王園書，趙耀，劉思婷（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，南京 210008）

閉環(huán)管理起源于戴明環(huán)PDCA 理論，是綜合閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制和信息系統(tǒng)等形成的一種管理方法[1-3]。隨著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，患者安全意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)院信息化的發(fā)展，閉環(huán)管理已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，成為了醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)的一項(xiàng)重點(diǎn)工作內(nèi)容。本院藥品閉環(huán)流程改造，是以閉環(huán)管理為基本理念，利用信息化手段，將醫(yī)囑開具、審核、調(diào)配、運(yùn)送、使用各個(gè)環(huán)節(jié)首尾相連，實(shí)現(xiàn)全流程可追溯閉環(huán)化管理模式，其中包括藥品調(diào)劑閉環(huán)、藥品配送閉環(huán)、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑閉環(huán)以及患者用藥閉環(huán)等，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)師開具正確的藥品，在正確的時(shí)間按照正確的途徑、正確的劑量用于正確的患者的大閉環(huán)[4-6]。

醫(yī)院藥品調(diào)劑流程的固化是國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，通過引進(jìn)各種設(shè)備儀器等智能化手段，雖然可以對(duì)流程進(jìn)行一定程度的優(yōu)化修訂，但隨之而來的各種耗材、維保、預(yù)算等，嚴(yán)重制約了藥房的前進(jìn)，其中專科、社區(qū)醫(yī)院的情況尤其突出。2018年11月，本院住院藥房通過對(duì)閉環(huán)管理思路的研究，結(jié)合本院實(shí)際情況，將面臨的一系列復(fù)雜、固化的問題進(jìn)行拆解分析，根據(jù)軟硬件需求、必要程度進(jìn)行系統(tǒng)分類，在醫(yī)院信息科協(xié)助下開發(fā)出眾多功能模塊，根據(jù)調(diào)劑客觀情況進(jìn)行特色化模塊間銜接，徹底解決了流程固化的難題，模塊化流程改進(jìn)手段自此成為本院藥品閉環(huán)管理核心工具。2019年初，病區(qū)專屬化模塊流程改進(jìn)已在臨床各病區(qū)全面執(zhí)行，應(yīng)用有限的資源，實(shí)現(xiàn)了藥品管理的全程可視、可控、良性循環(huán)發(fā)展。2019年6月，本院通過了互聯(lián)互通五乙現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審；同年12月，通過了國家電子病歷五級(jí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審?，F(xiàn)就藥品模塊化流程改造在本院住院藥房的應(yīng)用與實(shí)踐做一經(jīng)驗(yàn)探討。

1 藥品調(diào)劑閉環(huán)

1.1 審方系統(tǒng)建設(shè)

本院審方系統(tǒng)是以藥品說明書為合理用藥知識(shí)庫的基礎(chǔ)，兒科藥品品規(guī)稀缺，且不同發(fā)育周期的患兒個(gè)體差異較大，需要更加嚴(yán)格的劑量把控，因此本院在對(duì)藥品說明書、相關(guān)指南文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、梳理、整合后，制訂符合兒科用藥特性的審方規(guī)則。前置審方系統(tǒng)以“事前干預(yù)，事后回顧”的方式對(duì)醫(yī)囑開具進(jìn)行干預(yù)審核。“事前干預(yù)”為醫(yī)師錄入醫(yī)囑，合理用藥系統(tǒng)根據(jù)本院建立的審方規(guī)則自動(dòng)審查判斷，通過者直接發(fā)送至護(hù)士端，由護(hù)士發(fā)送至藥房；未通過者審方藥師可通過審方系統(tǒng)直接與醫(yī)師端“一對(duì)一”交互，醫(yī)師如聽取建議則修改醫(yī)囑，不聽取建議需雙簽確認(rèn)或重新錄入醫(yī)囑，醫(yī)師不在線還設(shè)有自動(dòng)提醒和留言功能。同時(shí)前置審方系統(tǒng)支持多種移動(dòng)終端（如平板電腦、移動(dòng)治療車等），可在病區(qū)或藥房任意位置實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑審核、交互等所有功能?！笆潞蠡仡櫋睘閷彿剿帋熁乜匆褜徍酸t(yī)囑，對(duì)已審醫(yī)囑進(jìn)行回顧總結(jié)，針對(duì)部分特殊患兒（如新生兒或體重異?；純海┑某f明書用法進(jìn)行收集和討論。審方具體流程見圖1。

