沈永珍 黃曉睿 周彩燕 劉宴偉

廣東省婦幼保健院，廣州511400

據(jù)研究表明，全球每年約出生1 500多萬(wàn)早產(chǎn)兒，中國(guó)的早產(chǎn)兒出生率為10%，早產(chǎn)兒數(shù)量居世界第2［1］。當(dāng)前，早產(chǎn)兒的治療和護(hù)理等一系列問(wèn)題仍是醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)之一。近年來(lái)，隨著生活方式的改變，特別是生育觀念和行為的改變，早產(chǎn)兒的出生率呈爆炸性增長(zhǎng)，每月入院的早產(chǎn)兒比例也在增加。由于早產(chǎn)兒，特別是胎齡＜28周的極早早產(chǎn)兒，身體器官功能發(fā)育未成熟，多伴有其他疾病，需進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）進(jìn)行護(hù)理及治療。因此，出于新生兒解剖生理的特殊性（需要給予營(yíng)養(yǎng)）和治療用藥的需求，需要對(duì)新生兒進(jìn)行置管來(lái)建立起安全、穩(wěn)定的靜脈通路滿足其需求［2-3］。目前，臍靜脈置管（UVC）和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是NICU常規(guī)的2種置管方式［4-5］，現(xiàn)對(duì)廣東省婦幼保健院NICU收治的145例UVC新生兒和134例PICC新生兒，對(duì)其臨床特征和護(hù)理方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，匯報(bào)發(fā)生中心靜脈相關(guān)血流感染的案例，并討論可能影響導(dǎo)管相關(guān)感染的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣東省婦幼保健院2016年8月1日至2018年7月31日入NICU病區(qū)的新生兒279例，其中進(jìn)行UVC的145例，PICC的134例。UVC組胎齡＜37周的有125例，PICC組早產(chǎn)兒有131例，早產(chǎn)兒占全部樣本的91.76%（256/279），樣本中無(wú)過(guò)期產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒入住廣東省婦幼保健院NICU需要維持靜脈通道；（2）采用置管方式為PICC或UVC；（3）患兒為在廣東省婦幼保健院出生或出生時(shí)胎齡、體質(zhì)量、出生診斷、出生時(shí)APGAR評(píng)分及出產(chǎn)方式資料完整；（4）患兒家屬均了解病情與治療方式，并簽署UVC和PICC知情同意書(shū)；本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 操作方法

1.2.1 UVC操作方法（1）患兒取仰臥位，固定四肢后，接血氧監(jiān)測(cè)儀，會(huì)陰部貼尿袋保護(hù)無(wú)菌區(qū)。（2）護(hù)理人員進(jìn)行無(wú)菌準(zhǔn)備。（3）檢查準(zhǔn)備器具，導(dǎo)管選擇3.5 F。預(yù)期導(dǎo)管插入深度依據(jù)公式（體質(zhì)量×2+5 cm+臍帶殘端長(zhǎng)度）計(jì)算得出。（4）選擇臍靜脈，在無(wú)菌情況下進(jìn)行臍靜脈插管。（5）插入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度后回抽無(wú)異常，用預(yù)充式?jīng)_洗液沖管（上海BD公司，福徠喜，成分為無(wú)菌、無(wú)致熱源和無(wú)防腐劑的0.9%氯化鈉注射液），選用荷包縫合和橋接固定導(dǎo)管，再以預(yù)充式?jīng)_洗液封管。（6）拍攝X光片確定導(dǎo)管尖端位置。（7）輸液。定期護(hù)理靜脈通路，沖管頻次為1次/8 h。

