、止血不徹底及過(guò)度牽拉、夾持皮瓣組織均會(huì)使得滲血較多，形成血腫，增加皮瓣失活的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。因此，針對(duì)該種情況要在術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)指征，制定針對(duì)性的手術(shù)方案，選取經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)操作規(guī)范實(shí)施手術(shù)。③術(shù)后制動(dòng)情況：術(shù)后制動(dòng)不良會(huì)引起皮瓣植入?yún)^(qū)域內(nèi)的血液改變，甚至產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)障礙，無(wú)法為皮瓣供應(yīng)充足的血液，從而增加皮瓣失活的風(fēng)險(xiǎn)［10-12］。針對(duì)該種情況要在術(shù)后觀察患者皮瓣血液循環(huán)情況，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，保證移植側(cè)良好的制動(dòng)。④術(shù)后未實(shí)施創(chuàng)面保暖措施：保溫措施實(shí)施不到位會(huì)引起機(jī)體凝血機(jī)制的改變，影響皮瓣存活［13］。針對(duì)該種情況要在術(shù)后保證適度病房溫度，且在進(jìn)行切口換藥及清理時(shí)，要保證紗布、清洗液、敷料在合適的溫度范圍內(nèi)，并調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫濕度，加強(qiáng)移植區(qū)域的日常保暖防護(hù)處理。⑤術(shù)后滲血?jiǎng)?chuàng)面敷料未及時(shí)更換：因?yàn)椴患皶r(shí)更換敷料會(huì)導(dǎo)致皮瓣四周形成血痂，壓迫血管或者致使創(chuàng)傷周?chē)腥荆^而增加皮瓣失活的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。因此，針對(duì)該種情況就要求醫(yī)護(hù)人員密切觀察創(chuàng)面敷料情況，及時(shí)更換。

綜上所述，術(shù)后未使用地塞米松、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后制動(dòng)不佳、術(shù)后未實(shí)施創(chuàng)面保暖措施、術(shù)后滲血?jiǎng)?chuàng)面敷料未及時(shí)更換情況是島狀皮瓣移植后失活的影響因素，故臨床要高度關(guān)注上述影響因素，并實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，以期不斷提升皮瓣存活率。