圖1 審方流程圖Fig 1 Process of prescription checking system

1.2 藥品調(diào)劑流程建設(shè)

1.2.1 藥品貨位條碼化改造 本院是一所大型綜合三級(jí)甲等兒童醫(yī)院。住院藥房承擔(dān)所有住院患兒的藥品調(diào)配工作，共有藥品760 余種，品種繁多且存在大量“一品多規(guī)”“看似”“聽似”的藥品。過去調(diào)劑藥品主要依靠打印傳統(tǒng)擺藥單人工取藥，難免發(fā)生錯(cuò)誤。藥品條碼化賦予每個(gè)藥品貨位專屬的二維碼，通過PDA 掃描識(shí)別可獲得包括藥品藥名、規(guī)格、劑型、批號(hào)、數(shù)量等信息，幫助藥師快速、準(zhǔn)確地找到調(diào)劑藥品，大幅提升調(diào)劑正確率；同時(shí)每一次PDA 掃描識(shí)別二維碼的記錄同時(shí)上傳至HIS 藥品閉環(huán)追溯系統(tǒng)，醫(yī)師、護(hù)士、藥師均可在追溯系統(tǒng)里直接查看，使醫(yī)、藥、護(hù)三方及時(shí)有效地掌握藥品調(diào)劑狀態(tài)與信息，有效提高整體醫(yī)療效率與溝通效率。

1.2.2 藥品調(diào)劑流程改造 住院藥房舊的藥品調(diào)劑流程為：藥師確認(rèn)醫(yī)囑→打印藥品擺藥單→藥師貨架取藥→復(fù)核→人工封條封箱→物流交接→病區(qū)護(hù)士簽收。改造后住院藥房藥品調(diào)劑流程為：藥師確認(rèn)醫(yī)囑→匯總云端擺藥單→PDA 掃碼下架藥品→打印單劑量標(biāo)簽→分裝→藥品復(fù)核裝箱→物流掃碼交接→護(hù)士掃碼簽收、核對(duì)→臨用前掃患者腕帶匹配信息→護(hù)士掃碼執(zhí)行。舊的藥品調(diào)劑流程打印擺藥單耗費(fèi)大量紙質(zhì)物資，調(diào)劑、復(fù)核、物流、簽收等環(huán)節(jié)全部為純?nèi)斯つＪ?，無法保證藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。新調(diào)劑流程省去打印擺藥單這一環(huán)節(jié)，通過匯總云端擺藥單和二維碼識(shí)別等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)從藥品下架到物流簽收、護(hù)士簽收?qǐng)?zhí)行等一系列環(huán)節(jié)的信息化管理，使藥品調(diào)劑全程清晰、透明且可多方隨時(shí)查看交互，保障臨床用藥的安全性和可追溯性。

1.2.3 藥品單劑量分裝 本院住院藥房過去的調(diào)配方式為按照匯總擺藥單批量取藥、擺藥，由于一次性擺藥量較大往往給藥師復(fù)核及護(hù)士復(fù)核、排藥帶來較大困難。新調(diào)劑流程增加了藥品單劑量分裝這一環(huán)節(jié)，對(duì)所有調(diào)劑藥品按照床號(hào)、患者、單次使用藥品進(jìn)行分裝，打印單劑量標(biāo)簽貼于分包袋上，單劑量標(biāo)簽上印有患者床號(hào)、年齡、藥品品名、規(guī)格、劑量、頻次等信息，每張單劑量標(biāo)簽有唯一二維碼，用于藥師復(fù)核、裝箱及護(hù)理簽收、執(zhí)行等多個(gè)環(huán)節(jié)?？诜t(yī)囑采用全自動(dòng)片劑分包機(jī)進(jìn)行單劑量分包，包藥袋上除印有患者及藥品信息也增加了二維碼可供掃描簽收。