1.2.2 PICC操作方法（1）患兒取仰臥位，固定四肢后，接血氧監(jiān)測(cè)儀，置管位置進(jìn)行消毒。（2）護(hù)理人員進(jìn)行無(wú)菌準(zhǔn)備。（3）檢查準(zhǔn)備器具，準(zhǔn)備PICC（型號(hào)1.9 F）。預(yù)期導(dǎo)管插入深度依據(jù)公式（0.59 cm+0.87×體表測(cè)量長(zhǎng)度）得出，體表測(cè)量長(zhǎng)度為穿刺側(cè)肢體與軀干成90°，測(cè)量從穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)的距離加0.5～1.0 cm。（4）首選貴要靜脈，其次正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈、頭部頭靜脈、顳淺靜脈或頸外靜脈，下肢可取大隱靜脈或腘靜脈進(jìn)行無(wú)菌插管操作。（5）插入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度后回抽無(wú)異常，用預(yù)充式?jīng)_洗液沖管，采用醫(yī)用透明膠布固定；導(dǎo)管口接無(wú)針接頭，再預(yù)充式?jīng)_洗液封管。（6）拍攝X光片確定導(dǎo)管尖端位置。（7）輸液。定期護(hù)理靜脈通路，沖管頻次為1次/8 h。

1.2.3 日常護(hù)理 穿刺后24 h更換敷料1次后如無(wú)卷邊、滲血7 d更換敷料1次，如有卷邊、滲血隨時(shí)更換，每8 h沖管1次（沖管量原則上是導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的2倍以上，封管量為導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的1.2倍）。

1.2.4 細(xì)菌培養(yǎng)UVC和PICC治療結(jié)束或者病情變化需要拔管時(shí)，常規(guī)培養(yǎng)，在無(wú)菌操作下留取導(dǎo)管末端1～2 cm，2 h內(nèi)送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)，3～5 d可出結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 26.0版軟件與GraphpadPrism 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于連續(xù)型變量，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述。Student’st-test用于變量的組間比較。不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney test）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入危重新生兒的一般特征 本研究共包含145例UVC術(shù)后新生兒和134例PICC新生兒，其中UVC組中有男88例，女57例，男女性別比為1.54∶1。PICC組中男72例，女62例，男女性別比為1.16∶1。從新生兒成熟度來(lái)看，UVC組早產(chǎn)兒比例為86.21%，其中＜28周的極早早產(chǎn)兒17例，占11.72%，胎齡（30.10±0.31）周。PICC組中，早產(chǎn)兒占97.76%，僅有3例足月兒，＜28周的早產(chǎn)兒27例，占20.15%，胎齡（30.03±0.29）周。新生兒產(chǎn)出方式上，UVC組中順產(chǎn)73例（50.34%），剖腹產(chǎn)67例（46.21%），助產(chǎn)5例（3.45%）；PICC組 順 產(chǎn)66例（49.25%），剖 腹 產(chǎn)59例（44.03%），助產(chǎn)9例（6.72%）。在對(duì)入組新生兒疾病情況分析后發(fā)現(xiàn)，UVC組診斷除早產(chǎn)兒以外合并其他疾病的有33例，其中新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）有24例。PICC組中僅有4例無(wú)合并其他疾病，有疾病的患兒中，RDS占88.46%（115/130）。見(jiàn)表1。

