馮姝穎 解正高 楊婉笛 華欣

經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)是治療繼發(fā)于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的玻璃體積血(vitreous hemorrhage，VH)和(或)牽拉性視網(wǎng)膜脫離(tractional retinal detachment ，TRD)的標準和有效手術(shù)方式。盡管PPV治療PDR成功率很高，但手術(shù)并發(fā)癥如術(shù)后玻璃體再積血(postoperative vitreous hemorrhage，PVH)、新生血管性青光眼和TRD等，通常會導致不良的視力預后[1]。PVH是PDR術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，影響術(shù)后視力恢復，部分患者需要二次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)[2]。本研究觀察并分析PDR患眼PPV術(shù)后玻璃體再積血的臨床特征，并分析術(shù)后玻璃體再積血的全身與眼部危險因素，為減少術(shù)后PVH的發(fā)生提供思路。

資料與方法

一、對象

回顧性病例研究。2015年12月至2018年12月在蘇北人民醫(yī)院確診為PDR并行PPV治療的291例(353只眼)患者納入本研究，其中男性138例(166只眼，47.03%)，女性153例(187只眼，52.97%)，年齡21～79歲，平均(52.40±9.59)歲。納入標準：(1)符合PDR的診斷標準；(2)持續(xù)不吸收的VH超過1個月；(3)發(fā)生TRD和(或)纖維血管增生(fibrovascular proliferation，F(xiàn)VP)。除外既往曾行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)者以及合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性等其他眼底疾病者。

記錄患者術(shù)前全身及眼部情況。糖尿病(diabetes mellitus，DM)病程0.5～30年，平均(11.53±6.43)年。合并腎損傷者(80只眼，22.66%)，合并高血壓病者(168只眼，47.59%)，合并血管疾病者(204只眼，57.79%)。既往行全視網(wǎng)膜激光光凝(pan retinal photocoagulation，PRP)者(144只眼，40.79%)，玻璃體切除術(shù)前行玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物者(293只眼，83.00%)?；佳劬凶罴殉C正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相以及B型超聲檢查。根據(jù)我國1984年DR分期標準對PDR進行分期?；佳跙CVA為光感至0.5，其中光感者20只眼，手動者115只眼，指數(shù)者145只眼，0.01～0.1者43只眼，>0.1者30只眼。

二、方法

所有患者均接受標準23G PPV，手術(shù)由同一位具有豐富玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生完成，手術(shù)中徹底剝除增生膜、充分電凝止血，同時完成視網(wǎng)膜激光光凝。術(shù)中因晶狀體混濁而聯(lián)合白內(nèi)障切除術(shù)者(66只眼，18.70%)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)玻璃體腔增生膜形成而未合并視網(wǎng)膜脫離者(118只眼，33.43%)，合并視網(wǎng)膜脫離者(154只眼，43.63%)。根據(jù)術(shù)中視網(wǎng)膜脫離程度、是否合并醫(yī)源性裂孔、激光數(shù)量及全身狀況等綜合考慮選擇填充物，其中硅油填充者(195只眼，55.24%)，空氣填充者(137只眼，38.81%)，留置灌注液者(21只眼，5.95%)。硅油填充者手術(shù)后3～6個月行硅油取出手術(shù)。

PVH是指PPV術(shù)后再次積血導致視力下降、間接檢眼鏡下視網(wǎng)膜細節(jié)不能窺清，手術(shù)后第1天積血未吸收即手術(shù)后持續(xù)積血者被排除。根據(jù)是否出現(xiàn)PVH，將患者分為PVH組和無PVH 組。根據(jù)PVH出現(xiàn)的時間，將術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)的玻璃體出血納入早期PVH組，1個月后出現(xiàn)的玻璃體出血納入晚期PVH組[1]。

三、統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS23.0軟件行統(tǒng)計學分析，對年齡、糖尿病病程、手術(shù)時長采用獨立樣本t檢驗，對性別、是否合并腎損傷、是否合并高血壓、是否合并血管疾病、是否合并虹膜新生血管、術(shù)前是否行抗VEGF治療、眼內(nèi)填充物、是否聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、術(shù)中并發(fā)癥采用χ2檢驗，對術(shù)前PDR分期、術(shù)前是否行視網(wǎng)膜激光、術(shù)中視網(wǎng)膜情況采用非參數(shù)檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)，分析評估全身、眼部和手術(shù)因素對PVH的影響。根據(jù)單因素分析結(jié)果，(P<0.05)為差異有統(tǒng)計學意義；將(P<0.2)的變量納入二分類logistics回歸分析，(P<0.05)為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