1.2.4 智能藥柜的應(yīng)用 本院引入三臺(tái)大型一體化智能藥柜，投放于三個(gè)定點(diǎn)病區(qū)試用，其由藥柜、觸摸屏、針劑儲(chǔ)藥屜、攝像頭等組成，與醫(yī)院HIS 信息系統(tǒng)對(duì)接，醫(yī)囑審核通過后智能藥柜自動(dòng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行篩選、分層，對(duì)藥柜發(fā)送醫(yī)囑和指令，護(hù)士可直接操作觸摸屏選擇醫(yī)囑快速取藥。同時(shí)配有一臺(tái)全自動(dòng)毒麻藥柜投放于麻醉手術(shù)室，用于毒性、麻醉藥品的發(fā)放。麻醉醫(yī)師通過指紋認(rèn)證或用戶名登錄，輸入麻醉藥品數(shù)量自動(dòng)出藥并全程監(jiān)控記錄，麻醉醫(yī)師在HIS 手麻系統(tǒng)輸入患兒住院號(hào)記賬，HIS 系統(tǒng)截取患者和醫(yī)囑信息自動(dòng)打印電子麻醉處方，藥師核對(duì)麻醉處方和空藥瓶，錄指紋進(jìn)行補(bǔ)藥。

2 特色藥品調(diào)劑模塊組合流程

本院為大型三甲兒童醫(yī)院，擁有呼吸、血液、腫瘤、感染、新生兒等眾多特色專科，住院藥房為應(yīng)對(duì)不同?？频奶厥馑幤饭?yīng)需求，在有限的人力基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用信息化管理系統(tǒng)，將藥品調(diào)劑各環(huán)節(jié)模塊化，通過增減模塊設(shè)計(jì)出適用于不同病區(qū)的多種調(diào)劑流程方案。

2.1 基礎(chǔ)調(diào)劑流程

基礎(chǔ)流程為本院調(diào)劑主流程，即藥師確認(rèn)醫(yī)囑→匯總云端擺藥單→貨架取藥→藥品整理裝箱→藥品轉(zhuǎn)運(yùn)→病區(qū)護(hù)士掃碼簽收、核對(duì)→臨用前掃患者腕帶匹配信息→護(hù)士掃碼執(zhí)行。

2.2 進(jìn)階調(diào)劑流程

進(jìn)階流程是為適應(yīng)不同藥品供應(yīng)需求在主流程的基礎(chǔ)上通過增減模塊設(shè)計(jì)而成。模塊分為拓展和附加兩種，拓展模塊為需增加硬件設(shè)備支持的模塊類型，附加模塊為不需增加硬件可直接優(yōu)化流程的模塊類型。

拓展模塊A：PDA 掃碼下架；附加模塊B：打印單劑量標(biāo)簽、單劑量分裝。

拓展模塊C：病區(qū)智能藥柜；附加模塊D：物流掃碼交接。

2.2.1 進(jìn)階調(diào)劑流程Ⅰ 進(jìn)階調(diào)劑流程Ⅰ由主流程＋拓展模塊A ＋附加模塊D 組成，見圖2。此種調(diào)劑模塊組合在保證藥品信息閉環(huán)的基礎(chǔ)上，精簡藥師操作程序，僅為PDA 掃碼下架和藥品復(fù)核裝箱兩個(gè)步驟。

2.2.2 進(jìn)階調(diào)劑流程Ⅱ 進(jìn)階調(diào)劑流程Ⅱ由主流程＋拓展模塊A ＋附加模塊B ＋附加模塊D 組成，見圖2。進(jìn)階調(diào)劑流程Ⅱ相比進(jìn)階調(diào)劑流程Ⅰ增加了附加模塊B（打印單劑量標(biāo)簽和單劑量分裝）。單劑量標(biāo)簽清楚呈現(xiàn)患者信息與服藥信息，藥師按照單劑量標(biāo)簽信息逐床逐頓分揀包裝，護(hù)士不再分揀擺藥，直接掃患者手環(huán)匹配患者和藥品信息。

2.2.3 進(jìn)階調(diào)劑流程Ⅲ 進(jìn)階調(diào)劑流程Ⅲ由主流程＋拓展模塊C 組成，見圖2。藥師端只需確認(rèn)醫(yī)囑，護(hù)士端便可在病區(qū)智能藥柜自行取藥并執(zhí)行；少數(shù)不在智能藥柜的藥品由藥師按照主流程進(jìn)行常規(guī)發(fā)藥。