表1 UVC組和PICC組新生兒一般特征分析

2.2 置管操作情況（1）為保持新生兒臍帶血管狀態(tài)良好，提高操作成功率避免反復(fù)穿刺，UVC組新生兒均在出生后12 h內(nèi)完成UVC置管。PICC組新生兒置管時(shí)日齡范圍在1～94 d不等，日齡7（5，10）d。PICC組置管時(shí)日齡呈負(fù)偏態(tài)分布，其中81.34%（109/134）的PICC組新生兒置管術(shù)時(shí)日齡≤14 d。（2）對(duì)入組新生兒置管時(shí)體質(zhì)量進(jìn)行分析，UVC組最小體質(zhì)量為600 g，最大4 300 g，體質(zhì)量（1 674±748.6）g。UVC組危重新生兒主要為1 000～2 499 g區(qū)間的低體質(zhì)量?jī)?。其中，體質(zhì)量＜1 000 g的新生兒占14.48%（21/145），體質(zhì)量＜2 500 g的低體質(zhì)量?jī)赫?2.76%（124/145）。PICC組患兒體質(zhì)量范圍為750～2 980 g，體質(zhì)量（1 244±363.6）g。其中，體質(zhì)量＜1 000 g的有24.63%（33/134），僅有1例患兒體質(zhì)量達(dá)到2 500 g以上。（3）本研究分析了UVC和PICC組新生兒的置管時(shí)長(zhǎng)和深度。置管時(shí)長(zhǎng)來(lái)看，UVC組最短0 d（該患兒置管后發(fā)生移位，當(dāng)天拔出），最長(zhǎng)13 d，中位數(shù)6 d，置管時(shí)長(zhǎng)（5.38±2.46）d；PICC組最短1 d，最長(zhǎng)40 d，中位數(shù)15 d，置管時(shí)長(zhǎng)（15.66±6.59）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。置管深度上，UVC組深度為（7.82±1.86）cm，PICC組深度為（12.05±2.37）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；分析PICC選擇的靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，99例為貴要靜脈置入，16例為自正中靜脈和腋靜脈置管，17例選擇頭部頭靜脈、顳淺靜脈或頸外靜脈，2例選擇下肢大隱靜脈或脛后靜脈插管。（4）在UVC組的145例患兒中，共有8例出現(xiàn)置管后移位的情況，移位發(fā)生率為5.52%。PICC組中，僅有1例在置管5 d后出現(xiàn)移位，發(fā)生率為0.75%。

2.3 納入患者的置管相關(guān)感染情況UVC組中，共有4例出現(xiàn)中心靜脈感染，感染率為2.76%（4/145），5.17/1 000置管日；感染的病原體1例為表皮葡萄球菌，其余3例為無(wú)酵母樣真菌感染；4例新生兒的置管深度為10.0、9.5、4.5、6.5 cm，置管時(shí)長(zhǎng)為1、5、6、7 d，對(duì)比未發(fā)生中心靜脈感染的UVC組患兒置管6.00（4.00，7.00）d。為這4例患兒操作UVC的護(hù)理人員置管工作年限中位數(shù)為5年，未發(fā)生感染的UVC組這一數(shù)值為6年，二者經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。PICC組中，共報(bào)告7例置管相關(guān)感染，感染率為5.22%（7/134），3.36/1 000置管日。感染病原體為肺炎克雷伯菌2例，溶血葡萄球菌1例，凝固酶陰性葡萄球菌4例。感染組與未感染組在置管時(shí)日齡、體質(zhì)量、置管深度和操作人員工作年限上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。其中7例發(fā)生中心靜脈感染新生兒全部為自貴要靜脈穿刺置入，置入深度為（12.00±0.96）cm，未感染患兒中這一數(shù)值為（12.06±2.42）cm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。留置時(shí)間上來(lái)看，感染的PICC患兒為（20.43±4.08）d，未感染的患兒為（15.28±6.73）d，感染的PICC患兒置管時(shí)間長(zhǎng)于未感染的PICC新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。操作人員工作年限上，感染的PICC患兒操作者平均置管工作年限為13.57年，未感染組的這一數(shù)值為15.25年，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。UVC組和PICC組合并計(jì)算，則感染率為3.94%（11/279），3.85/1 000置管日。

表2 新生兒置管相關(guān)感染事件影響因素分析

3 討 論

本研究可以看出，在NICU，UVC和PICC都主要用于早產(chǎn)兒的護(hù)理和治療。相比較來(lái)看，需要進(jìn)行PICC的新生早產(chǎn)兒比例更高，并且PICC組絕大多數(shù)合并了其他疾病，而UVC組則無(wú)其他疾病的新生兒比例更高，提示UVC主要是為滿足早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求，而PICC更多用于癥狀較重的需要治療的新生兒。由于早產(chǎn)兒器官發(fā)育未成熟，特別是肺部功能發(fā)育不完善，近九成PICC早產(chǎn)兒患有肺透明膜病。