353只眼中，發(fā)生PVH組有(28只眼，7.93%)，未發(fā)生PVH組有(325只眼，92.07%)，將PVH組與未發(fā)生PVH組進行單因素分析，其中性別(P=0.742),眼別(P=0.343)、年齡(P=0.355),DM病程(P=0.623),合并腎損傷(P=0.115),合并高血壓(P=0.898),合并血管疾病(P=0.261)等全身情況差異無統(tǒng)計學意義(表1)。術(shù)前PDR分期(P=0.519),術(shù)前合并NVI(P=1.000),術(shù)前進行PRP情況(P=0.094)，術(shù)前抗VEGF治療(P=0.689)等術(shù)前眼部情況差異無統(tǒng)計學意義(表2)。術(shù)中視網(wǎng)膜情況(P=0.524)、眼內(nèi)填充物(P=0.271)、聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)(P=0.259)、術(shù)中并發(fā)癥(P=1.000)等術(shù)中情況差異無統(tǒng)計學意義(表3)。將(P<0.2)的變量如術(shù)前行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(P=0.094)、合并腎損傷(P=0.115)、術(shù)中視網(wǎng)膜情況(P=0.524),眼內(nèi)填充物(P=0.271)納入二分類logistics回歸分析，術(shù)前行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(P=0.034，OR=0.267)有統(tǒng)計學意義(表4)。

表1 PVH組與無PVH組術(shù)前全身情況對比

表2 PVH組與無PVH組術(shù)前眼部情況對比

表3 PVH組與無PVH組術(shù)中情況對比

表4 PVH的logistic回歸分析

討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是工作年齡人群第一位的致盲疾病，增生期進展性DR的玻璃體手術(shù)的適應證為不吸收的玻璃體積血、增生性DR纖維增生膜、牽引性視網(wǎng)膜脫離等[3]。PVH是PDR術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴重影響術(shù)后視力恢復，甚至可能需要二次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。根據(jù)PVH的發(fā)生時間，可分為早期PVH(PPV術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生)和晚期PVH(PPV術(shù)后1個月至半年內(nèi)發(fā)生)。造成PVH的原因包括玻璃體基底部殘余血凝塊出血、殘余纖維血管組織出血和鞏膜切口處的新生血管形成，因此，玻璃體腔填充長效氣體預防出血、預防性的周邊視網(wǎng)膜冷凍特別是鞏膜切口處的冷凍、玻璃體腔注射抗VEGF藥物和(或)曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)等方法早已應用于降低PVH的發(fā)生[2]。既往研究報道，DR患者PPV術(shù)后玻璃體積血的發(fā)生率為5%～45%[4]，這與本研究中(28只眼，7.93%)相符。同時，PVH的發(fā)生也與術(shù)前全身及眼部因素、術(shù)中情況等相關(guān)。

趙通等[5]的研究顯示，年齡、高血壓病史、術(shù)前存在NVI、術(shù)前HbA1c水平高與PDR患者PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)后早期出血相關(guān)。Sato等[4]認為，晚期PVH患者的糖化血紅蛋白水平明顯高于非晚期PVH患者，因高糖化血紅蛋白水平的患者可能更易產(chǎn)生新生血管，從而導致晚期PVH。但也有研究認為，大多數(shù)全身情況并不影響PVH的發(fā)生[6，7]。本研究顯示，患者術(shù)前全身情況如性別、年齡、DM病程、是否合并腎損傷、是否合并高血壓、是否合并血管疾病與是否發(fā)生PVH的發(fā)生無明顯相關(guān)性。我們認為，這可能與本研究中PVH組樣本量較小相關(guān)，而無法提示全身因素與發(fā)生PVH的相關(guān)性。