圖2 模塊化調(diào)劑流程Fig 2 Process of modularized drug distribution

2.3 進(jìn)階流程評(píng)價(jià)

2.3.1 模塊評(píng)價(jià)

① 拓展模塊A：藥品使用PDA 識(shí)別下架，優(yōu)點(diǎn)為可大幅提高藥品調(diào)劑品種準(zhǔn)確性，缺點(diǎn)為無法降低調(diào)劑數(shù)量差錯(cuò)。

② 附加模塊B：打印單劑量標(biāo)簽、單劑量分裝。優(yōu)點(diǎn)為逐床逐頓的精準(zhǔn)分裝模式可在降低調(diào)劑品種差錯(cuò)的同時(shí)降低調(diào)劑數(shù)量差錯(cuò)，彌補(bǔ)拓展模塊A 的不足。缺點(diǎn)為單劑量分裝所需人力增加，調(diào)劑耗時(shí)延長。

③ 拓展模塊C：病區(qū)智能藥柜，藥師確認(rèn)醫(yī)囑后醫(yī)囑直接傳至病區(qū)智能藥柜工作站，護(hù)士在實(shí)時(shí)監(jiān)控下登錄選取醫(yī)囑，即可按醫(yī)囑順序自動(dòng)取藥。優(yōu)點(diǎn)為步驟精簡，快速高效。缺點(diǎn)為需要藥師定期加藥和維護(hù)盤點(diǎn)，加藥和維護(hù)盤點(diǎn)耗時(shí)較長。

④ 附加模塊D：物流掃碼交接，優(yōu)點(diǎn)為物流運(yùn)輸和交接全程可追溯，缺點(diǎn)為增加掃碼步驟，延長物流環(huán)節(jié)耗時(shí)。

2.3.2 流程評(píng)價(jià) 進(jìn)階調(diào)劑流程1、進(jìn)階調(diào)劑流程2 與進(jìn)階調(diào)劑流程3 均實(shí)現(xiàn)藥品閉環(huán)。

對(duì)2019年2—6月實(shí)施進(jìn)階調(diào)劑流程1、進(jìn)階2、3 的病區(qū)進(jìn)行內(nèi)差（不出門差錯(cuò)或被病區(qū)復(fù)核發(fā)現(xiàn)錯(cuò)）率、單條醫(yī)囑均耗時(shí)（從確認(rèn)醫(yī)囑到藥品使用時(shí)間）進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析，具體見表1。

表1 進(jìn)階調(diào)劑流程調(diào)配內(nèi)差率與耗時(shí)Tab 1 Dispensing error rate and time consumption of 3 modularized drug distribution processes

數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)差率：進(jìn)階調(diào)劑流程1 ＞進(jìn)階調(diào)劑流程2 ＞進(jìn)階調(diào)劑流程3；單條醫(yī)囑均耗時(shí)：進(jìn)階調(diào)劑流程2 ＞進(jìn)階調(diào)劑流程1 ＞進(jìn)階調(diào)劑流程3。

3 結(jié)果

3.1 發(fā)藥內(nèi)差率降低

2019年2月藥品閉環(huán)流程完成改造后，住院藥房開始實(shí)施新調(diào)劑流程，“發(fā)藥品種差錯(cuò)”和“發(fā)藥數(shù)量差錯(cuò)”大幅降低。2018年2—6月住院藥房調(diào)配醫(yī)囑1 152 000 條，改造后2019年2—6月住院藥房調(diào)配醫(yī)囑1 218 560 條，處方調(diào)配內(nèi)差（不出門差錯(cuò)或被病區(qū)復(fù)核發(fā)現(xiàn)錯(cuò)）對(duì)比見圖3，結(jié)果顯示改造后內(nèi)差率由0.25%降低至0.026%。

圖3 改造前（2018年2—6月）與改造后（2019年2—6月）處方調(diào)配內(nèi)差對(duì)比Fig 3 Dispensing error rate before the transformation and after the transformation