UVC組新生兒均在出生后12 h內(nèi)完成UVC置管。PICC組新生兒置管時(shí)日齡范圍則在1～94 d不等，但主要集中于前2周，后期主要是由于疾病進(jìn)展返回NICU進(jìn)行PICC術(shù)以滿足輸液治療需求。從體質(zhì)量來(lái)看，UVC組和PICC組新生兒體質(zhì)量主要為1 500 g以下，特別是PICC組幾乎全部為低體質(zhì)量?jī)?。UVC的中位留置時(shí)長(zhǎng)為6 d，平均深度約8 cm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于PICC組（中位時(shí)長(zhǎng)15 d，平均深度約12 cm），這主要由臍靜脈的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性所決定。PICC穿刺點(diǎn)主要選擇貴要靜脈，這主要是由于貴要靜脈管徑較粗，靜脈瓣較少，且位置表淺易于觀察，穿刺成功率高。在某些情況下，例如貴要靜脈不清晰或已被穿刺過(guò)等情況，我們選擇頭頸部靜脈或上肢正中靜脈甚至腋靜脈，偶見(jiàn)選擇大隱靜脈穿刺。UVC組移位率稍高，超過(guò)5%，PICC組移位率在1%以下，這可能與UVC組新生兒疾病相對(duì)較少較輕，活動(dòng)性強(qiáng)有關(guān)，并且臍靜脈位于體外，客觀上容易觸碰從而導(dǎo)致移位?？傮w來(lái)看，本院置管成功率高，且移位出現(xiàn)較少，低于徐惠等［6］、古美珊和許珍華［7］研究中的對(duì)照組10%～20%的移位率。

置管相關(guān)中心靜脈感染情況來(lái)看，本院UVC的感染率不到3%，PICC感染率略高于5%。先疆燕等［8］薈萃分析PICC相關(guān)感染時(shí)，得到總感染率為5.91%，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家數(shù)據(jù)表明NICU置管相關(guān)感染發(fā)生率為4.6/1 000置管日［9］，相比本院綜合感染率為3.85/1 000置管日，本院屬于較低水平，已和發(fā)達(dá)國(guó)家感染率接近甚至更低。UVC和PICC的感染譜不一致，UVC組主要為無(wú)酵母樣真菌和表皮葡萄球菌，PICC組主要為肺炎克雷伯菌，凝血酶陰性葡萄球菌和溶血葡萄球菌。UVC組盡管分析了置管深度、留置時(shí)長(zhǎng)和操作人員工作年限，但未發(fā)現(xiàn)與感染相關(guān)，可能由于感染患兒數(shù)量過(guò)少尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)。PICC組發(fā)現(xiàn)，留置時(shí)長(zhǎng)在感染者和未感染者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，感染組留置時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于未感染的新生兒。暫未發(fā)現(xiàn)留置深度和操作人員工作年限與感染的關(guān)聯(lián)。

UVC和PICC主要應(yīng)用于早產(chǎn)兒，其中UVC主要是對(duì)于無(wú)其他疾病的早產(chǎn)兒滿足其營(yíng)養(yǎng)需求，PICC組主要是癥狀較重的新生兒并且多伴隨治療需求。UVC組移位率為5.52%，PICC組移位率為0.75%，處于較低水平。UVC組置管相關(guān)感染發(fā)生率為2.76%，感染譜為無(wú)酵母樣真菌和表皮葡萄球菌，PICC組感染率5.22%，感染譜為肺炎克雷伯菌、凝血酶陰性葡萄球菌和溶血葡萄球菌，PICC組導(dǎo)管相關(guān)中心靜脈感染可能與留置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。