楚艷華等[6]發(fā)現(xiàn)， PVH的發(fā)生與眼底病變嚴重程度密切相關(guān)，因為術(shù)前合并TRD、FVP以及接受抗VEGF藥物治療等因素均與PDR的活躍程度相關(guān)，而這些在手術(shù)時可能更易殘余玻璃體后皮質(zhì)及新生血管膜，從而導致PVH。他們認為，手術(shù)中應重點關(guān)注殘存或再生的纖維血管膜。高韶暉等[7]的研究顯示，術(shù)中視盤新生血管(disc neovascularization，NVD)出血是PVH發(fā)生的危險因素。Sato等[4]認為，NVD是早期PVH的預測因素，NVD術(shù)中無法有效止血可能是PVH發(fā)生的原因，同時，重度PDR患者更易發(fā)生早期PVH，他們認為，早期PVH可能與玻璃體基底部和(或)視網(wǎng)膜表面殘余血凝塊出血有關(guān)，也可能與視盤新生血管出血有關(guān)。但本研究中，術(shù)前眼部情況如術(shù)前PDR分期、術(shù)前合并NVI差異無統(tǒng)計學意義，我們認為，術(shù)中盡可能完全切除積血、徹底剝除增生膜、充分電凝止血及完成全視網(wǎng)膜激光光凝可以減小術(shù)前不同眼部情況造成PVH發(fā)生的差異。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可減少PVH的發(fā)生，這與Khuthaila等[8]的研究結(jié)果類似。他們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前未行PRP的患者，發(fā)生PVH的概率是行PRP患者的二倍，因為術(shù)前PRP可以導致新生血管的消退，從而降低術(shù)中和術(shù)后出血的風險。我們認為，術(shù)前進行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可以降低眼內(nèi)VEGF水平，減少PVH的發(fā)生。因此，盡管部分患者因術(shù)前VH而無法完成PRP，也應盡可能行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，同時在術(shù)中完善PRP。Wakabayashi等[1]的研究認為，眼內(nèi)VEGF水平增高與晚期PVH相關(guān)，術(shù)前玻璃體腔高VEGF水平會導致術(shù)后產(chǎn)生更多VEGF，從而導致更廣泛的新生血管膜形成而造成PVH。Comyn等[9]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進行玻璃體內(nèi)注射雷珠單克隆抗體可以減少PVH。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行抗VEGF治療對PVH的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義。由于本研究為回顧性研究，我們對于術(shù)前較為嚴重的PDR均行抗VEGF治療，因此術(shù)前行抗VEGF治療存在人為選擇治療方案造成的偏倚，因此術(shù)前行抗VEGF治療對PVH的發(fā)生是否有影響需要未來更合理的前瞻性研究。

Sato等[4]的研究顯示，早期PVH與術(shù)中視網(wǎng)膜裂孔相關(guān)，同時，早期PVH患者手術(shù)時間更長。他們認為，醫(yī)源性裂孔常常發(fā)生在玻璃體腔有著廣泛形成的致密纖維血管膜眼中，且與視網(wǎng)膜粘連緊密，這也說明了重度PDR患者易發(fā)生PVH。Khuthaila等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，有晶狀體眼患者更易發(fā)生PVH，這可能是由于擔心晶狀體受損而未完全切除周邊部玻璃體，導致術(shù)后玻璃體基底部殘余血凝塊出血。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中視網(wǎng)膜情況、術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥等術(shù)中情況與PVH的發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)。我們認為，由于發(fā)生PVH組樣本量過小，一些因素的相關(guān)性在本研究中不一定能完全顯現(xiàn)。Balakrishnan等[10]的認為，術(shù)中填充物的選擇與PVH的發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)。這與本研究結(jié)果相符，硅油填充可能有助于視網(wǎng)膜的解剖復位以及對VEGF形成屏障作用，但隨著PPV手術(shù)的進步，在非接觸廣角鏡的幫助及良好的鞏膜頂壓下，基底部玻璃體清除更加徹底，因而對于填充物的選擇可能比過去更加靈活。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可減少PVH的發(fā)生，因此，術(shù)前應盡可能完成PRP，同時在術(shù)中完善PRP。由于本研究為回顧性研究，存在著人為選擇治療方案如術(shù)前抗VEGF治療等對結(jié)果造成的偏倚，對PVH影響因素的分析存在一定局限性。同時，由于本研究樣本量較小，未對早期PVH與晚期PVH進行進一步的分析，有待今后更為完善的大樣本前瞻性研究。