3.2 整體調(diào)劑效率提高

2019年2月改造后實(shí)施針對(duì)不同類型病區(qū)采用不同模塊組合的調(diào)劑模式，基礎(chǔ)調(diào)劑模塊組合應(yīng)用于外科、呼吸科等病區(qū)，進(jìn)階調(diào)劑模塊組合應(yīng)用于內(nèi)科病區(qū)，特殊應(yīng)急調(diào)劑模塊組合應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)、感染科等病區(qū)。2018年2—6月與2019年2—6月住院藥房調(diào)配醫(yī)囑數(shù)據(jù)見表2。結(jié)果顯示藥品閉環(huán)流程改造后人均每日調(diào)配耗時(shí)和單條醫(yī)囑均耗時(shí)分別比2018年2—6月改造前減少9.14%和4.19%，住院藥房整體調(diào)劑效率提高。

表2 2018年2—6月與2019年2—6月調(diào)配數(shù)據(jù)對(duì)比Tab 2 Dispensing data of Feb—June 2018 and Feb—June 2019

4 討論

本院住院藥房通過信息閉環(huán)流程改造，改變了傳統(tǒng)的藥品調(diào)劑模式，實(shí)現(xiàn)藥品調(diào)劑閉環(huán)、藥品配送閉環(huán)、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑閉環(huán)以及患者用藥閉環(huán)，最終實(shí)現(xiàn)從醫(yī)囑開具到患者用藥的大閉環(huán)，從而實(shí)現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)過程可規(guī)范、質(zhì)量可保證、成效可追溯[7]。

由于兒科的特殊性，本院住院藥房以模塊化思維為主導(dǎo)，通過增減不同模塊可適應(yīng)不同病區(qū)的工作需要，實(shí)現(xiàn)藥品調(diào)劑的全流程互聯(lián)可控、可追溯。實(shí)踐證明以模塊化思維設(shè)計(jì)出的3 個(gè)進(jìn)階調(diào)劑流程均可大幅降低差錯(cuò)率，從整體上提高工作效率。其中，進(jìn)階調(diào)劑流程3 內(nèi)差數(shù)和單條醫(yī)囑均耗時(shí)均為最少，即正確率與效率均最高，為最優(yōu)流程，但其實(shí)施需要價(jià)格昂貴的硬件設(shè)備和信息系統(tǒng)的支持；進(jìn)階調(diào)劑流程2 雖內(nèi)差數(shù)少，但人力增加，單條醫(yī)囑均耗時(shí)最長，即正確率高但效率低；進(jìn)階調(diào)劑流程1 內(nèi)差數(shù)最多，單條醫(yī)囑均耗時(shí)多于進(jìn)階調(diào)劑流程3 而少于進(jìn)階調(diào)劑流程2，即正確率最低、效率中等。需要關(guān)注的是模塊的效能與人力成本成正相關(guān)，本院針對(duì)不同病區(qū)特性啟用最適宜的調(diào)劑流程，以模塊化分析創(chuàng)造優(yōu)勢(shì)，多流程并用減弱人力增加和耗時(shí)延長的弱勢(shì)。在應(yīng)用中可需根據(jù)實(shí)際情況不斷摸索、改進(jìn)，制訂出高準(zhǔn)確率、效率適中的閉環(huán)調(diào)劑流程。

隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，醫(yī)院工作量不斷增加，建立快速、安全、高效的藥品供應(yīng)保障系統(tǒng)是醫(yī)院藥品管理的共識(shí)，也是業(yè)務(wù)工作發(fā)展的迫切需求[8-11]。本院通過閉環(huán)改造和調(diào)劑流程模塊化設(shè)計(jì)已取得較好成果，充分發(fā)揮了科技優(yōu)勢(shì)，提高了工作效率和質(zhì)量，促進(jìn)了藥學(xué)服務(wù)水平的發(fā)展。但值得注意的是，現(xiàn)階段我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)藥品追溯體系暫時(shí)無法與藥品電子監(jiān)管碼實(shí)現(xiàn)對(duì)接，而藥品院內(nèi)追溯體系在保障患者用藥安全及醫(yī)院藥品高效管理方面發(fā)揮著重要作用[12]。因此，在今后的信息建設(shè)工作中將結(jié)合各部門內(nèi)部藥品供應(yīng)特色構(gòu)建自己的院內(nèi)藥品編碼體系，使藥品的源頭追溯和最小包裝精準(zhǔn)追溯得以實(shí)現(xiàn)。